顱內靜脈竇血栓形成的主要特點及診治策略

王曉輝，朱浩靜，吳士文

顱內靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis, CVST)是一種少見的嚴重的神經系統疾病[1]，主要因腦靜脈、靜脈竇回流受阻所致，其發病率占腦卒中的0.5%～1.0%[2]。CVST好發于中青年人，成年患者中75%為女性，如果沒有得到及時診斷和治療會引起嚴重的并發癥甚至死亡。近20年來，由于神經影像學技術的不斷進展及治療手段的成熟，該病逐漸被大家認識，然而現有關于此病臨床特點的研究并不是很多。筆者回顧性分析2010-05至2014-04本院收治的14例CVST患者的病例資料，詳細分析了其臨床特點，以期能進一步總結其發病規律，指導臨床實踐。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2010-05至2014-05我院收治的14例CVST患者，其中男6例，女8例，男女比例為1∶1.33；發病年齡21～62歲，平均(40.43±13.83)歲。

1.2 發病形式 急性發病3例，亞急性發病8例，慢性起病3例。按罹患CVST至出現臨床癥狀的時間可分為急性(小于1周)，亞急性(1周～1個月)、慢性(大于1個月)。

1.3 病因、誘因及既往病史 14例CVST患者的發病危險因素包括：(1)感染性因素4例，其中3例上呼吸道感染，均有不同程度發熱，體溫波動在37.6～39.3 ℃，發熱持續1～6 d，化驗檢查白細胞和(或)中性粒細胞分類增高；1例病毒性腦膜炎，典型的腦膜刺激征合并腦脊液常規臨床細胞分類增高，無發熱，無白細胞及中性粒細胞增高；(2)非感染性因素8例，其中2例為惡性腫瘤，分別為肺癌和鼻咽癌，分別在診斷腫瘤18個月及24個月出現頭痛癥狀；2例出現不同程度腹瀉及多次嘔吐病史，每日失水量均>1500 ml，其中1例血鈉128 mmol/L，1例血鈉正常(有明顯的口渴、尿少等癥狀)；2例高同型半胱氨酸血癥，分別為26.7 μmmol/L和17.8 μmmol/L；2例提示可能存在血液高凝狀態，均表現為血D-2聚體增高，分別為6.5 mg/L和2.7 mg/L；(3)不明原因2例。

1.5 腦脊液檢查 14例均行腰椎穿刺檢查，其中腦脊液壓力>300 mmH2O者3例，壓力180～300 mmH2O者8例，腦脊液壓力正常者3例；腦脊液蛋白含量輕度升高者2例，正常者12例，腦脊液蛋白輕度升高者頭痛均較明顯且伴有明顯顱高壓；腦脊液白細胞數除病毒性腦膜炎患者為10×106/L外均無明顯異常，腦膜炎患者顱內壓輕度升高，經影像學檢查確診為顱內靜脈竇血栓形成。

1.6 影像學檢查 CT 作為神經系統最常用的檢查手段，在靜脈竇血栓的診斷中同樣發揮著重要作用，近年來CT在早期診斷顱內靜脈竇血栓形成的優勢越來越明顯。10例患者行頭顱CT檢查，有5例出現陽性改變。CT 平掃直接征象為位于腦表面蛛網膜下腔的條索狀或三角形密度增高影，直接征象的特異性較高， 但出現率低，本組出現率為30%。非特異性表現為彌漫的腦組織腫脹(腦回腫脹、腦溝變淺和腦室受 壓)、靜脈性梗死和特征性的腦出血(位于皮質和皮質下腦組織之間、常雙側對稱)。3例同時表現為特征性征象和非特異性征象，2例僅表現為非特異性征象，另外5例無明顯陽性表現。所有患者均行MRI+MRV檢查：累及側竇(橫竇或乙狀竇)者11例，上矢狀竇者7例，直竇者4例，下矢狀竇者2例，竇匯者2例；其中表現為多個靜脈竇受累者12例，表現為單個靜脈竇受累者僅2例(分別為橫竇和乙狀竇)；7例行DSA檢查，DSA與MRV顯示靜脈竇充盈缺損部位基本相同，然而DSA可直接顯示靜脈血栓的輪廓和部位。

2 討 論

2.1 病因及危險因素 CVST是指多種病因導致的腦靜脈系統缺血性血管病，其危險因素可分為獲得性因素，如手術、外傷、妊娠、產褥期、抗磷脂綜合征、腫瘤、外源性激素等，遺傳性因素如遺傳性易栓癥等[3]。其病因又可分為感染性和非感染性兩種，其中感染性因素包括：中樞神經系統感染，繼發于眼眶、面部、乳突、鼻竇及中耳炎等；非感染性因素包括：妊娠高血壓綜合癥，口服避孕藥，全身衰竭，脫水，血液病，高熱，心臟病，產褥期，腎病綜合癥，糖尿病高滲性昏迷，顱腦外傷及外科手術，腫瘤性病變等。本組患者非感染性因素占大多數(57.1%，8/14)，如惡性腫瘤、嚴重脫水、血液系統疾病等[4]；其中2例患者復發，化驗結果提示存在高同型半胱氨酸血癥，高同型半胱氨酸及血脂代謝異常通常被認為是腦動脈系統疾病重要的危險因素，然而在靜脈系統中并沒有引起重要的認識，值得進一步研究[5]。

2.2 臨床表現及特點 CVST的臨床表現是高變異性且非特異性的。本研究中，CVST表現為亞急性(57.1%)，也可以是急性(21.4%)或慢性(21.5%)的。頭痛是最主要的臨床表現，本組患者中有10例(71.4%)患者出現頭痛與文獻報道相符[2, 4]，頭痛可以是局灶性發作，也可為全頭痛，嚴重者可出現Valsalva動作或身體姿勢改變[6]；靜脈竇血栓既可直接引起小靜脈和毛細血管壓力增高，也可通過減少腦脊液吸收而促使顱內壓增高，最終引起腦動脈灌注減少和血腦屏障破壞，出現缺血性損害以及細胞毒性或血管源性水腫，甚至可因血管壁破裂而出現腦實質出血；25%的CVST患者可見孤立性頭痛，本組患者中孤立性頭痛3例，孤立性肢體活動障礙1例。本組研究中發現視物模糊為僅次于頭痛的臨床表現，共發生8例，考慮為顱高壓引起的視乳頭水腫所致，同時可伴或不伴復視[7]，嚴重的視乳頭水腫會引起視力模糊、視力下降如治療不及時易導致永久性失明[8]。其他相關的臨床表現包括癲癇發作、顱神經麻痹、病灶神經功能缺損以及意識狀態的改變。本組病例中均有所體現。 臨床癥狀與靜脈竇血栓形成的部位緊密相關，在下述影像學檢查中有詳細闡述。

2.3 影像學檢查 隨著醫學影像技術的改進，影像學檢查逐漸成為CVST診斷的主要手段。頭顱CT平掃是CVST最常用的，可超早期進行的影像學檢查。

2.3.1 直接影像特點 直接征象為病變靜脈竇內條索狀或三角形密度增高影。CT增強掃描可呈現典型的δ征(中間低密度，周邊高密度)，間接征象表現為腦實質內局部或多發出血、腦水腫、蛛網膜下腔出血、腦室變小等，但陽性檢出率低[9]，本研究中僅有5例CT有陽性改變。CTV 具有良好的空間分辨力，且無血流相關偽影，具有較高的敏感度和特異度，可同時顯示靜脈竇閉塞和竇內血栓。CT結合CTV 對靜脈竇血栓做出確定診斷，可作為 CVST 疑似患者的首選影像學方法，其敏感度可達 75%～100%，特異度可達 81%～100%。靜脈血栓的磁共振信號強度隨血栓形成的時間而變化。急性期(發病1周內)，由于去氧血紅蛋白的增加，T1像呈等信號，T2像呈低信號，急性期CVST的信號強度偶爾與正常血液流空狀態相似，因此T2像低信號易被誤診為正常的流空。亞急性期(發病第1周～第2周)，由于血栓中的高鐵血紅蛋白形成，T1和T2像均呈高信號。慢性期(發病超過2周)，由于血管再通，流空信號再次出現，典型表現為T1像出現不一致的等信號，T2像高信號或等信號[3]。MRV能清晰顯示受累靜脈竇，表現為受累靜脈竇閉塞、不規則的狹窄以及充盈缺損。本研究中78.6%(11/14)患者MR可見腦實質病灶。

2.3.2 根據靜脈竇血栓的部位 常常將CT 與 CTV 的聯合應用，除腦組織結構改變外，還可以觀察腦動、靜脈病變。MRI聯合MRV檢查能顯著提高CVST的確診率。MRV能清晰顯示受累靜脈竇，表現為受累靜脈竇閉塞、不規則的狹窄以及充盈缺損。DSA 是診斷 CVST 的金標準，診斷率可高達75%～100%，本研究中7例行DSA檢查均有陽性改變，主要表現為病灶腦靜脈竇不顯影或狹窄，靜脈擴張、增粗，顯影時間延長。以上檢查均可明確靜脈竇血栓產生的部位，是單竇受累還是多竇病變合并出現，本研究組提示多個靜脈竇同時受累較常見，部位以側竇即橫竇乙狀竇最為常見，其次為上失狀竇，較少見的是竇匯。不同部位的靜脈竇受累會引起不一樣的表現，橫竇及乙狀竇形成的患者通常表現為耳后疼痛、乳突紅腫伴疼痛、靜脈怒張等癥狀[7]。上矢狀竇血栓形成的患者通常以全身衰弱及顱高壓為首發癥狀，老年患者可僅有頭暈頭痛；部分患者可能會出現癲癇、偏癱、四肢癱等癥狀。海綿竇血栓形成的患者可出現眼眶痛、球結膜水腫、眼球突出及顱神經麻痹(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ)。當顱內深靜脈血栓形成時(直竇及其分支結構)，病情進展迅速并且更加嚴重，會出現昏迷、譫妄、緘默、構音障礙及運動障礙。臨床工作中如果患者僅有頭痛主訴或視物模糊等其他顱內壓增高癥狀易被延遲診斷，因此，在臨床中，如果出現不能解釋的顱壓高，有或無神經功能缺損的急性腦病患者，我們要警惕CVST的可能，需進一步行腰椎穿刺術及行頭顱MRI+MRV檢查明確診斷。本組14例中1例死亡，考慮其顱內靜脈竇血栓形成部位在直竇。直竇的血栓形成是臨床中常見的最快的可以導致呼吸、心跳驟停的疾病之一，可以在幾分鐘之內發生心跳和呼吸的停止。

2.4 診斷及治療 CVST的診斷不能僅僅依靠臨床表現，需要結合腰穿及影像學的表現綜合診斷，今年來隨著影像技術的不斷提高，影像學診斷在此病的診斷中起著至關重要的因素。近年來關于CVST治療的研究越來越多，包括抗凝及溶栓治療[10]，其中使用抗凝治療是CVST最重要的治療方法。美國及中國顱內靜脈系統血栓形成診斷和治療指南中指出：一旦確診為CVST，應立即使用低分子肝素或肝素充分抗凝治療，可預防血栓的發生，防止血栓發展延續，促進側支循環的開放，預防深靜脈血栓以及肺栓塞，但是不能溶解已形成血栓；而對于有腦出血的患者，也仍然推薦使用。本組所有患者在積極使用抗凝治療后，臨床癥狀大部分緩解，僅有1例死亡，考慮其顱內靜脈竇血栓形成部位在直竇。經足量的抗凝治療無效同時無顱內出血的重癥患者，可慎重實施局部溶栓治療，然而全身靜脈溶栓治療暫無支持證據；有病例報告和小規模病例系列研究支持機械碎栓技術和支架成形術[9]。

總之，CVST患者缺乏特異性的臨床表現，容易出現誤診、漏診，需要引起臨床醫師的重視。對于不明原因的顱高壓或頭痛患者應想到該病的可能，并應及時行頭顱MR+MRV檢查，必要時需進一步行DSA檢查。做到早期診斷、規范有效治療，減少并發癥，改善預后，提高生存率及生存質量。

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