對(duì)提升心理咨詢效果的探討

馬鑫鑫

摘要：有效的心理咨詢才是有意義的。一個(gè)有效的心理咨詢可以更好地為來(lái)訪者服務(wù)，滿足來(lái)訪者的心理需求。所以探索如何提升心理咨詢效果是十分必要的。本文從咨詢師、來(lái)訪者、來(lái)訪者和咨詢師兩者的互動(dòng)三個(gè)方面，闡述了提升心理咨詢效果的關(guān)鍵點(diǎn)。最后，嘗試提出提升心理咨詢效果的建議。

關(guān)鍵詞：心理咨詢效果 咨詢師 來(lái)訪者 來(lái)訪者和咨詢師兩者的互動(dòng)

中圖分類號(hào)：G448 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-5349（2018）05-0246-02

心理咨詢效果在心理咨詢中是一個(gè)至關(guān)重要的變量。有效的心理咨詢可以從真正意義上幫助來(lái)訪者，使其從中獲益。一個(gè)沒有效果的咨詢，不僅可能耽誤來(lái)訪者，甚至可能使問題惡化。在臨床實(shí)踐中，多數(shù)來(lái)訪者通過(guò)咨詢后情況好轉(zhuǎn)。但仍有以下幾種不良情況，比如：第一，一些來(lái)訪者在咨詢?cè)缙诿撀洌坏诙恍┳稍冃瘦^低，咨詢拖延致使咨詢次數(shù)無(wú)必要性增加；第三，有的來(lái)訪者咨詢后情況并未好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)惡化現(xiàn)象。針對(duì)以上情況，如何提升心理咨詢效果成為心理咨詢領(lǐng)域的一個(gè)關(guān)鍵性問題。本文從咨詢師、來(lái)訪者、來(lái)訪者和咨詢師的互動(dòng)三個(gè)層面，總結(jié)出對(duì)咨詢效果有關(guān)鍵影響的因素，并嘗試提出改善心理咨詢效果的建議。

一、影響心理咨詢效果的關(guān)鍵因素

（一）咨詢師方面

1.反應(yīng)方式

咨詢師的反應(yīng)方式指的是在談話內(nèi)容與主題外，其言語(yǔ)反應(yīng)體現(xiàn)出的語(yǔ)法結(jié)構(gòu)。根據(jù)已有研究表明，解釋和建議對(duì)來(lái)訪者幫助最大，而提問對(duì)其幫助最小。（Elliott，Barker，1982）后來(lái)有研究表明，來(lái)訪者認(rèn)為對(duì)其幫助最大的是咨詢師的解釋、自我揭示、認(rèn)同、釋意；其次是開放式提問、提供信息、質(zhì)對(duì)；幫助最小的是封閉式提問以及直接指導(dǎo)。（Hill，1988）

2.自我表露

咨詢師的自我表露包括咨詢師表達(dá)經(jīng)歷等個(gè)人信息、對(duì)來(lái)訪者的感受以及對(duì)來(lái)訪者所提問題的回應(yīng)三方面，這是對(duì)咨詢過(guò)程的一種干預(yù)措施。

在以下情況，咨詢師更容易進(jìn)行自我表露：一是來(lái)訪者主動(dòng)詢問咨詢師表露；二是咨詢師有與來(lái)訪者類似的經(jīng)歷；三是咨詢進(jìn)行不順利時(shí)，咨詢師會(huì)談自己對(duì)來(lái)訪者、咨詢過(guò)程或雙方咨詢關(guān)系的感受；四是來(lái)訪者存在不合理信念時(shí)。

有研究者將自我表露分類發(fā)現(xiàn)，安慰性自我表露相對(duì)于挑戰(zhàn)性自我表露，對(duì)來(lái)訪者的幫助更大。（Hill，Mahalik & Thompson，1989）

咨詢中咨詢師的自我表露，能夠拉近其與來(lái)訪者的距離，使來(lái)訪者感到慰藉；而且可以使咨詢師看起來(lái)更真實(shí)、更人性化；同時(shí)，可促使來(lái)訪者在接下來(lái)的咨詢中更加打開自我；此外，可以促進(jìn)來(lái)訪者和咨詢師雙方工作同盟的建立或發(fā)展，有效提升咨詢效果。

3.促進(jìn)性特質(zhì)

有研究者對(duì)大學(xué)心理咨詢中心的來(lái)訪者進(jìn)行訪談，并用“概念地圖”的方式歸納，最終得出咨詢師的促進(jìn)性特質(zhì)有：非批判性、開放性、支持性、富有同情心、關(guān)注等。而且來(lái)訪者對(duì)這些特征進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果顯示“非批判性”這一促進(jìn)性特質(zhì)在咨詢中是最有效果的。（邵瑾，侯志瑾，2011）

（二）來(lái)訪者方面

1.治療性改變

治療性改變是指來(lái)訪者表達(dá)在治療領(lǐng)域自身的想法、感受和行為的變化。（胡姝婧，2008）治療性改變包括以下幾種情況：一是積極內(nèi)容增加；二是消極內(nèi)容減少；三是導(dǎo)向行為的決定或計(jì)劃。治療性改變與咨詢結(jié)果的積極性維度呈正相關(guān)。來(lái)訪者報(bào)告越多關(guān)于治療給自己帶來(lái)的積極改變，會(huì)認(rèn)為咨詢?cè)接行Ч?/p>

2.情感探索

在心理咨詢中，情感探索是指來(lái)訪者對(duì)情感的探索和感受的描述以及情感宣泄等。有部分來(lái)訪者，盡管他們很健談，但是他們很難描述自己的感受，也很少有情感方面的表達(dá)。做到情感探索層面上的從無(wú)到有、自少至多，是咨詢的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)和突破點(diǎn)，同時(shí)這也會(huì)促進(jìn)來(lái)訪者的個(gè)人成長(zhǎng)。

3.會(huì)談間體驗(yàn)

過(guò)去關(guān)于咨詢過(guò)程的研究大多聚焦在咨詢內(nèi)，而會(huì)談間體驗(yàn)是在咨詢之外的一個(gè)因素。探究會(huì)談間體驗(yàn)與會(huì)談內(nèi)經(jīng)歷可以揭示來(lái)訪者基于先前生活經(jīng)歷的態(tài)度如何遷移到咨詢情境中，來(lái)訪者又是如何把咨詢中發(fā)生的改變“帶回家”，以及如何把這些改變應(yīng)用于一次咨詢和下一次咨詢的“真實(shí)世界”的間歇中。

會(huì)談間體驗(yàn)（intersession experience）是指在一次咨詢和下一次咨詢的間歇中，來(lái)訪者和咨詢師有意或無(wú)意間產(chǎn)生的對(duì)對(duì)方以及咨詢本身的思考、記憶、感受和幻想（Armin，David，& Almut，2011）。來(lái)訪者的會(huì)談間體驗(yàn)會(huì)出現(xiàn)在做家庭作業(yè)的時(shí)候，咨詢師的會(huì)談間體驗(yàn)會(huì)在督導(dǎo)時(shí)會(huì)產(chǎn)生，但不僅限于這兩個(gè)情境。

會(huì)談間體驗(yàn)的工作機(jī)制是內(nèi)化或“消化”。內(nèi)化是來(lái)訪者或咨詢師把外部的現(xiàn)實(shí)資源與內(nèi)部的自我整合在一起的過(guò)程。會(huì)談間體驗(yàn)作為可報(bào)告的事件和使咨詢過(guò)程連續(xù)化、累積化的經(jīng)歷，它對(duì)咨詢效果有良好的預(yù)測(cè)力。

4.突然獲益

突然獲益（Sudden Gain）指的是來(lái)訪者在兩次相鄰的咨詢間隔中癥狀急劇降低的情況，是癥狀改變過(guò)程中的不連續(xù)的、有意義的情況。（Tang & DeRubeis，1999）這種情況的出現(xiàn)，說(shuō)明來(lái)訪者正在經(jīng)歷很重要的改變過(guò)程，能夠?yàn)樽稍兲峁O有價(jià)值的信息。劑量-效果模型提出咨詢效果與咨詢次數(shù)呈負(fù)相關(guān)，隨著咨詢次數(shù)的增加，咨詢效果呈越來(lái)越好的發(fā)展趨勢(shì)，但在前八次改變較快，八次之后增長(zhǎng)趨勢(shì)變緩。然而，突然獲益現(xiàn)象顯示咨詢效果的改變是不連續(xù)的且波動(dòng)的。（朱文臻，2011）來(lái)訪者突然獲益前后的改變可以反映咨詢中的改變機(jī)制，因此咨詢師要特別關(guān)注癥狀突然好轉(zhuǎn)的來(lái)訪者，獲得關(guān)鍵信息。

（三）來(lái)訪者和咨詢師兩者互動(dòng)方面

1.工作同盟

工作同盟（working alliance）首次由Greenson提出，并把它定義為來(lái)訪者和咨詢師之間的相對(duì)理性、中立、非神經(jīng)癥性的關(guān)系，使得來(lái)訪者可能和咨詢師合作，而且在咨詢過(guò)程中有目的性地工作。該定義在精神分析領(lǐng)域中廣泛使用。工作同盟分為目標(biāo)一致、任務(wù)一致、情感聯(lián)結(jié)三部分。已有研究顯示，工作同盟對(duì)咨詢效果的預(yù)測(cè)力一致性最高且十分穩(wěn)健，相關(guān)度為.21～.26。（Martin et al.，2000）

2.人格的匹配

來(lái)訪者和咨詢師的人格特質(zhì)在已有研究中受到極大的關(guān)注，以求證該因素對(duì)工作同盟以及對(duì)咨詢過(guò)程和效果的提升。人際環(huán)狀模型指出，敵對(duì)性支配的人格的來(lái)訪者會(huì)對(duì)工作同盟的建立以及咨詢效果起到消極作用，而友好順從型的來(lái)訪者會(huì)對(duì)工作同盟的發(fā)展以及咨詢效果起到積極作用。從咨詢師的人格特質(zhì)來(lái)看，敵對(duì)的和擁有控制欲的咨詢師會(huì)使來(lái)訪者咨詢效果變差。許多研究聚焦于把來(lái)訪者和咨詢師的人格特質(zhì)割裂開來(lái)進(jìn)行分析，但是已有一些研究檢驗(yàn)來(lái)訪者和咨詢師在一些變量上的匹配。來(lái)訪者和咨詢師在人口學(xué)變量諸如年齡、性別、種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景以及價(jià)值觀諸如智慧、誠(chéng)實(shí)、知性探索或知識(shí)層面上的相似會(huì)產(chǎn)生積極的會(huì)談間體驗(yàn)以及咨詢效果。然而，來(lái)訪者與咨詢師在個(gè)人安全感、人際咨詢目標(biāo)、社會(huì)地位和友誼等方面的相異性能夠產(chǎn)生更好的咨詢效果。（Elena & Arnold，2006）

3.成人依戀風(fēng)格的匹配

鮑爾比的依戀理論提出，早期依戀關(guān)系是后期關(guān)系形成的原型。Bartholomew關(guān)于依戀的四類型、兩維度模型指出，兩個(gè)交叉維度分別是：一個(gè)人評(píng)判自我模型的積極性和一個(gè)人假設(shè)他人模型的積極性。基于這兩個(gè)維度形成的四種依戀類型分別是安全型、懼怕型、拒絕型和先占型（secure，fearful，dismissing，preoccupied）。安全型的個(gè)體有積極的自視，并可以積極接納他人的友誼。這種類型傾向于溫暖和靈活。先占型的個(gè)體感覺到自身無(wú)價(jià)值，并依賴于他人獲得自尊。這種類型會(huì)過(guò)于依賴別人以及出現(xiàn)情緒化反應(yīng)。懼怕型個(gè)體感覺自身是不討喜的，并害怕遭到他人的拒絕。這種類型傾向于變成不安全的、猶猶豫豫的以及自我意識(shí)強(qiáng)的個(gè)體。拒絕型個(gè)體擁有自我價(jià)值感，但卻輕蔑他人，這種類型會(huì)變得冷酷、批判以及疏遠(yuǎn)。

咨詢師的依戀類型越安全，咨詢效果越良好。此外，來(lái)訪者和咨詢師依戀類型的匹配也有對(duì)咨詢結(jié)果的預(yù)測(cè)效果。一個(gè)依戀類型更加安全的咨詢師更適于治療有人格障礙的來(lái)訪者。Dozier等人發(fā)現(xiàn)（Dozier，Cue & Barnett，1994），相比于拒絕型的來(lái)訪者，不安全型成人依戀類型的咨詢師對(duì)先占型的來(lái)訪者擁有更多的依賴傾向以及干涉欲望。而且，在這些不安全型咨詢師中，先占型比拒絕型的咨詢師在這方面表現(xiàn)更甚。

二、提升心理咨詢效果的建議

1.咨詢師提高對(duì)來(lái)訪者“發(fā)生改變”的敏感度

首先，咨詢師需要提升自身的咨詢技術(shù)，以促成來(lái)訪者的關(guān)鍵性改變。比如，咨詢師通過(guò)改善應(yīng)對(duì)方式，多采用解釋、自我表露、認(rèn)同等以及開放式的提問方式。使得來(lái)訪者更有效率地領(lǐng)悟并產(chǎn)生治療性改變，可以更多地進(jìn)行情感探索。其次，咨詢師需要更敏感地覺察來(lái)訪者會(huì)談內(nèi)和會(huì)談間的改變。針對(duì)會(huì)談內(nèi)來(lái)訪者發(fā)生的治療性改變，咨詢師要采取鼓勵(lì)等手段使之保持下去；而對(duì)于會(huì)談間來(lái)訪者發(fā)生的突然獲益等改變，由于咨詢師“此時(shí)此地”并不與來(lái)訪者一起，所以下一次咨詢時(shí)，咨詢師應(yīng)該傾聽上次咨詢至此時(shí)來(lái)訪者的感受和思考，并給予反饋。

2.同時(shí)關(guān)注相鄰咨詢間隔中的體驗(yàn)

會(huì)談間體驗(yàn)對(duì)咨詢效果有良好的預(yù)測(cè)力。而且，會(huì)談間體驗(yàn)也往往是心理咨詢中容易忽略的一個(gè)關(guān)鍵問題。對(duì)于來(lái)訪者的會(huì)談間體驗(yàn)，咨詢師可以通過(guò)用心地設(shè)置“家庭作業(yè)”，并在下一次咨詢時(shí)，無(wú)條件積極關(guān)注以及傾聽來(lái)訪者在兩次咨詢間隙的所思所感。而對(duì)于咨詢師的會(huì)談間體驗(yàn)，咨詢師可以通過(guò)“督導(dǎo)”體驗(yàn)以及對(duì)自身會(huì)談間體驗(yàn)的聚焦思考來(lái)進(jìn)行。這些都是對(duì)咨詢效果十分有益的，可能成為改善咨詢效果的一個(gè)突破點(diǎn)。

3.注重咨詢師與來(lái)訪者之間的匹配

咨詢師與來(lái)訪者在不同人格、成人依戀風(fēng)格上的良好匹配可以有效提升咨詢效果。在有條件的情況下，可以通過(guò)人格量表、成人依戀量表等對(duì)來(lái)訪者和咨詢師進(jìn)行測(cè)量，使來(lái)訪者與咨詢師進(jìn)行良好匹配后進(jìn)行更有效的咨詢，同時(shí)也更有利于雙方工作同盟的建立和發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]胡姝婧.心理咨詢會(huì)談中的當(dāng)事人行為與咨詢效果的關(guān)系[D].華中師范大學(xué)，2008.

[2]邵瑾，侯志瑾，倪競(jìng)，珠瑪.咨詢過(guò)程中關(guān)于重要內(nèi)容的研究綜述[J].中國(guó)臨床心理學(xué)雜志，2011，19（2）.

[3]朱文臻.心理咨詢中的突然獲益：工作同盟及初始癥狀的影響[J].心理科學(xué)，2011，34（6）：1502-1507.

[4]Hartmann A.，Orlinsky D.，Zeeck A..The structure of intersession experience in psychotherapy and its relation to the therapeutic alliance[J].Journal of Clinical Psychology，2011，67（10）：1044-1063.

[5]Dozier M.，Cue K L.，Barnett L..Clinicians as caregivers：role of attachment organization in treatment[J].Consult Clin Psychol，1994，62（4）：793-800.

[6]Bruck E.，Winston A.，Aderholt S，et al.Predictive validity of patient and therapist attachment and introject styles[J].Am J Psychother，2006，60（4）：393-406.

[7]Elliott R.，Barker C. B.，Caskey N.，et al.Differential helpfulness of counselor verbal response modez[J].Journal of Counseling Psychology，1982，29（4）：354-361.

[8]Hill C E，Mahalik J.R.，Thompson B.J.Therapist self -disclosure[J].Psychotherapy Theory Research Practice Training，1989，26（3）：290-295.

[9]Hill C.E.，Helms J.E.，Tichenor V.，et al.Effects of therapist response modes in brief psychotherapy[J].Journal of Counseling Psychology，1988，35（3）：222-233.

[10]MartinD.J.，Garske，F(xiàn).P.，DavisM.K..Relationship of the therapeutic alliance with outcome and other variables：a meta- analytic review[J].Journal of Consulting and Clinical Psychology，2000（68）：438-450.

[11]Tang T.Z.，Derubeis R.J..Sudden gains and critical sessions in cognitive-behavioral therapy for depression[J].Journal of Consulting & Clinical Psychology，1999，67（6）：894-904.

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