臨床藥師參與1例肝膿腫繼發肝損患者的藥物治療

劉晶晶 王之穎

摘 要 目的：探討臨床藥師在肝膿腫繼發肝損患者臨床治療中的作用。方法：臨床藥師參與1例肝膿腫繼發肝損患者的藥物治療，進行藥學會診，協助抗菌藥物調整，并對患者進行不良反應監護。結果：臨床醫師采納了臨床藥師建議，優化了患者的抗感染治療方案，停用了可能導致低鉀血癥的藥物，有效提高了患者用藥的安全性及有效性。結論：臨床藥師可以發揮專業特長，積極參與臨床藥物治療，以自己的專業知識為基礎為臨床提供高質量的藥學服務。

關鍵詞 臨床藥師 肝膿腫 藥學會診 不良反應監護

中圖分類號：R969.3 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2018）05-0067-03

Clinical pharmacists participat in drug treatment of a patient with secondary liver injury due to liver abscess

LIU Jingjing*， WANG Zhiying**

（Department of Pharmacy， the Central Hospital of Putuo District， Shanghai 200062， China）

ABSTRACT Objective： To explore the role of clinical pharmacists in the clinical treatment of secondary liver injury due to liver abscess. Methods： Clinical pharmacists participated in the drug treatment of a patient with secondary liver injury due to liver abscess， carried out pharmaceutical consultation， assisted clinicians to adjust the use and dosage of antibacterial drugs， and monitored the adverse reactions of the patient. Results： Clinicians adopted clinical pharmacists suggestions including the optimization of the anti-infection treatment， the discontinuance of the drug that may cause hypokalemia， and then the efficacy and safety of patients medication were effectively improved. Conclusion： Clinical pharmacists can play their professional expertise， actively participate in clinical medicine treatment and provide high quality pharmaceutical care for the clinic based on their own professional knowledge.

KEY WORDS clinical pharmacist； liver abscess； pharmaceutical consultation； adverse reaction monitoring

1 病例資料

1.1 基本信息

患者57歲女性，因“發熱四天”入院。患者于4 d前無明顯誘因下出現寒戰、高熱，體溫最高達42 ℃，同時伴有惡心，胃納減退，食欲不振，嘔吐胃內容物的不適癥狀。遂于我院就診，查血常規：白細胞（WBC）：9.4×109/L，中性粒細胞（N）：91.3%，紅細胞：4.66×1012/L，血紅蛋白：135 g/L，血小板：124×109/L，C-反應蛋白（CRP）： 157 mg/L。D二聚體：2.71 mg/L。降鈣素原（PCT）：0.64 ng/ml。肝功能：丙氨酸氨基轉移酶：28 U/L，總膽紅素：37 mmol/L，直接膽紅素：3.25 mmol/L。血糖：12 mmol/L。血淀粉酶、腎功能、電解質、腦鈉素、心梗三項、血氣七項、凝血功能基本正常。胸部CT：兩肺紋理增多。腹部CT：肝臟右葉稍低密度影。盆腔CT、頭顱CT均正常。腹部B超：肝內混合性占位（肝膿腫可能）。肝超聲造影：肝膿腫。患者既往有高血壓、2型糖尿病病史，均未服藥控制。否認肝炎、結核等傳染病史。無食物藥物過敏史。患者入院診斷：①肝膿腫；②高血壓病；③2型糖尿病。

1.2 診療經過

患者肝膿腫診斷明確，入院時高熱伴寒戰，精神萎靡，全身乏力，考慮膿毒血癥可能，肝臟超聲造影提示：膿腔大小約50×40 mm，入院后醫師經驗性選擇亞胺培南/西司他丁鈉（泰能）1 g（亞胺培南0.5 g、西司他丁0.5 g）q8h ivgtt抗感染治療。患者入院第2天進行肝膿腫穿刺引流術。術后給予氨甲環酸、蛇毒血凝酶止血；甲硝唑氯化鈉膿腔沖洗。患者規范抗感染治療后體溫高峰逐漸下降，情況趨于穩定，但用藥第5天，患者體溫出現反跳，體溫升至38.9 ℃，腹部膽囊區壓痛明顯，腹部超聲提示：膽囊充填型結石。考慮膽囊炎可能，給予禁食處理，并請臨床藥師會診協助抗菌藥物調整。臨床藥師考慮抗感染治療效果不佳，建議給予亞胺培南/西司他丁鈉加量處理，并加用氨基糖苷類藥物聯合抗感染治療。臨床醫師采納了臨床藥師的會診意見，患者予以亞胺培南/西司他丁鈉1 g q6h ivgtt、依替米星0.2 g qd ivgtt聯合抗感染治療2 d后體溫恢復正常。患者體溫正常后復查B超并拔除引流管。患者聯合抗感染8 d后情況穩定，腹部無明顯壓痛，WBC、N、PCT均已恢復正常，CRP：13.79 mg/L，給予抗菌藥物降階梯處理，臨床藥師會診后建議給予亞胺培南/西司他丁鈉逐漸減量處理（1 g ，q6h→q8h→q12h），穩定后再換用其他抗菌藥物；硫酸依替米星的一般療程為5～10 d，考慮本例患者感染較重，建議使用10 d左右，患者情況穩定后停藥。臨床醫師予以采納。

患者入院時肝功能基本正常，入院第2天復查肝功能異常，醫師補充繼發性肝損傷診斷，并加用還原型谷胱甘肽、復方甘草酸苷改善肝功能。患者入院時血鉀正常，入院第6天復查血鉀：2.9 mmol/L，臨床醫師考慮鉀攝入減少導致低血鉀，立即給予靜脈補鉀處理（10% KCl，40 ml/d）。靜脈補鉀4 d后復查血鉀：3.3 mmol/L。臨床藥師考慮藥物所致低血鉀不能排除，復方甘草酸苷所致低血鉀可能性大，建議停用復方甘草酸苷，并予以口服補鉀治療。臨床醫師采納臨床藥師建議。3 d后血鉀恢復正常。

患者有2型糖尿病病史多年，未進行系統治療。入院后查靜脈空腹血糖10.3 mmol/L，連續兩日監測指末空腹血糖均11 mmol/L左右。根據《中國2型糖尿病防治指南（2013版）》推薦對于糖尿病合并感染的患者首選胰島素降糖治療，考慮該患者糖化血紅蛋白正常，故予以小劑量（12 U/d）預混胰島素諾和靈30R降糖治療，給藥2 d后，由于患者處于禁食狀態，為避免低血糖的發生，停用胰島素。患者恢復正常飲食后，指末血糖監測提示空腹血糖均在7 mmol/L左右，故未再予以降血糖治療。

患者出院診斷：①肝膿腫；②高血壓病；③2型糖尿病；④繼發性肝損傷。

2 分析討論

2.1 抗感染治療

2.1.1 病原菌分析

考慮患者肝膿腫合并膽囊炎可能，肝膿腫目前最常見的病原菌為肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，其中肝膿腫合并糖尿病患者最常見的病原菌為肺炎克雷伯菌[1-4]。在我國引起膽道系統感染的致病菌種，革蘭陰性菌約占2/3，前3位依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌[5]。對于初始用藥方案的選擇，臨床藥師考慮患者肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌感染可能性大，同時結合我院2016年度肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥性分析提示：對肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌耐藥率最低的前三位藥物均為：亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦。因此藥師對醫師選擇亞胺培南/西司他丁鈉作為抗感染治療藥物表示贊同。患者入院第6天肝膿腫引流液培養提示：肺炎克雷伯菌肺炎亞種感染，敏感藥物：阿米卡星、氨芐青霉素/舒巴坦、氨曲南、頭孢唑林、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢曲松、環丙沙星、厄他培南、慶大霉素、亞胺培南、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素、復方SMZ、頭孢替坦、頭孢哌酮/舒巴坦，藥敏結果與臨床用藥相符合。

2.1.2 抗菌藥物的調整

患者入院后給予亞胺培南/西司他丁鈉（泰能）抗感染治療后體溫高峰逐漸下降，表明亞胺培南/西司他丁鈉抗感染治療有效，但用藥第5天，患者體溫出現反跳，在確定患者引流暢通的情況下，臨床藥師考慮抗感染治療效果不佳的主要原因是由于亞胺培南/西司他丁鈉劑量不足導致細菌耐藥。亞胺培南/西司他丁鈉藥品說明書指出：腎功能正常的年輕人：嚴重的敏感細菌感染推薦劑量1 g q6h ivgtt，由不太敏感的病菌所引起的嚴重和/或威脅生命的感染推薦劑量2 g q6h ivgtt。桑福德抗微生物治療指南（熱病44版）中肝膿腫患者使用亞胺培南的推薦劑量為0.5 g q12h ivgtt，最大劑量4 g/d。患者擬“肝膿腫”收治入院，入院時體溫40 ℃，考慮膿毒血癥可能，予以亞胺培南/西司他丁鈉（泰能）1 g q8h ivgtt抗感染治療劑量顯然是不足的。

考慮患者為耐藥菌感染，碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細菌對多黏菌素和替加環素較為敏感，但常需與其他藥物聯合應用，常用兩藥聯合方案包括多黏菌素+碳青霉烯類、多黏菌素+替加環素、多黏菌素+磷霉素、替加環素+碳青霉烯類、替加環素+氨基糖苷類、替加環素+磷霉素、磷霉素+氨基糖苷類[6]。上述藥物中我院只有碳青霉烯類（美羅培南、亞胺培南/西司他丁鈉）和氨基糖苷類藥物（慶大霉素、依替米星）。研究表明，MIC≤8 mg/L時碳青霉烯類藥物仍可以用于碳青霉烯類耐藥的革蘭陰性菌感染，大劑量或優化給藥方式（延長靜脈滴注時間）可一定程度上提高臨床療效，且含碳青霉烯類藥物的聯合治療方案成功率更高[7-9]。黎沾良主編的《外科感染學——抗菌藥物預防和治療》和汪復、張嬰元主編的《使用抗感染治療學（第2版）》也指出b-內酰胺類抗菌藥物與氨基糖苷類藥物可聯合用于肝膿腫的治療。

考慮患者57歲女性，腎功能正常，肝功能異常，結合我院細菌耐藥率分析，臨床藥師建議予以亞胺培南/西司他丁鈉加量處理，并加用氨基糖苷類藥物聯合抗感染治療，建議給藥方案：亞胺培南/西司他丁鈉（泰能）1 g q6h ivgtt 緩慢滴注；依替米星0.2 g qd ivgtt，醫師予以采納。

2.2 保肝治療與不良反應監護

患者入院時肝功能基本正常，入院第2天復查肝功能，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）：58 U/L；門冬氨酸氨基轉移酶（AST）：61 U/L；直接膽紅素（DBIL）：7.5 mmol/L。膿毒癥肝損傷主要表現為血清堿性磷酸酶升高和高膽紅素血癥，以直接膽紅素升高為主，血清轉氨酶升高不明顯[10]。本例患者DBIL升高，ALT、AST輕度升高，入院時考慮膿毒血癥可能，醫師認為患者為感染繼發肝功能損傷，故醫師補充繼發性肝損傷診斷，并加用還原型谷胱甘肽、復方甘草酸苷改善肝功能。研究表明，甘草酸制劑聯合谷胱甘肽治療肝功能損害、肝炎療效顯著，兩者具有協同作用[11-14]。

患者入院時血鉀正常，入院第5天主訴乏力，渾身不適，入院第6天（禁食2 d）復查血鉀：2.9 mmol/L（中度低鉀血癥），綜上所述，臨床醫師考慮鉀攝入減少導致低血鉀，立即給予靜脈給藥補鉀處理（10% KCl 40 ml/d）。補鉀4 d后復查血鉀：3.3 mmol/L（輕度低鉀血癥）。臨床藥師考慮藥物所致低血鉀不能排除，經查閱相關文獻[15-16]，考慮復方甘草酸苷所致低血鉀可能性大。研究表明，218例血鉀正常的患者使用復方甘草酸苷后有59例患者發生低血鉀，占27.06%[17]。其中1例患者發生嚴重低血鉀。在使用復方甘草酸苷4～7 d發生低血鉀的患者最多，占31.87%。患者使用復方甘草酸苷第3天出現乏力，渾身不適癥狀，第4天查血鉀：2.9 mmol/L，符合上述研究。考慮到患者目前開放半流質飲食，ALT、AST已經恢復正常，臨床藥師建議停用復方甘草酸苷，并給予氯化鉀緩釋片或10% KCl口服補鉀治療。臨床醫師采納臨床藥師建議。3 d后復查血鉀：4.1 mmol/L，恢復正常。

3 小結與體會

通過參與1例肝膿腫繼發肝損患者的藥物治療，深深體會到臨床藥師參與臨床治療的重要性，只有直接面對臨床醫師、面對患者，才能發揮自己的藥學專長，為臨床用藥提供良好的建議；才能發現臨床用藥存在的問題，直接和臨床醫師進行面對面溝通交流，快速直接地解決問題。臨床藥師也需不斷學習，通過知識的累積來提高自身專業水平，這樣才能更好的服務臨床，促進臨床合理用藥。

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