老年患者腰椎椎間融合術圍手術期應用不同自體血回輸方式的有效性研究

沈華偉，張平，鐘志宏，周葳

(廣州醫科大學附屬第三醫院脊柱外科，廣東 廣州 510150)

退變性腰椎疾病與髖關節骨折、膝關節骨性關節炎一起構成了嚴重影響老年患者生活質量的三大骨科疾患[1]。其中，椎管狹窄癥、退行性脊柱側彎、嚴重的胸腰椎壓縮性骨折等老年退行性疾病往往需要行相關病變節段椎間融合術治療，這類手術可對軟組織及椎間靜脈叢造成較嚴重損傷，術中出血多。因此，輸血方式的選用對手術的順利開展至關重要[2-3]。研究發現，可在這類擇期手術中積極開展自體血回輸，減少異體血的使用，緩解臨床用血緊張，提高輸血安全性及患者術后恢復能力。然而，目前對于老年患者脊柱手術的自體血使用的指征，尤其是術后引流血使用的臨床效果、使用安全性等尚未見系統報道。本研究以本院近6年來行椎間融合術的老年患者為研究對象，探究圍手術期應用不同自體血回輸方式的有效性，避免臨床實踐中可能存在的浪費，糾正治療誤區，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2008年1月至2016年12月在本院行椎間融合術的老年患者臨床資料。納入標準如下：(1)年齡>60歲，男女不限。(2)行1～2個節段椎間融合術(均為椎間盤切除+cage植骨融合或自體骨骨塊融合術)。(3)經醫院倫理委員會批準，患者家屬知情，并簽署同意書。排除標準如下：(1)脊柱轉移及脊柱結核、脊柱感染；(2)原發腫瘤及血液系統疾病；(3)身體狀況良好，術前1周采集自體血。根據圍手術期輸血方式不同(術后貧血，符合外科輸血指征者輸異體血)將患者分為4組：單純自體血回輸組(n=48)、自體血+術中回輸組(n=26)、自體血+術后回輸組(n=64)、自體血+術中回輸+術后回輸組(n=29)。

1.2 術前自體血裝置及存儲方法

術前1周采集患者血液，使用一次性輸血袋(北京博德桑特輸采血器材公司)存儲于醫院血庫。

1.3 術中血液回收方法

術中通過負壓吸引管將術野出血收集到密閉儲存器中，回收血經過濾后，加生理鹽水離心洗滌，將洗滌后的紅細胞懸浮液回輸患者。一般情況下當術前評估患者符合以下任一指標即可采用術中自體血回輸：(1)術前美國麻醉師協會(ASA)評分≥2分；(2)術前血紅蛋白(HGB)<100 g/L；(3)行雙節段融合，估測手術時間>2 h。

1.4 術后引流血回收方法

手術結束前，放置一根配套引流管，引流管連接自體血回輸器，引流出的血液流入儲存器，術后6 h內將儲存器內血液經過濾網過濾后引入血袋回輸。術后自體血回輸使用標準：(1)術中出血>600 mL；(2)雙節段融合，組織分離較大，術畢傷口出血明顯；(3)術前HGB<100 g/L。

1.5 統計指標

記錄各組異體血使用率，并統計各組術前及術后1周抽血檢查情況[包括HGB、紅細胞壓積(HCT)、白細胞計數(WBC)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)等指標]、術前及術后體溫及其他相關輸血反應(輸血后2 h內發生)。

1.6 統計學分析

2 結果

2.1 患者資料收集情況及各組異體血使用率比較

本研究共收集167例在我科行椎間融合術的老年患者，其中男性74例，女性93例，總體患者術中出血量為(946.5±146.1)mL，術后出血量為(327.4±83.7)mL。各組異體血使用率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組異體血使用率比較[n(%)]

2.2 各組患者手術前后抽血檢查指標情況

單因素方差分析顯示，各組術前抽血檢查結果比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。各組術后1周HGB、HCT、PT、APTT指標比較差異亦無統計學意義(P>0.05)，但術后WBC水平存在總體差異(P<0.05)，進一步組間兩兩比較顯示，自體血+術中回輸組、自體血+術后回輸組、自體血+術中回輸+術后回輸組術后1周WBC與單純自體血回輸組比較差異均存在統計學意義(P<0.01)，見表3。

2.3 各組患者輸血安全性指標情況

所有患者輸血過程中，均未出現溶血、腎衰竭、嚴重感染敗血癥等嚴重輸血相關不良反應。各組間輸血后皮疹及低體溫反應發生率總體比較，差異有統計學意義(P<0.05)，進一步兩兩比較顯示，自體血+術中回輸組、自體血+術后回輸組、自體血+術中回輸+術后回輸組皮疹及低體溫反應發生率低于單純自體血回輸組，差異統計學意義(P<0.05)，見表4。

表2 各組患者術前抽血檢查情況

表3 各組患者術后1周抽血檢查情況

注：與單純自體血回輸組組間兩兩比較，均有*P<0.05。

表4 各組輸血后不良反應發生率統計[n(%)]

注：皮疹及低體溫反應發生率總體比較，P<0.05，進一步組間兩兩比較，P<0.05。

3 討論

脊柱外科手術伴有大量的肌肉軟組織分離破壞、骨組織切除及椎間盤破壞，術中出血多。雖然目前越來越多的脊柱外科微創技術得到了廣泛的開展，但其適應癥尚在探討中，尤其對于脊椎退變情況嚴重，伴有解剖結構異常的老年患者，如嚴重的椎體滑脫、小關節增生、縱向椎體旋轉等。因此，開放脊柱融合術在老年退變性脊柱疾病的治療中十分常見，輸血也就變得必不可少。既往大量研究[4-6]均顯示，后路的腰椎融合術常伴有大量出血，Smorgick等[5]研究表明初次腰椎后路內固定植骨融合手術平均失血量多達1 439 mL，其中隱性失血量為 600 mL，約占42%。本研究結果顯示術中出血量為(946.5±146.1)mL，該結果尚未包括可能存在的隱性失血，因此與其他研究[7-8]大致相符，提示圍手術期輸血對老年患者行脊柱融合治療相當重要，其中自體輸血可顯著降低異體輸血需求。但對于脊柱手術異體血的使用指征，目前尚無統一定論。結合既往研究[9]，我科一般估測術前ASA評分≥2分、HGB<100 g/L、估測手術時間>2 h的患者可手術開始前采用術中回輸，一般術中出血>600 mL的患者可采用術后引流血回輸。本研究臨床實踐發現，根據以上評估方法可以良好的評估出血量，進而適當的進行自體血回輸，在減少異體血使用的同時，避免擴大化醫療。

對于無貧血、無合并嚴重心肺功能障礙的患者而言，術前自體血儲存可顯著減少異體血輸注，降低輸血相關并發癥風險，尤其適用于稀有血型患者，即使是老年患者也可安全耐受。但自體血回輸不同于異體血回輸，術中傷口出血回輸由于電刀破壞、負壓吸引的力學破壞，可能會產生大量細胞碎片及組織顆粒[10]，術后引流血回輸需在常溫中保存6 h，且傷口處引流血可能伴有大量組織炎性滲出。本研究屬回顧性對照研究，患者分組存在一定偏倚，但入組患者身體狀況均良好，術前存儲自體血，研究結果顯示，術后1周各組患者抽血檢查情況僅WBC指標存在統計學差異，該結果可能與引流自體血中的碎片顆粒進入血循環有關，其他抽血檢查指標比較差異均無統計學意義，提示目前自體血回輸裝置技術提供的自體血具有良好穩定性及質量，可滿足患者術后機體需血情況。同時，既往研究報道大量輸入自體血(>2 000 mL)可能出現血小板及凝血因子缺乏，需要行冰凍血漿輸入[11]。本研究發現術中+術后自體血回輸后的平均輸血量為(921.4±245.3)mL，臨床觀察尚無明顯術后凝血功能異常及血漿輸入指征。

雖然目前研究提示自體血回輸相關嚴重傳染病發生率極低[12-13]，但是由于老年人機體代償能力差，輸血后的不良反應仍不容忽視[14-16]。本研究發現，自體血+術中回輸組、自體血+術后回輸組、自體血+術中回輸+術后回輸組皮疹及低體溫反應發生率低于單純自體血回輸組。低體溫可能因為大量尚未完全復溫的血液輸入后對患者造成不適，而聯合術中或術后自體血回輸則可以良好的避免這一情況的發生。另一方面，由于老年患者術后恢復慢、自身免疫力較年輕患者低下、易并發肺部及泌尿系感染，且一旦發生術后感染后果嚴重，因此在自體血回輸過程中預防感染至關重要。本研究中雖自體血+術中回輸組、自體血+術后回輸組、自體血+術中回輸+術后回輸組術后1周WBC高于單純自體血回輸組，但病歷回顧未發生膿血癥等感染。因此，結合本研究，可認為聯合術中或術后自體血回輸技術有著良好的安全性，可以避免輸血相關感染的發生。

本研究也存在一定局限性：(1)臨床手術患者情況各不相同，如術前并發內科疾病、術前感染等，均有可能影響最終結果；(2)本研究為回顧性研究，存在證據級別上缺陷。綜上所述，對于老年脊柱退變性疾病患者，聯合術中+術后自體血回輸是一種良好的圍手術期處理方案，無感染等相關風險，且術后不良反應風險較低。

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