窒息新生兒缺氧缺血性腦病相關因素分析

郭 果，張雪峰

HIE是指圍生期窒息缺氧導致的腦缺氧缺血性損害，其可導致中樞神經系統不可逆損傷，造成不同程度的中樞神經系統后遺癥。據WHO統計，每年有400萬新生兒死于出生窒息[1]。有研究表明，中度HIE約1/4有后遺癥，重度HIE患兒如幸存幾乎均有后遺癥[2]。中重度HIE是嚴重危害我國兒童生活質量的重要疾病之一。如何早期判斷窒息患兒可能合并中重度HIE？哪些臨床因素及實驗室結果提示窒息患兒可能合并中重度HIE？值得探討。為此，筆者對我院新生兒中心近3年來收治的80例窒息患兒進行回顧性分析，比較中重度HIE患兒及非中重度HIE患兒的相關資料，以期找出可能提示窒息患兒發生中重度HIE的相關因素。

1 對象與方法

1.1 對象 我院新生兒診療中心2013-01-01至2014-12-31共收治窒息患兒80例(8例為院內分娩，72例為院外轉入)，排除標準：(1)35周以下、體重<2500 g患兒；(2)先天性腦發育異常。共72例入組。其中23例無明確宮內窘迫病史及胎兒窘迫高危因素，49例有明確胎兒宮內窘迫史及胎兒窘迫高危因素(包括24例胎心增快或減慢持續1 min～4 h，21例羊水Ⅱ～Ⅲ度糞染，5例胎吸或產鉗助娩，6例胎盤早剝產前出血，3例重度子癇前期，1例輕度子癇前期，1例臍帶脫垂，1例產前應用地西泮止驚治療，1例無痛分娩)。診斷為中重度HIE者14例，未診斷中重度HIE者58例。HIE診斷及臨床分度標準參照《實用新生兒學》(第4版)。B組男7例，女7例，A組男37例，女21例。兩組患兒轉入日齡、母親年齡、母親妊娠期合并癥及出生胎齡、出生體重、剖宮產率、產鉗助娩率之間差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

其他合并癥如乙肝、梅毒、貧血、發熱、甲狀腺功能減低癥、多囊卵巢。

表1 窒息新生兒中重度HIE與非中重度HIE的

1.2 方法 回顧性收集72例患兒的臨床及實驗室資料。其中，動脈血氣分析均在生后1 h左右進行(患兒轉入我科后首次橈動脈或肱動脈血氣分析)，血糖測定與血氣分析同時完成。肝腎功能及心肌酶均在出生后12～24 h內進行，由我院生化室統一測定。aEEG在生后6～8 h內進行監測。頭顱超聲出生后24 h內完善，頭顱MRI于生后1周至1個月完成不等。

1.3 各器官功能異常的標準 (1)血糖異常：快速生化測血糖<2.2 mmol/L或>7 mmol/L；(2)腎功能異常：尿量<1 ml/(kg·h)持續24 h伴血尿素氮(BUN)>7.14 mmol/L，肌酐(Cr)>88.4 mmol/L；(3)胃腸損害：有消化道出血、腸梗阻、壞死性小腸結腸炎或喂養不耐受等臨床表現；(4)心肌酶異常：肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme MB, CK-MB)大于正常值的10倍以上；(5)aEEG判讀：①振幅正常，波譜帶上邊界>10 μV，下邊界>5 μV；②輕度異常，波譜帶上邊界>10 μV，下邊界≤5 μV，或振幅正常伴癲癇樣活動；③重度異常，振幅異常伴驚厥活動[3]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0 軟件進行統計分析，經正態性檢驗及方差齊性檢驗后采用獨立樣本t檢驗，兩組間率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.2 并發癥比較 中重度組患兒出生后心力衰竭24 h內血糖及腎功能異常發生率均高于非中重度組，差異有統計學意義。中重度組臨床觀察出生后心力衰竭3 d內驚厥發生率、aEEG異常率(6例aEEG異常患兒中4例為振幅輕度異常，2例為振幅重度異常)及消化道功能異常和出生后心力衰竭需機械通氣者均高于非中重度組，差異均有統計學意義(表3)。

表2 兩組窒息新生兒出生后心力衰竭Apgar評分

表3 兩組窒息新生兒各并發癥發生率比較 (%)

3 討 論

3.1 后遺癥發生率 中重度HIE患兒后遺癥發生率高，是HIE患兒中治療的重點，早期識別中重度HIE，抓住治療時間窗(6 h左右)對減輕后遺癥意義重大。但是，僅根據臨床病史及體征，要在6 h之內診斷HIE并判斷其分度有一定難度。HIE的診斷主要依據新生兒早期的神經系統癥狀和經歷嚴重窒息事件兩方面的證據，由于HIE患兒在治療時間窗內不一定出現神經系統癥狀，故窒息缺氧事件對HIE的早期診斷及分度意義重大。多年來Apgar評分對新生兒窒息診斷及分度的意義明確[4，5]，1 min Apgar評分多反應患兒出生后情況，而5 min及10 min Apgar評分多反應患兒對窒息復蘇的反應情況；另有多項研究表明5 min Apgar評分與窒息預后相關性更強，對新生兒窒息診斷的意義也更大[6]。結合本研究結果，除1 min Apgar評分與窒息后中重度HIE的發生有關外，5 min及10 min Apgar評分低也提示窒息患兒發生中重度HIE的可能。

3.2 臍動脈血血氣分析的意義 臍血血氣分析在新生兒窒息嚴重程度的評價上意義明確[7]，以臍動脈血pH<7.00為標準，窒息的發生率為3‰[8]，有研究顯示出生后心力衰竭臍動脈血氣PH<7.0，堿不足>16 mmol/L為窒息有不良預后的高危因素[9]，美國婦產科學會和兒科學會已將臍動脈血氣分析列為圍生期窒息必不可少的監測指標之一[4、10]。但由于操作的復雜性及較低的敏感性，加之部分窒息患兒需轉診等因素，致使臍血血氣分析尚未在我國所有醫療機構中全面展開。由于臍血血氣分析資料的欠缺，本研究對兩組患兒出生后心力衰竭1 h左右動脈血氣分析結果進行比較發現，中重度HIE組出生后心力衰竭1 h左右動脈血氣分析比無中重度HIE組代謝性酸中毒嚴重，如窒息患兒出生后心力衰竭1 h左右動脈血氣分析pH小于7.14，堿不足大于17.03 mmol/L，發生中重度HIE的可能性大，應注意嚴密觀察神經系統表現，抓住治療時間窗積極進行治療。結合本研究兩組間出生后心力衰竭1 h左右動脈血氣分析PO2及PCO2無差異，考慮窒息新生兒如不合并嚴重的心肺功能異常，經積極復蘇后通氣、換氣功能大多有良好保證。

3.3 窒息后多器官功能損害 已被列為判斷窒息嚴重程度的標準，窒息缺氧后機體血流重新分布，將非重要臟器(皮膚、內臟等)的血液分流至重要臟器(心、腦、腎上腺)以保證重要臟器不受損害。理論上所有窒息患兒均會有非重要臟器的損害，但事實并非如此，有統計結果表明，即便是在重度窒息的病例中，不同臟器受損的發生率70%～100%，其中心和腎臟是除大腦外最易受損的兩個臟器[11]。另外，一項多臟器功能損害與HIE預后關系的研究結果顯示，腎臟和心血管系統損害在預后良好組和預后不良組有邊緣差異，而肺和肝功能損害在兩組間無明顯差異，單一的臟器損害和多臟器損害對HIE的預后并沒有相關性[12]。根據本研究中重度HIE組腎功能、消化系統及血糖異常發生率高，CK-MB也明顯升高，與上述研究結果有差異，這可能與兩項研究之間入組標準不同及結局觀察的時間點不同有關。肝臟雖有其獨特的血液供應，但窒息缺氧時由于腸系膜血流的減少，其灌注血流也相應減少。肝功能的損害常以血清酶學水平來評價，有研究顯示圍產期窒息中轉氨酶升高很常見，24～72 h達高峰，6～12 d后急劇下降，但血清酶學的水平與HIE的嚴重程度無關[13]。本文結果顯示兩組間ALT及AST水平差異并無統計學意義，結合上述研究結果推測，肝臟轉氨酶對窒息缺氧的敏感性較高，而與窒息后是否發生HIE及HIE的程度無關。

新生兒窒息的本質是缺氧及繼發的缺血，aEEG電極置于雙側頂骨處，此處為對缺血敏感的大腦后、中動脈灌注的邊緣帶。因此，aEEG在HIE、驚厥和腦室內出血等缺氧缺血性病變的早期診斷及預后判斷方面有明顯的可靠性[14,15]。本研究也發現，中重度HIE組出生后心力衰竭6～8h aEEG異常率明顯增高。另有一項aEEG預測足月兒HIE預后的Meta分析顯示aEEG預測HIE神經發育不良的敏感性為86%，特異性為90%[16]。

綜上所述，窒息患兒Apgar評分低、出生后1 h左右動脈血氣分析提示嚴重酸中毒、合并臟器損害、aEEG異常的窒息患兒發生中重度HIE的可能性大，針對此類患兒應嚴密觀察神經系統表現，抓住治療時間窗積極治療以減少不良預后可能。肝臟酶學對窒息缺氧的敏感性較高，但對判斷窒息后是否發生HIE意義不大。

【參考文獻】

[1] Aslam H M, Saleem S, Afzal R,etal. Risk factors of birth asphyxia[J]. Italian Journal of Pediatrics, 2014, 40(94):1-9.

[2] 李揚方, 胡 玫, 潘曉潔,等. 新生兒缺氧缺血性腦病預后分析[J]. 中華圍產醫學雜志, 2000, 3(3): 166 - 168.

[3] 周叢樂, 湯澤中, 侯新琳. 新生兒神經病學[M]. 北京：人民衛生出版社，2012：255.

[4] Use and abuse of the Apgar score. Committee on Fetus and New born, American Academy of Pediatrics, and Committee on Obstetric Practice, American College of Obstetricians and Gynecologists[J]. Pediatrics, 1996, 98(1):141 - 142.

[5] 中國醫師協會新生兒專業委員會. 新生兒窒息診斷和分度標準建議[J]. 中國當代兒科雜志, 2013, 15(1): 1.

[6] 楊 潔, 朱建幸. Apgar評分對新生兒窒息診斷價值的再評價[J]. 中華圍產醫學雜志, 2014, 17(11): 721-723.

[7] 秦山紅，馬存麗，羅 佳. 臍動脈血氣對新生兒窒息及預后判斷的臨床意義[J]. 云南醫藥, 2014, 35(1): 13-16.

[8] Perlman J M.Interruption of placental blood flow during labor: potential systemic and cerebral organ consequences[J]. J Pediatr, 2011, 158: e1-4.

[9] Periman J M. Intervention strategies for neonatal hypoxic-ischemic cerebral injury[J]. Clin Ther, 2006, 28(9): 1353-1365.

[10] 戈梅勒. 新生兒學手冊( 國外醫學經典手冊系列) [M].5 版.長沙: 湖南科學技術出版社, 2006:590.

[11] Bhatti A, Kumar P. Systemic effects of perinatal asphyxia[J]. Indian J Pediatr, 2014, 81(3): 231-233.

[12] Shah P, Riphagen S, Beyene J,etal. Multiorgan dysfunction in infants with post-asphyxial hypoxic-ischaemic encephalopathy[J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2004, 89(2): F152-155.

[13] Chhavi N,Zutshi K,Singh N K.Serum liver enzyme pattern in birth asphyxia associated liver injury[J].Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr,2014,17(3):162-169.

[14] 儲 微, 溫曉紅. 振幅整合腦電圖在監測新生兒窒息中的應用[J]. 中國兒童保健雜志,2011, 19(11): 1008-1010.

[15] 程國強, 施億贅, 邵肖梅, 等. 振幅整合腦電圖評分系統評價新生兒腦發育的臨床價值[J]. 中華圍產醫學雜志, 2012, 15(4): 234-237.

[16] 程國強, 陳麗霞, 邵肖梅. 振幅整合腦電圖預測足月兒缺氧缺血性腦病預后的mate分析[J]. 中華圍產醫學雜志, 2011, 14(11): 653-659.