頸動脈內膜剝脫術對頸內動脈重度狹窄患者認知功能的影響

徐淼 張喜成 陳兆雷 孫元

江蘇省蘇北人民醫院血管外科（江蘇揚州225001）

臨床研究發現，頸動脈狹窄不僅會加重缺血性腦血管病的病情，重度頸動脈狹窄還可能與認知功能受損有關［1］。因此，針對這部分患者的預防性病因治療顯得尤為重要。目前解除頸動脈狹窄的方法包括頸動脈內膜剝脫術（CEA）及頸動脈支架成形術（CAS），在歐美等發達國家，CEA被認為是治療頸動脈狹窄的“金標準”［2］。本研究通過統計分析42例成功施行CEA手術的重度頸內動脈狹窄患者的手術及隨訪資料，比較患者術后與術前相比認知功能的改善情況，探討CEA對頸內動脈重度狹窄患者認知功能的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月至2015年9入住我科的重度頸內動脈狹窄患者42例，其中男40例，女2例；年齡56～75歲，平均64.5歲；有癥狀患者35例，其中有一過性黑曚、短暫性腦缺血發作（TIA）19例，陳舊性腦梗死17例，存在肢體乏力、單側肢體運動和感覺障礙18例，記憶力減退20例；38例患者合并高血壓，26例患者合并糖尿病，40例患者合并血脂異常。血管狹窄程度按照“北美有癥狀性頸動脈狹窄剝脫試驗（NASCET）標準：狹窄程度（%）=（1-狹窄處最小血管直徑/狹窄遠端正常血管直徑）×100%”進行計算，狹窄＞75%以上為重度狹窄。42例患者狹窄程度均≥75%，其中有15例≥90%。所有患者均行經典頸動脈補片成形術，且手術均由同一高年資主任醫師完成。

入選標準：所有患者術前均行DSA檢查，經DSA造影證實頸內動脈程度均≥75%；均簽字同意并報醫院倫理委員會批準；患者身體一般狀況好，能合作完成神經心理學測試。排除標準：既往有嚴重的腦血管病史；有明顯抑郁、精神錯亂或其他精神疾病史者；術后出現并發癥的患者。

1.2 手術方法 患者全身麻醉后，氣管插管，患者取平臥位，肩部墊高約15°，頭轉向對側以充分展開胸鎖乳突肌，沿胸鎖乳突肌前緣做切口后分離頸動脈，分別預置血管吊帶，頸動脈竇用1%利多卡因浸潤封閉，以防頸動脈竇反射發生，經靜脈給予肝素（1 mg/kg），5 min后測活化的全血凝固時間（ACT），當ACT≥200 s時，分別阻斷頸內動脈、頸外動脈和頸總動脈。縱行切開頸總動脈和頸內動脈，常規放置頸動脈轉流管，用剝脫器仔細將增厚的內膜與外膜分離，徹底切除增厚的內膜及斑塊，頸內動脈遠端內膜用7-0 prolene滑線固定，以防術后內膜產生翻轉或形成夾層影響血流。用肝素水確切沖洗管腔后，常規用補片行經典頸動脈補片成形術，打結前開放頸內動脈排氣，再阻斷頸內動脈，打結后依次開放頸外動脈、頸總動脈、頸內動脈；再次測ACT值，根據檢測結果靜脈應用適量魚精蛋白中和肝素。切口徹底止血后，切口內置負壓引流管，縫合切口各層。

術后處理：術后密切觀察病情變化，注意手術區有無血腫，保持引流管通暢；保持血壓正常或輕度升高，少數患者術后血壓輕度升高可不予處理；嚴重升高需要降壓，預防血壓太高引起顱內出血或腦水腫。

1.3 評分及隨訪 所有患者認知功能測試均在術前24 h內及術后3、6個月進行認知功能相關測試。測試內容包括：智能狀態檢查量表（MMSE）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）以及WHO生存質量量表簡表（WHOQOL?BREF）。MMSE評分分級標準：正常，27～30分；輕度認知功能障礙，21～26分；中度認知功能障礙，10～20分為；重度認知功能障礙，＜9分。MoCA表認知評估量表評價項目包括視空間與執行能力、命名、記憶力等定向力共9項，總分為30分，≥26分為正常。WHOQOL?BREF表包括4個領域：生理領域、心理領域、社會關系及環境領域，各個領域的得分均為正向得分，即得分越高，生存質量越好。所有測試均由經過統一培訓的專科醫師進行，采用統一的調查表和標準化調查用語。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗比較統計學差異性，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

42例患者均成功行CEA，手術后無死亡病例，患者均在術后即刻順利拔除氣管插管；術后引流量不多，均在24～48 h內拔除引流管，術后復查頸部CTA示術側頸動脈形態良好，血流通暢。29例患者術后臨床癥狀明顯改善，如：TIA消失、語言障礙恢復、四肢肌力改善、記憶力明顯好轉等。與術前比較，術后3、6個月MMSE評分、MoCA總分以及WHOQOL?BREF評分均明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05），且術后6個月評分較術后3個月評分明顯改善（P＜0.05）。見表1。

3 討論

缺血性腦血管病是神經內科常見的神經系統疾病，頸動脈狹窄及栓子脫落是導致缺血性腦血管病發病的重要病因，約95%的頸動脈狹窄是動脈粥樣硬化引起的，患者往往出現TIA、黑朦甚至腦卒中。其致殘率和病死率較高，嚴重威脅中老年人生存質量，同時給家庭及社會帶來沉重的負擔，因此，早期診斷和治療頸動脈狹窄對于預防缺血性腦卒中具有重要意義。

頸動脈狹窄導致認知功能障礙的可能發病機制：（1）腦低灌注。目前普遍認為，慢性腦低灌注是導致嚴重頸動脈狹窄患者發生認知功能障礙的主要原因。腦組織慢性低灌注，會導致患者腦組織缺氧、缺血，使得局部神經元的有氧代謝受到抑制，無氧酵解代償性激活從而造成神經元處于低能量狀態，繼而導致了各種各樣的病理生理改變的產生［3］。（2）頸動脈斑塊脫落形成微栓子，造成顱內多發腔隙性梗死灶［4］。當頸動脈狹窄程度＞50%時，由于血管遠端壓力受影響，導致大腦前、中動脈交界區的血供相對減少，造成顱內多發腔隙性梗死灶，從而出現了反應遲鈍、記憶力減退等臨床表現。RAABE等［5］研究發現，頸動脈狹窄可導致認知障礙，且頸動脈狹窄程度越高，認知障礙越嚴重，兩者呈正相關關系；解除頸動脈狹窄對改善認知障礙有顯著作用，且隨著解除時間的延長其改善程度也越發明顯。本研究證實，患者術后認知功能較術前都得到了不同程度的改善（P1＜0.05），且隨著時間的推移，認知功能改善越明顯（P2＜0.05）。

表1 術前后各項量表評分比較（n=42）Tab.1 The scale scores were compared pre and post?operation ±s，分

表1 術前后各項量表評分比較（n=42）Tab.1 The scale scores were compared pre and post?operation ±s，分

注：P1，術后3個月與術前相比；P2，術后6個月與術后3個月相比

時間術前24 h術后3個月術后6個月P1值P2值MMSE 20.46±3.45 21.58±2.91 23.26±2.74 0.042 0.045 MoCA 19.73±5.47 20.53±5.95 21.26±5.81 0.043 0.048 WHOQOL?BREF 64.2±11.0 85.7±14.0 88.2±14.0 0.036 0.039

目前經臨床實踐證明治療頸動脈狹窄較為有效的方法主要是藥物治療和手術治療。藥物治療主要針對輕中度頸動脈狹窄，且斑塊穩定的患者，常使用他汀類降脂藥、抗血小板聚集藥及抗凝藥物等；而對于重度狹窄的患者，更推薦手術治療，因其效果更加明顯，歐洲頸動脈外科試驗（ECST）證實CEA治療頸動脈重度狹窄患者認知障礙的療效遠優于單純藥物治。目前手術治療方法主要包括CEA和CAS。CEA是將增厚的頸動脈內膜斑塊完整切除，以預防斑塊脫落導致腦卒中。自1951年SPENCE首次成功實施CEA手術以來，經過大量手術病例的總結，證明CEA是防治缺血性腦血管疾病的有效方法。20世紀80年代以來所進行的大規模隨機對照試驗（NASCET和ACAS）也同樣證實CEA是治療嚴重顱外頸動脈狹窄安全、有效的標準術式，且療效確切、易于掌握，CAS正逐步成為新的治療頸動脈狹窄的方法。但是，目前已經報道的多項多中心隨機對照試驗結果［6-9］中，部分認為CEA的效果要優于CAS，部分認為CEA的效果其實與CAS差不多，所以還不能說CAS能夠取代CEA，且經過多年的隨訪對照研究證實，CEA相較于CAS手術具有更好的遠期通暢率，故而目前CEA仍是治療頸動脈狹窄的“金標準”。

CEA術后認知功能改善可能存在的機制：（1）腦血流量明顯增加，糾正了大腦的低灌注狀態，消除了缺血時產生的氧自由基、興奮性氨基酸，從而減輕了對神經元的損害。（2）解除頸動脈狹窄，大腦白質病變得到改善。（3）無癥狀性腔隙性腦梗死發生率降低，CEA后斑塊脫落風險降低，從而減少缺血性卒中事件發生。但有研究表明，CEA術后早期會出現認知功能的惡化，有研究認為圍手術期并發癥、術后血流動力學異常、腦過度灌注等是導致這一現象發生的可能原因。本研究42例患者，在隨訪過程中，29例術后臨床癥狀明顯改善，如：TIA消失、語言障礙恢復、四肢肌力改善、記憶力明顯好轉等，且MMSE評分、MoCA總分以及WHOQOL?BREF評分均較術前明顯升高。

綜上所述，CEA是一種預防缺血性卒中的有效外科治療方法，CEA能夠明顯降低頸動脈狹窄程度，對患者認知功能改善顯著，進而可改善患者生存質量。但本研究也存在諸多不足：（1）隨訪時間較短；（2）樣本量較小；（3）本研究未對術前及術后的顱內灌注水平進行量化。因此，以后需要開展大規模的多中心性的臨床隨機對照研究來驗證本研究的結果，同時，進一步完善CEA治療前及治療后灌注水平的量化研究，從而深入探討腦灌注與認知功能的關系。

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