離體肝切除聯合自體肝移植治療肝巨大血管瘤1例

段小輝，毛先海，周力學，田秉璋，楊建輝，蔣波

（湖南省人民醫院 肝膽外科，湖南 長沙 410005）

部分巨大肝中央型腫瘤因往往累及主肝靜脈、肝后葉下腔靜脈或第一肝門，導致常規手術方法難以切除或手術風險巨大，1988年德國PICHLMAYR首先應用離體肝切除聯合字體肝移植成功切除1例胃平滑肌肉瘤肝巨大轉移灶[1]。此后全球多個中心陸續有個案報道，部分學者還對此術式進行改良，以避免腔靜脈及門靜脈體外轉流的應用。但因無肝期時間長，術后并發癥高，湖南省人民醫院在研究文獻基礎上，將該術式進行了進一步改進，采用在體保留部分完整肝葉的離體肝切除聯合自體余肝成功移植1例中央型肝巨大血管瘤，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

女性患者，50歲，右上腹脹痛1年，因B超發現肝臟巨大血管瘤入院。既往體健，無不良生活嗜好。入院查體：體重58 kg，一般情況好，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，肝右肋下3指可觸及，質中，無觸痛，脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。術前檢查：HBsAg（-），評估肝功能屬Child A級，吲哚菁綠15min滯留率為6.3%，MRI示：Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ及Ⅷ段巨大肝血管瘤，大小19cm×15cm×13cm，瘤體累及肝右靜脈并包繞肝中靜脈、門靜脈右前后支及肝右動脈前后支（見圖1、2）。正常肝體積測定：Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ段正常肝體積總和386 ml，Ⅶ段肝體積281 ml，患者體重58 kg，Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ段正常肝體積/體重為0.66%；Ⅶ段正常肝體積/體重比0.48%（見圖3、4）。

1.2 手術方法

1.2.1 在體保留Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ段的右三葉肝切除全身麻醉，采用上腹部屋頂形切口進腹，解剖第一肝門，離斷膽囊管、肝右動脈右前支、肝中動脈及門脈左內葉支，分離出右肝管、肝右動脈及門脈左右支并分別置血管牽引帶，游離出肝上及肝下下腔靜脈并留置牽引帶，備全肝血流阻斷用，分離右側肝周韌帶，游離并縫線扎離斷右側第三肝門處肝短靜脈和粗大的肝右后上下靜脈各1支。待肝后下腔靜脈右側半完全游離后將肝右靜脈留置血管牽引帶，遂安置繞肝提帶。在開放肝血流情況下，超聲外科吸引器（cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA）結合超聲刀和雙極電凝沿肝鐮狀韌帶右側1cm處離斷左葉間裂肝實質至肝后下腔靜脈平面，依次離斷右肝管、肝右動脈、門靜脈右支及肝右靜脈，將右三葉肝連同腫瘤完整移出體外，并立即經門靜脈右支、肝右動脈以0～4℃臟器保存液進行持續低溫灌注（見圖5、6）。

1.2.2 體外肝腫瘤切除及受累血管修復在體外0～4℃臟器保存液持續灌注下，以CUSA聯合雙極電凝行肝巨大腫瘤切除。解剖分離從肝右靜脈左側緣開始，緊貼血管瘤體邊緣進行分離，與瘤體相連的所有脈管支均仔細結扎或縫扎，確保擬保留Ⅶ段肝的流入流出道血管、膽管結構的完整性，將肝血管瘤完整切除后，分別通過門靜脈右支、肝右動脈及右肝管和肝右靜脈進行低溫灌注試漏，以6-0或7-0 Prolene縫線進行縫扎修補漏液處，確保殘留Ⅶ段肝斷面和流入流出的脈管無漏血、漏膽（見圖7）。

1.2.3 自體余肝原位再植以5-0 Prolene縫線連續縫合肝右靜脈，6-0 Prolene縫線連續縫合門靜脈右支，開放植入肝血流，然后以7-0 Prolene縫線多點間斷對端吻合肝右動脈。肝斷面再次止血后以6-0微橋線端端吻合右肝管，并留置8號T管1根，清理術野，放置腹腔引流管，關腹（見圖8、9）。

1.2.4 術后處理術畢即拔除氣管插管并送入重癥監護室，術后3 d持續監測生命體征和肝功能，注意觀察有無活動性出血，予以吸氧、護肝、抗炎、營養支持及對癥處理。

圖1 MRI示肝臟巨大血管瘤

圖2 MRI示血管瘤包繞肝右動脈前后支

圖3 Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ段肝體積總和386 ml

圖4 Ⅶ段肝體積281 ml

圖5 術中所見肝血管瘤及Ⅶ段正常肝臟

圖6 切除右三葉肝臟

圖7 體外肝血管瘤切除后剩余肝臟

圖8 自體余肝再移植

2 結果

患者手術順利，手術時間12 h，未進行腔靜脈及門靜脈轉流，無肝期為0min，出血量1 900 ml，自體血回輸1 000 ml，輸白蛋白30 g，術后病假證實為肝臟海綿狀血管瘤。術后谷丙轉氨酶和膽紅素均于第1天達峰值后快速下降，第3天均完全正常。術后第3天腸道功能恢復，予流質飲食。術后第7天復查CT示植入的Ⅶ段肝組織血運良好，體積增長至348 ml，在體保留的Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ段肝組織體積增長至639 ml，僅右肝斷面少量滲液，未予處理于第10天自行吸收。第11天痊愈出院。隨訪24個月，肝功能正常，CT示無新生血管瘤，生活質量高（見圖10）。

圖9 自體肝植入后肝灌注良好

圖10 術后2年CT復查

3 討論

肝切除技術的進步和肝移植技術的廣泛應用，使得大部分既往所謂困難的肝腫瘤得以順利切除。然而，仍有部分肝中央型腫瘤因其累及或侵犯主肝靜脈、肝后下靜脈或第一肝門而導致常規手術無法切除或手術風險極大，而供肝稀缺或肝移植指征不足又限制了此類患者的肝移植應用[2-3]。隨著肝移植技術的不斷進步，集肝移植、血管外科、冷灌注及冷保存等技術為一身的離體肝切自體肝移植術除逐漸被應用于肝臟外科以治療一些常規方法無法切除的肝臟占位行病變[4]。

由PICHLMAYR等[1]最初提出的離體肝切除自體肝移植術其原理是腔靜脈及門靜脈在體外轉流前提下，完整切除肝臟及肝后下腔靜脈，并予以持續低溫灌注，在體外進行肝臟腫瘤切除和需保留血管的修復重建，再將自體余肝原位植入。這一技術融合了現代肝切除技術、肝移植技術及血管外科技術于一體。體外靜脈轉流的應用克服了下腔靜脈和門靜脈長時間血流凝滯和繼發的全身血流動力學障礙[5]。而肝臟持續低溫灌注技術的應用則充分保證了離體肝臟缺血耐受的安全時限，使術者可以安全的進行較長時間離體困難肝腫瘤的切除以及精細的血管外科操作[5]。因此該手術被認為是肝臟外科技術的一次重大革新，可提高常規手術無法切除或手術風巨大的中央型肝腫瘤的手術切除率。

但此術式因常出現較嚴重的肝臟缺血再灌注損傷，術后并發癥多，死亡率高達22.5%；且要求手術醫生必須兼備良好的肝臟外科技術和肝移植經驗，因此仍屬風險大的手術[6]。國內外范圍報道較少，其適應癥更宜選擇無嚴重肝硬化和肝功能障礙，因腫瘤累及主肝靜脈或第一肝門采用常規方法難以切除或手術風險巨大的中央型肝腫瘤病例[7]。

最初由PICHLMAYR等[1]提出的離體肝切除自體肝移植術需要長時間體外靜脈轉流，而體外靜脈轉有其自身缺陷：首先是轉流耗時過多，其次轉流泵本身費用昂貴，再者術中體外轉流容易造成循環以及凝血功能的紊亂，增加麻醉及手術風險。有鑒于此，有學者對該術式進行了改良，采用人造血管暫時置換肝后段下腔靜脈，臨時再建體循環回流通路，確保循環穩定，同時利用自體門靜脈與人造血管進行暫時性門腔端側分流，避免無肝期門靜脈系統血液淤滯導致的腸道水腫，電解質及酸堿失衡，體外切除腫瘤后拆除臨時性血管搭橋，行殘肝自體移植[8]。葉啟發等[9]通過改進PICHLMAYR的術式提出了半離體自體肝移植術，首先離斷入肝血管，進行體內全肝低溫灌注，在體切除腫瘤，而后行肝門血管吻合，該術式未橫斷肝上下腔靜脈，保留三葉肝結構及肝后下腔靜脈的完整性，無需體外靜脈轉流。以上兩種手術改良均有效避免了長時間體外靜脈轉流帶來的不利因素，但未能解決術中無肝期時間長的問題。研究顯示，術中無肝期時間長短與離體肝切除自體肝移植術后患者恢復及預后相關[10]。

本例患者術前肝功能狀態良好，肝臟輪廓飽滿光整、無明確肝硬化表現。血管瘤巨大，瘤體累及肝右靜脈并包繞肝中靜脈、門靜脈右前后支及肝右動脈前后支，傳統肝切除術難以達到根治目的，是施行體外肝切除、自體肝移植的最佳適應證，本研究在文獻基礎上將該術式進行了進一步改進[1，8-9]。在確定實施離體肝切除前，筆者通過MRI血管成像充分評估病人肝臟病變及全肝血管重要解剖情況，在體保留部分完整的Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ段肝臟組織，有效避免了靜脈轉流所帶來的困難和并發癥，保留部分完整的肝臟保證患者術中沒有無肝期，提高了手術的安全性，減少了術后并發癥。本例患者術后第3天肝功能即正常，未發生無肝期所帶來的并發癥。

剩余肝臟的成功自體移植并有效發揮功能是確保手術安全性和有效性的關鍵[11]。因此，術前應對腫瘤切除后的剩余肝臟體積進行精確測算，術中應盡可能保全剩余肝臟的肝動脈、門靜脈雙重血供以及充分的肝靜脈回流，確保回植入體內的剩余肝臟發揮最大功能。另外特別注意的是肝臟再植前可通過門靜脈、肝動脈及膽管各自的主要管道進行灌注，以確認余肝斷面血管膽管已妥善結扎。部分切除的近肝大血管應得到完善的修復，以避免余肝移植后大出血或漏膽。

離體肝切除自體肝移植技術對于提高累計肝靜脈和下腔靜脈中央型肝臟腫瘤的切除率，增加肝切除手術的安全性具有重要意義[12]。該手術方式具有其獨特的優點和廣泛的實用價值，可在臨床上根據具體情況推廣實用。但該手術難度大，操作者應具備良好的肝移植知識，且有嫻熟的肝切除技術和血管外科技術方能順利完成該手術。另外離體肝切除自體肝移植技術臨床經驗的積累以及相關基礎研究的開展仍處于摸索階段，有待于進一步的探索。

參 考 文 獻：

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