老年高血壓患者發(fā)生射血分?jǐn)?shù)保留心衰的危險因素分析

宋婷婷，賈紅丹，國強(qiáng)華，崔蕊，劉麗

(秦皇島市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北 秦皇島 066000)

心力衰竭是由于心臟舒縮功能發(fā)生障礙引起的靜脈回心血量不能有效的排出心臟，常導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺淤血或腔靜脈淤血。舒張性心力衰竭臨床上也稱為射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(ejection fraction preserve heart failure，EFpHF)，隨著對這種心力衰竭病例研究的深入，發(fā)現(xiàn)EFpHF患者射血分?jǐn)?shù)常處于正常范圍或輕微下降[1]，一般在40%以上。有研究發(fā)現(xiàn)，EFpHF患者常伴有左心室肥厚、左心房容積增加，臨床上可表現(xiàn)出咳嗽、氣喘、體力、耐力下降，一般在女性中高發(fā)[2]。在病因?qū)W研究上，有學(xué)者指出，EFpHF患者發(fā)病與高血壓、冠狀動脈疾病、心肌功能重構(gòu)、心房順應(yīng)性降低等有關(guān)[3]。EFpHF發(fā)病原因較多，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，采用心力衰竭的常規(guī)治療方法難以收到良好的治療效果。如能早期發(fā)現(xiàn)EFpHF合并高血壓患者發(fā)生、發(fā)展機(jī)制及相關(guān)危險因素，對提高患者治療效果及改善患者的預(yù)后具有重要的臨床意義。本文主要通過分析伴隨左房增大的EFpHF的老年高血壓患者危險因素，為該疾病患者預(yù)防及治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

分析2015年1月至2017年1月96例在秦皇島市第一醫(yī)院接受治療的HFpEF合并高血壓患者的臨床資料，并列為觀察組，其中男性患者38例，女性患者58例，平均年齡(67.3±5.1)歲，心功能分級：NYHA II級21例，NYHA III級 58例，NYHA IV級 17例。對照組為101例高血壓合并射血分?jǐn)?shù)正常非心衰患者，其中男性患者62例，女性患者39例，平均年齡(62.9±4.4)歲。兩組研究對象在一般臨床資料比較上，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：觀察組病例診斷符合2007年歐洲心臟協(xié)會制定的HFpEF診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且觀察組患者超聲檢測左心房增大。兩組患者均為原發(fā)性高血壓患者，病程均在5年以上，均接受利尿劑、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑等藥物治療，超聲測量患者左室射血分?jǐn)?shù)(LEVF%)均在50%以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除患有高血壓合并收縮性心功能不全、各種繼發(fā)性高血壓及嚴(yán)重感染性疾病、冠狀動脈狹窄超過50%、近3個月患有心肌梗死、高血壓合并心瓣膜疾病、慢性腎功能不全急擴(kuò)張型心肌病、肥厚性心肌病、風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病及先天性瓣膜畸形的患者。

1.2 檢測方法

詳細(xì)調(diào)查入選患者一般臨床資料(性別、年齡、身高、體重、吸煙史、文化程度)及房顫、糖尿病、冠心病、腎功能不全、腦卒中、血脂異常、甲狀腺疾病、貧血、呼吸睡眠暫停病史的發(fā)生情況。了解觀察組患者入院時超聲心動檢查結(jié)果，根據(jù)超聲心動圖得出左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左室舒張期室間隔厚度(LVST)、LEVF、二尖瓣舒張早期血流頻譜E峰值與舒張晚期血流頻譜A峰峰值的比值、左房容積(LAV)。兩組觀察組患者入院后清晨靜脈血5 mL，離心后去上層清液置于-20 ℃環(huán)境下保存，采用電化學(xué)法測量NT-proBNP的含量[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

HFpEP合并高血壓患者相關(guān)單因素(房顫、糖尿病、冠心病、腎功能不全、腦卒中、血脂異常、甲狀腺疾病、貧血、呼吸睡眠暫停病史)分析；HFpEF合并高血壓患者不同心功能分級心臟超聲指標(biāo)(LEVF、LVDd、LVST、E/A、LAV)及血清NT-proBNP水平比較；HFpEF合并高血壓患者多因素Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

本研究共納入受試者197例，其中觀察組96例，對照組101例。兩組患者在性別比例、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙比較上，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者在文化程度水平比較上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 HFpEF合并高血壓患者的單因素分析

兩組患者在房顫、糖尿病、冠心病、腎功能不全、貧血、呼吸睡眠暫停病史水平發(fā)生率上比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者在腦卒中、血脂異常、甲狀腺疾病發(fā)生率上比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 HFpEF合并高血壓患者不同心功能分級心臟超聲指標(biāo)及血清NT-proBNP水平比較

HFpEF合并高血壓患者不同心功能分級LEVF、LVDd、LVST、E/A、LAV及血清NT-proBNP水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。HFpEF患者隨著心功能升高LVDd、LVST、LAV及血清NT-proBNP水平升高，LEVF、E/A水平呈下降趨勢。見表3。

2.4 HFpEF合并高血壓患者危險因素分析

對與HFpEF合并高血壓患者相關(guān)因素納入Logistic回歸方程分析發(fā)現(xiàn)，高齡、超重、吸煙、糖尿病、冠心病是HFpEF合并高血壓患者發(fā)病的危險因素。見表4。

表2 HFpEF合并高血壓患者的單因素分析

表3 HFpEF合并高血壓患者在不同心功能分級心臟超聲和血清NT-proBNP水平比較

表4 HFpEF合并高血壓患者多因素Logistic回歸分析

3 討論

近年來對于HFpEF研究已經(jīng)成為臨床醫(yī)學(xué)界的熱點，有研究發(fā)現(xiàn)，HFpEF發(fā)生率占心力衰竭患者的50%以上，且呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[6]，嚴(yán)重威脅患者的生命健康和預(yù)后生活質(zhì)量。隨著我國老齡化進(jìn)程加快，老年人群中高血壓疾病的發(fā)生率也呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢，血壓升高對老年患者心臟負(fù)荷帶來了較大的壓力，血流動力學(xué)負(fù)荷逐漸增大可導(dǎo)致患者心肌結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生明顯的改變，誘發(fā)患者出現(xiàn)心衰的臨床癥狀，HFpEF合并高血壓患者預(yù)后多不佳，患者誘發(fā)猝死風(fēng)險較高，現(xiàn)已成為較為嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題。對于高血壓患者血壓升高可導(dǎo)致患者心肌發(fā)生代償性重構(gòu)，舒張功能減弱，高血壓也是HFpEF誘因之一，HFpEF合并高血壓患者常發(fā)生左心房發(fā)生肥大[3]，加重患者的臨床癥狀。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在性別比例、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙比較上，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明HFpEF合并高血壓患者在高年齡的老年女性患者中高發(fā)，體重超重與長期吸煙都是HFpEF合并高血壓發(fā)病的相關(guān)因素。有研究指出，HFpEF合并高血壓患者在性別比例的差異較大，認(rèn)為女性患者心臟收縮功能隨時間下降更快[7]，原因可能如下：(1)絕經(jīng)后缺乏雌激素的保護(hù)，當(dāng)心臟壓力負(fù)荷增大，女性患者心臟功能容易發(fā)生心肌重構(gòu)[8]。(2)隨著患者年齡進(jìn)一步增大，患者心臟回心血量降低，心臟充盈程度不全，更容易發(fā)生失代償狀態(tài)，心臟舒縮功能進(jìn)一步下降，患者心房負(fù)荷增加，影響心臟舒張功能[9]；(3)本文中指出患者體重超重可能與HFpEF合并高血壓發(fā)病相關(guān)，可能與超重是高血壓患者發(fā)病的危險因素有關(guān)[10]，超重會導(dǎo)致患者左室舒張功能不全，增加HFpEF合并高血壓發(fā)病風(fēng)險[3]；(4)長期吸煙也能導(dǎo)致患者誘發(fā)心腦血管疾病，其發(fā)病機(jī)制尚未研究清楚。

研究還發(fā)現(xiàn)兩組患者在房顫、糖尿病、冠心病、腎功能不全、貧血、呼吸睡眠暫停病史發(fā)生率比較上，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明房顫、糖尿病、冠心病、腎功能不全、貧血、呼吸睡眠暫停病的發(fā)生與HFpEF合并高血壓發(fā)生密切相關(guān)。其中房顫是一種常見的心率失常，與患者年齡增大密切相關(guān)，房顫時患者心房收縮功能降低，心房內(nèi)的血液瘀滯可誘發(fā)形成血栓，現(xiàn)已證實房顫是HFpEF發(fā)生的風(fēng)險因素。糖尿病的發(fā)生也會影響患者心室舒張功能，隨著患者糖尿病病情進(jìn)展，晚期糖基化終末產(chǎn)物進(jìn)一步積聚，患者心肌纖維和心室壁會進(jìn)一步僵硬，繼而可能會導(dǎo)致HFpEF的發(fā)生。冠心病可導(dǎo)致心肌血流灌注降低，是收縮性心力衰竭的病因之一，冠心病的發(fā)生可引起患者心肌舒縮功能降低，也是HFpEF合并高血壓發(fā)生的一個重要原因[11]。腎功能不全由于存在腎小球功能受損，也是全身性血液循環(huán)障礙的發(fā)病因素，甚至導(dǎo)致患者出現(xiàn)休克、心力衰竭及高血壓。有研究發(fā)現(xiàn)，貧血是心衰患者常見的并發(fā)癥，也是HFpEF的常見合并癥[12-14]。呼吸睡眠暫停病是老年性變化的臨床表現(xiàn)，其中該病的發(fā)生與性別、年齡、肥胖等因素有關(guān)，其可能參與HFpEF合并高血壓早期的發(fā)生、發(fā)展。

有研究指出，二尖瓣血流多普勒E峰流速和A峰流速的比值，對左室充盈壓力升高具有較高的特異性，對HFPEF診斷也具有重要的參考價值。LVST、LVDd是反映高血壓心臟病心肌肥厚程度及心臟擴(kuò)大的參考指標(biāo)[15]。LAV增大與左室舒張末期充盈壓升高有關(guān)，可導(dǎo)致左房主動射血前、后負(fù)荷增大，左房內(nèi)殘余血量增多，從而導(dǎo)致左房容積發(fā)生增大[16]。NT-proBNP是腦鈉肽的前體物質(zhì)，其主要由心室肌細(xì)胞合成與分泌，可以反映左室舒縮及重塑等功能，對心衰的早期診斷具有一定診斷價值[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)，HFpEF合并高血壓患者不同心功能分級LEVF、LVDd、LVST、E/A、LAV及血清NT-proBNP水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明HFpEF合并高血壓的發(fā)生與心臟的舒縮功能降低有關(guān)，采用超聲心動圖指標(biāo)和相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)共同檢測可為HFpEF合并高血壓患者的診斷提供參考。此外，HFpEF患者隨著心功能升高LVDd、LVST、LAV及血清NT-proBNP水平升高，LEVF、E/A水平呈下降趨勢，說明隨著心功能分級的升高，患者心臟舒縮功能減弱，左心房容積增大，心室壁進(jìn)一步增厚有關(guān)。心肌重構(gòu)是HFpEF發(fā)生的重要發(fā)病因素。對與HFpEF合并高血壓患者相關(guān)因素納入Logistic回歸方程分析發(fā)現(xiàn)，高齡、超重、吸煙、糖尿病、冠心病是HFpEF合并高血壓患者發(fā)病的危險因素。

綜上所述，高齡、超重、吸煙、糖尿病、冠心病是HFpEF合并高血壓患者發(fā)病的危險因素，心功能分級越嚴(yán)重，心肌重構(gòu)、心房功能改變就越明顯。

參考文獻(xiàn)

[1] 宋婷婷,崔蕊,國強(qiáng)華,等.老年高血壓合并射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者血漿BNP、同型半胱氨酸、C反應(yīng)蛋白水平變化的關(guān)系及意義[J].標(biāo)記免疫分析與臨床,2017,24(2):200-203.

[2] Abdulrahim AH,Perez AC,Macisaac RL,etal.Risk of stroke in chronic heart failure patients with preserved ejection fraction,but without atrial fibrillation:analysis of the CHARM-Preserved and I-Preserve trials:[J].European Heart Journal,2017,38(10):742-750.

[3] Kristensen SL,Mogensen UM,Jhund PS,etal.Clinical and Echocardiographic Characteristics and Cardiovascular Outcomes According to Diabetes Status in Patients With Heart Failure and Preserved Ejection Fraction:A Report From the I-Preserve Trial (Irbesartan in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction)[J].Circulation,2017，135(8):724-735.

[4] 李曉渝,儲岳峰,胡文杰.影響射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭患者的相關(guān)因素分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(20):2852-2854.

[5] 陳國英,傅文中,蔡燕軍,等.不同診斷方法對射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭患者的診斷價值分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2015,18 (14):1708-1710.

[6] 田桂芳,楊秀玲,戴妍妍,等.射血分?jǐn)?shù)保留的老年慢性心力衰竭患者的N末端腦鈉肽前體水平及超聲特點[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2017,9(3):345-347.

[7] 左易霞,范晉奇,殷躍輝.射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭新進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2017,38(1):21-24.

[8] 李希大,黎勵文,周穎玲.射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭研究進(jìn)展[J].嶺南心血管病雜志,2014,20(2):250-253.

[9] 王淼,張強(qiáng),王義圍,等.老年患者射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭與N端腦鈉肽前體、超敏C反應(yīng)蛋白、血尿酸及同型半胱氨酸的相關(guān)性[J].中國老年學(xué),2017,37(2):366-368.

[10] 王潔妤,華琦.左心室射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭研究進(jìn)展[J].中華老年心腦血管病雜志,2016,18(7):766-769.

[11] 范順娟.射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭臨床研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代診斷與治療,2015,26(6):1252-1253.

[12] 鄒仁通,李健,安毅.射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭新型藥物研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2016,22(7):1309-1312.

[13] 劉會霞.探討貧血對射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭患者預(yù)后的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐,2016,1(15):57.

[14] 趙志坤,曲峰,郭旗,等.貧血對左心室射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭患者生存狀況的影響[J].中華老年心腦血管病雜志,2015,17(9):942-944.

[15] 張敬云,楊俊華,孫林敏,等.老年射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者超聲心動圖特征分析[J].中華實用診斷與治療雜志,2016,30(7):704-706.

[16] 楊醒,魏學(xué)標(biāo),林耀望,等.左房容積指數(shù)對射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭的診斷價值分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(7):1087-1090.

[17] 郭瑞雪,常靜.超聲心動圖及nt-probnp在射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者中診斷價值探討[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2015,12(10):1459-1461.

[18] 郭建峰,朱嬋虹,鄭錦利,等.射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者血清MMP2，nt-probnp與hcy的表達(dá)變化[J].中國實驗診斷學(xué),2016,20(12):2052-2054.