調神益咽針刺對腦梗死后吞咽障礙患者的療效研究

雷行華，何俊，劉春艷，周小東

（1.四川省成都市第二中醫醫院 康復科，四川 成都 610500，2.成都醫學院 檢驗醫學院，四川 成都 610500）

腦梗死后常見的并發癥之一為吞咽障礙，這是由于腦梗死患者多為老年人，局灶性損害導致吞咽障礙發生率較高[1]。有研究指出，約30%～50%的腦梗死患者發生吞咽障礙，因而臨床誤吸率較高，容易導致脫水、吸入性肺炎、電解質紊亂、營養不良及心理障礙等并發癥，對患者的正常生活及生命產生嚴重威脅[2]。臨床上對腦梗死后吞咽障礙患者的治療主要為康復治療，但康復器材普遍費用昂貴，多數患者無法承擔，且部分患者需要進行胃造瘺進食和鼻胃管進食等，康復治療無法達到令人滿意的臨床療效[3]。近年來，針灸治療因較高的安全性，較佳的臨床療效而被廣泛應用于對腦梗死后吞咽障礙患者的治療中。調神益咽針刺在以往主要用于對中風的治療中，具有較好的臨床療效[4]。為了進一步提高腦梗死吞咽障礙患者的臨床療效，本研究對調神益咽針刺法與常規針刺法治療腦梗死后吞咽障礙的療效進行了對比。現分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月-2015年1月于四川省成都市第二中醫醫院收治的122例腦梗死后吞咽障礙患者。采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組61例。觀察組患者中男性46例，女性15例；年齡45～80歲，平均（65.90±11.87）歲；平均病程（38.55±9.03）d。對照組患者中男性43例，女性18例；年齡45～80歲，平均（68.26±11.66）歲；平均病程（41.65±9.16）d。納入標準：①經MRI或頭顱CT診斷為腦梗死[5]；②病程為1～3個月且首次發病；③經電視透視吞咽檢查診斷為吞咽功能障礙[5]；④年齡≥45周歲；⑤各項生命體征平穩；⑥自愿參加本項研究并已經簽署知情書。排除標準：①合并認知功能障礙；②合并惡性腫瘤；③合并嚴重的肺、心、肝及腎功能障礙；④合并嚴重的皮膚感染或肺部感染；⑤嚴重的精神疾病。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規藥物治療和康復治療①藥物治療：控制電解質紊亂、控制水紊亂、防治感染及脫水降顱內壓等；②康復訓練：電刺激、吞咽訓練、發音訓練、舌部肌肉運動訓練、頰部肌肉及口輪匝肌運動訓練、喉抬高運動、屏氣和發聲訓練及咽部冷刺激與空吞咽訓練。

1.2.2 觀察組調神益咽針刺法：①器材：華佗牌一次性無菌針灸針（蘇州醫療用品廠有限公司），針尖及針長規格：0.35×25mm、0.35×40mm、0.35×75mm。②穴位：以神庭穴、百會穴、上廉泉穴、印堂穴、天柱穴、風池穴及完骨穴為主穴，以玉液穴、金津穴、照海穴、列缺穴及咽后壁點刺為輔穴，并采用補瀉手法留針20min。同時依據患者辨證隨證加減：風痰阻絡加合谷穴、豐隆穴；氣血血瘀加血海穴、氣海穴及足三里穴；肝陽暴亢加太溪穴、太沖穴；陰虛風動加風池穴、太溪穴；痰熱腑實加內庭穴、曲池穴及豐隆穴。③治療：對皮膚進行常規消毒后進針，針刺百會穴，穴位與針尖之間保持15～30°，沿皮下平刺約1寸（1寸=3.33cm），局部有麻脹酸感，以200 r/min的速度快速捻轉針灸針，每次行針約2min，每隔10min行針1次。印堂穴直刺約0.1～0.3寸，神庭穴沿百會穴方向透刺1寸，捻轉瀉法；完骨穴、風池穴及天柱穴沿喉結方向針刺，玉液穴、金津穴、咽后壁點刺及放血；其他穴位進針后行手法得氣，每日1次留針，每次20min。

1.2.3 對照組常規針刺法：①器材：華佗牌一次性無菌針灸針（蘇州醫療用品廠有限公司），針尖及針長規格：0.35mm×25.00mm、0.35mm×40.00mm、0.35mm×75.00mm。②穴位：以風池穴、上廉泉穴、內關穴、翳風穴、通里穴及水溝穴為主穴；以玉液穴、金津穴及咽后壁點刺為輔，并采用補瀉手法留針20min。③隨證加減：風痰阻絡加合谷穴、豐隆穴；氣血血瘀加血海穴、氣海穴及足三里穴；肝陽暴亢加太溪穴、太沖穴；陰虛風動加風池穴、太溪穴；痰熱腑實加內庭穴、曲池穴及豐隆穴。④進針：對皮膚進行常規消毒后進針，完骨穴、翳風穴及風池穴沿喉結方向針刺；玉液穴、金津穴、咽后壁點刺及放血；其他穴位進針后行手法得氣，20min/次，1次/d留針。

1.3 觀察指標

對比兩組患者治療后的臨床療效，治療前后的標準吞咽功能評定量表（standardized swallowing assessment，SSA）評分、微型營養評價（mini nutritionaal assessment，MNA）評分及洼田飲水試驗結果。①臨床療效：吞咽障礙消失且洼田飲水試驗結果正常為治愈；吞咽障礙改善且洼田飲水試驗結果提高＞2級為顯效；吞咽障礙改善且洼田飲水試驗結果提高＞1級為有效；吞咽障礙改善不明顯且洼田飲水試驗結果無顯著提高為無效；②SSA評分：包括臨床檢查、60 ml水試驗及5 ml水試驗；③MNA評分：包括人體測量、飲食評估、整體評估及主觀評估；④洼田飲水試驗：患者飲下30 ml溫開水，對嗆咳和所用飲水時間進行觀察。將吞咽功能分為5級：無嗆咳且能夠在≤5 s順利飲下水為1級；有嗆咳且≤5 s能夠1次完成飲水或者無嗆咳能夠在＞5 s將水2次飲下為2級；有嗆咳且＞5 s能夠1次飲下水為3級。有嗆咳且＞5 s能夠2次將水飲下為4級。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，計數資料以率表示，比較用χ2檢驗，等級資料比較用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者治療后痊愈12例（19.67%）、顯效29例（47.54%）、有效16例（26.22%）、無效4例（6.57%），總有效率93.43%。對照組患者治療后痊愈3例（4.91%）、顯效24例（39.34%）、有效22例（36.06%）、無效12例（19.69%），總有效率80.31%，兩組患者總有效率比較，差異有統計學意義（χ2=6.925，P=0.021）。

2.2 兩組患者治療前后SSA、MNA評分比較

兩組患者治療前SSA、MNA評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者治療后SSA、MNA評分比較，差異有統計學意義（t=2.517和2.365，P=0.019和0.031）。兩組患者治療前后的SSA、MNA評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），治療后SSA、MNA評分較治療前改善，且觀察組優于對照組。見表1。

表1 兩組患者治療前后SSA、MNA評分比較 （n =61，分，±s）

表1 兩組患者治療前后SSA、MNA評分比較 （n =61，分，±s）

t值 P值治療前 治療后 治療前 治療后組別SSA評分t值 P值MNA評分觀察組 27.18±4.57 21.70±3.10 2.001 0.046 20.41±3.44 23.27±3.36 2.573 0.011對照組 27.24±3.73 23.45±3.25 2.317 0.035 18.78±3.96 21.07±3.56 2.495 0.023

2.3 兩組患者洼田飲水試驗結果比較

兩組患者治療前洼田飲水試驗結果比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者治療前后洼田飲水試驗結果比較，差異有統計學意義（P＜0.05），治療后洼田飲水試驗結果較治療前改善，且觀察組優于對照組。見表2。

表2 兩組患者洼田飲水試驗結果比較 [n =61，例（%）]

3 討論

腦卒中患者迷走神經、舌咽神經和舌下神經的核下性或核性損害造成的真性延髓麻痹，皮質腦干束損害和雙側大腦皮質腦干束損害造成的假性延髓麻痹，因而部分腦梗死患者發病后累及腦干、大腦皮質、皮質下行纖維及腦神經等與大腦皮質相關的部位，對患者的吞咽功能產生影響，因此部分腦梗死患者存在不同程度的吞咽障礙[6-7]。腦卒中吞咽障礙的主要臨床表現為進食不順利、飲水嗆咳、舌運動功能障礙、流涎、吞咽困難、嘔吐及言語不利等[8]。腦梗死在中醫上被認為是由飲食不節、勞逸失度、外邪侵襲及情志失調而導致臟腑陰陽失調、肝陽暴張、氣血上逆、風火痰瘀、肝風內動及蒙蔽神竅而引起的，因此中醫對于腦梗死吞咽障礙患者治療的主要機制在于元神失用、神不導氣、咽竅不利[9]。中醫上多給予腦梗死患者針刺治療，而傳統的針刺因對穴位的選取和手法等均有嚴格的要求而存在一定的危險性，且患者覺敏感，常常需要忍受較大的痛感[10]。為進一步提高腦梗死吞咽障礙患者的臨床療效，本研究對調神益咽針刺法與常規針刺法治療腦梗死后吞咽障礙的療效進行了對比。

有研究指出，督脈在腦卒中的治療中具有十分重要的意義，神庭穴是督脈上與足陽明經穴、足太陽穴相互交會的穴位，也是督脈天部聚集氣血的虛偽[11]；百會穴為督脈經之穴，能夠調理腦神，在各類腦髓疾病的治療中均有重要意義；督脈循行線上的印堂穴是經外奇穴；照海穴和列缺穴是主肺系、胸膈和咽后疾病的八脈交會穴；風池穴是陽維脈和足少陽膽經的交會穴，與吞咽功能具有一定的相關性，上廉泉穴的深部能夠到達舌體的根部，在舌的運動中發揮重要作用[12]。針刺療法將中醫理論作為理論指導，以針刺為治療方式來防治疾病。臨床上針刺療法具有療效顯著、安全經濟及適應癥廣泛等優點，且其依據傳統理論將針刺進體內縱橫交叉的主要經絡上的若干穴位內，能夠幫助患者保持體內陰陽兩氣的平衡狀態，從而促進氣脈通暢，促使機竅靈活，促進吞咽功能恢復。而腦梗死吞咽障礙患者多存在局部經絡瘀滯、舌體僵硬不靈、咽喉壁感覺消失或減退及舌下靜脈迂曲的現象，因而中醫上多對玉液穴、金津穴和咽喉壁點刺放血，幫助患者疏通舌咽部的氣血[13-14]。本文研究結果顯示，治療后觀察組和對照組患者的臨床總有效率分別為93.43%和80.31%，兩組患者的SSA評分、MNA評分及洼田飲水試驗結果較治療前均改善（P＜0.05），且觀察組優于對照組。相對于對照組的常規針刺法來說調神益咽針刺法能夠通過對迷走神經感覺纖維分布區和舌咽區的穴位進行針刺，將興奮通過神經元傳入大腦皮質或者延髓中，幫助調節中樞神經系統的興奮性，通過建立正常皮質下纖維投射來促進運動神經元功能的恢復，修復腦卒中患者的吞咽反射，協調其吞咽運動，進而達到通利咽竅、調神導氣的臨床效果，促進患者吞咽功能的恢復[15]。

綜上所述，給予腦梗死后吞咽障礙患者常規治療聯合調神益咽針刺法治療較常規治療聯合常規針刺治療能改善患者的吞咽功能，改善營養狀態，提高臨床療效，在臨床上值得進一步推廣和使用。

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