單孔腹腔鏡無痕技術(shù)治療小兒對(duì)側(cè)隱性疝的臨床效果分析*

歐榮冊(cè)，李索林，姜琳耀，肖 琳

(1.四川綿陽四○四醫(yī)院/川北醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院小兒外科 621000;2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科，石家莊 050000)

腹股溝疝是小兒外科最常見的疾病，幾乎均為腹股溝斜疝，系先天性鞘狀突未閉，腹內(nèi)壓增高是其誘發(fā)因素。小兒人群中腹股溝斜疝的發(fā)病率為1%～4%[1]，臨床上常會(huì)遇到單側(cè)腹股溝斜疝的患兒在行疝囊高位結(jié)扎術(shù)后的不同時(shí)間內(nèi)又發(fā)生對(duì)側(cè)疝，也就是所謂異時(shí)性腹股溝斜疝，這種情況被認(rèn)為與對(duì)側(cè)鞘狀突未閉有關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，異時(shí)性腹股溝疝的發(fā)病率為7%～10%，尤其好發(fā)于嬰幼兒的左側(cè)[2-3]。在國內(nèi)，傳統(tǒng)的單側(cè)小兒腹股溝疝手術(shù)是否需要探查對(duì)側(cè)尚存爭(zhēng)議，多數(shù)不主張行對(duì)側(cè)探查。隨著腹腔鏡技術(shù)在小兒腹股溝斜疝上的應(yīng)用，可明確探查對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)是否已閉并進(jìn)行處理，避免了對(duì)側(cè)疝發(fā)生后再次手術(shù)的問題。本研究運(yùn)用單孔腹腔鏡雙鉤疝針進(jìn)行疝囊高位結(jié)扎術(shù)，腹壁無可見的傷口，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取四○四醫(yī)院2013年6月至2016年6月收治的312例小兒?jiǎn)蝹?cè)腹股溝斜疝手術(shù)病例資料。普通開放手術(shù)患兒142例，單孔腹腔鏡手術(shù)患兒170例。患者術(shù)前全部診斷為單側(cè)腹股溝斜疝，排除術(shù)前雙側(cè)疝及對(duì)側(cè)合并隱睪、鞘膜積液的病例。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查評(píng)估，同意開展此項(xiàng)研究。患兒家屬均簽署知情同意書，術(shù)式選擇經(jīng)過與患兒家長(zhǎng)溝通后認(rèn)可。

1.2方法

1.2.1普通開放手術(shù)方式 取患側(cè)下腹橫紋小切口行疝囊高位結(jié)扎術(shù)，不常規(guī)探查對(duì)側(cè)。

1.2.2單孔腹腔鏡手術(shù)方式 氣管插管全身麻醉，取仰臥位，經(jīng)臍中心切口放入5 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力設(shè)定在8～10 mm Hg,放入5 mm 30°腹腔鏡，患兒變換體位呈頭低足高位，探查患兒兩側(cè)內(nèi)環(huán)閉合情況。使用施愛德公司生產(chǎn)的帶注水裝置的雙鉤疝針(長(zhǎng)15 cm，外鞘套管直徑1.6 mm，針尖1.5 mm，前凹槽用于進(jìn)線，后凹槽用于鉤線)，腹腔鏡監(jiān)視下于內(nèi)環(huán)體表橫紋處刺破皮膚約1.5 mm小孔，取一根1-0絲線在距一端3 cm對(duì)折、鉤掛在疝針伸出針芯前端的線凹槽上回縮卡住，鉤掛的結(jié)扎線與疝針在外并行，經(jīng)腹橫紋穿刺點(diǎn)穿透腹壁達(dá)內(nèi)環(huán)前腹膜外間隙，先沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緊貼腹膜外分離潛行，借助注水分離技術(shù)將后腹膜漂起與輸精管分開后越過，在輸精管與精索血管之間危險(xiǎn)三角區(qū)穿透漂起的后腹膜入腹，稍回退疝針使之與結(jié)扎線分離呈襻狀，用腹腔鏡挑撥結(jié)扎線，推出針芯使鉤掛線與疝針分離，將結(jié)扎線一端暫留在腹內(nèi)，疝針緩慢退至內(nèi)環(huán)前壁腹膜外，隨即再將疝針沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜外間隙潛行，同法注水分離技術(shù)漂起后腹膜與精索血管分離后越過，從危險(xiǎn)三角漂起后腹膜預(yù)置結(jié)扎線原穿刺點(diǎn)再進(jìn)入腹腔，推出雙鉤針芯，用近端深凹槽掛住預(yù)置線回縮卡牢，將腹內(nèi)預(yù)置線勾回到腹膜外間隙，經(jīng)前腹壁穿刺通道帶出體外(圖1)，擠壓疝囊積氣，上提結(jié)扎線體外打結(jié)關(guān)閉內(nèi)環(huán)，線結(jié)埋置于腹壁下的內(nèi)環(huán)前壁腹膜外間隙(圖2)。對(duì)發(fā)現(xiàn)的對(duì)側(cè)隱性疝同法處理，縫合臍部切口筋膜，醫(yī)用膠粘合傷口，腹壁僅見1個(gè)1.5 mm針眼，達(dá)到無瘢痕的效果。

A:腹股溝內(nèi)環(huán)缺損;B:雙鉤疝針自內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)潛行分離；C：自內(nèi)環(huán)外側(cè)潛行分離與內(nèi)側(cè)絲線處匯合

圖1經(jīng)前膜壁穿刺

1.2.3觀察指標(biāo) 記錄觀察組與對(duì)照組患兒性別，年齡，單側(cè)疝發(fā)病部位，開放手術(shù)術(shù)后發(fā)生對(duì)側(cè)異時(shí)疝的病例數(shù)，腹腔鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)鞘狀突未閉的病例數(shù)，兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率。

2 結(jié) 果

普通開放手術(shù)共142例，男97.8%，女2.2%，平均年齡(2.45±2.18)歲。術(shù)后患者發(fā)生對(duì)側(cè)異時(shí)疝5例，占3.5%，其中1例(0.7%)為右側(cè)，4例(2.8%)為左側(cè)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.30，P=0.01)。異時(shí)疝分別發(fā)生在術(shù)后8、14、18、20、24個(gè)月。有3例(2.1%)疝復(fù)發(fā)。采用單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)共170例，男145例(85.3%)，女25例(14.7%)，平均年齡(2.44±2.15)歲，術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)鞘突未閉的隱性疝86例(50.6%)，未發(fā)現(xiàn)異時(shí)性腹股溝斜疝，有1例(0.6%)在術(shù)后18個(gè)月復(fù)發(fā)，與開放手術(shù)患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.12，P=0.01)。

A:鉤針將腹腔內(nèi)絲線鉤出腹壁；B：收緊絲線皮下打結(jié)關(guān)閉內(nèi)環(huán)

圖2皮下打結(jié)

3 討 論

小兒腹股溝斜疝發(fā)病率為0.8%～4.4%，其中單側(cè)為75%～90%[3-4]。一直以來，小兒腹股溝疝的普通開放手術(shù)是否探查對(duì)側(cè)都存在爭(zhēng)議。20世紀(jì)開始有人常規(guī)對(duì)對(duì)側(cè)腹股溝進(jìn)行探查，目前已有大量文獻(xiàn)報(bào)道異時(shí)疝發(fā)病率低，存在損傷精索血管、輸精管、睪丸萎縮等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，學(xué)界開始質(zhì)疑常規(guī)探查是否必要。腹腔鏡技術(shù)的可行性和安全性已在小兒外科實(shí)踐過程中得以證實(shí)，該技術(shù)具有不解剖精索結(jié)構(gòu)，可確定對(duì)側(cè)隱性疝并能同時(shí)處理兩側(cè)未閉鞘突的優(yōu)勢(shì)，近年有取代開放手術(shù)的趨勢(shì)[5]。目前，腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎手術(shù)方法眾多，出現(xiàn)了各類鉤針勾線法[6-8]和疝針套線法[9-10]，在腹膜外環(huán)繞并在體外打結(jié)完成疝囊高位結(jié)扎。結(jié)扎手術(shù)從3孔法到2孔法，已發(fā)展到趨于成熟的單孔法，目前本課題組使用的帶注水裝置的雙鉤疝針通過注射生理鹽水使輸精管和精索血管更易于與腹膜分離，同時(shí)免去了再做一輔助孔置抓鉗而增加小兒腹壁創(chuàng)傷，并使得治療患側(cè)的同時(shí)，也能對(duì)對(duì)側(cè)是否存在隱性疝進(jìn)行評(píng)估。本次研究中，單孔腹腔鏡手術(shù)患者發(fā)現(xiàn)的隱性疝為50.6%，這一結(jié)果比同類研究更高[11]，有可能與本組患兒年齡段有關(guān)，而異時(shí)疝未發(fā)現(xiàn)，比其他研究更低[3,12]，考慮與本組病例數(shù)樣本量偏少，人口流動(dòng)導(dǎo)致隨訪失敗等原因有關(guān)。從目前來看，腹腔鏡下觀察到內(nèi)環(huán)已閉的小兒疝確實(shí)尚未發(fā)現(xiàn)異時(shí)疝的發(fā)生，而術(shù)中探查所見隱性疝的發(fā)病率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于異時(shí)疝。腹腔鏡手術(shù)相比普通開放手術(shù)在手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，如陰囊腫脹、精索血管或輸精管損傷、睪丸萎縮等。盡管有人認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)時(shí)氣腹時(shí)間延長(zhǎng)可能會(huì)對(duì)心腦血管或內(nèi)臟器官產(chǎn)生損傷，但本研究單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎的手術(shù)時(shí)間為20～30 min，即使同時(shí)處理術(shù)中發(fā)現(xiàn)的對(duì)側(cè)隱性疝也只需30～40 min，據(jù)本研究隨訪結(jié)果，這樣短時(shí)間的氣腹應(yīng)該對(duì)患兒本身影響不大。在術(shù)后復(fù)發(fā)率的比較上，普通開放手術(shù)為2.1%，腹腔鏡手術(shù)為0.6%，腹腔鏡技術(shù)體現(xiàn)出較明顯的優(yōu)勢(shì)，疝復(fù)發(fā)率明顯低于普通開放手術(shù)。吳桂堂等[13]通過單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組復(fù)發(fā)例數(shù)0例，傳統(tǒng)手術(shù)復(fù)發(fā)2例(3.1%),腹腔鏡組在復(fù)發(fā)率方面優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組。劉華明等[14]研究結(jié)果也顯示腹腔鏡手術(shù)復(fù)發(fā)率為0%，與本研究結(jié)果相近。在異時(shí)疝發(fā)生的時(shí)間上，已有研究表明85%的病例是在單側(cè)術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生，90%是在術(shù)后5年內(nèi)發(fā)生[3]，因此，如果要得到準(zhǔn)確的異時(shí)疝發(fā)病率，可能需要終生隨訪。臨床研究顯示，高達(dá)79%的小兒腹股溝斜疝多為雙側(cè)性，對(duì)于雙側(cè)疝囊高位結(jié)扎術(shù)是否適合同時(shí)進(jìn)行是臨床上討論的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，但雙側(cè)疝囊高位結(jié)扎術(shù)可避免小兒多次手術(shù)，更有益于小兒生長(zhǎng)，同時(shí)可節(jié)省住院費(fèi)用；雖然雙側(cè)手術(shù)的手術(shù)操作時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，但腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)、耗時(shí)短，仍可考慮一次性行雙側(cè)疝囊高位結(jié)扎手術(shù)[13]。

相比普通開放手術(shù)，單孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒?jiǎn)蝹?cè)腹股溝疝無論術(shù)后復(fù)發(fā)率還是異時(shí)疝的發(fā)病率，都明顯降低。腹腔鏡技術(shù)在治療單側(cè)腹股溝斜疝的同時(shí)能準(zhǔn)確判斷對(duì)側(cè)鞘狀突是否已閉合，對(duì)于較明顯的鞘狀突未閉在告知患兒家長(zhǎng)取得其同意后可一并予以處理，以防止術(shù)后異時(shí)疝的發(fā)生。

單孔腹腔鏡下雙鉤針疝囊高位結(jié)扎手術(shù)除了能探查到對(duì)側(cè)隱性疝給予同時(shí)處理外，還具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)臍部單孔切口隱蔽在皺褶內(nèi)無可見瘢痕，不需要再穿置Trocar和抓鉗輔助，內(nèi)環(huán)口體表1.5 mm穿刺點(diǎn)居腹橫紋不明顯；(2)疝內(nèi)環(huán)套扎只需經(jīng)腹壁穿刺1次，導(dǎo)入和牽出結(jié)扎線在腹壁同一路徑，不會(huì)結(jié)扎過多組織，結(jié)扎疝環(huán)完全無張力，線結(jié)居腹膜外間隙無皮下結(jié)節(jié)；(3)操作類似介入治療操作，僅通過體外穿刺和結(jié)扎即可完成手術(shù)，不必特別訓(xùn)練腹腔鏡下縫合技術(shù)，方法安全、簡(jiǎn)便、可靠。

因此，單孔腹腔鏡治療小兒對(duì)側(cè)隱性疝手術(shù)時(shí)間短，復(fù)發(fā)率低，術(shù)后恢復(fù)快，臨床效果滿意，值得基層醫(yī)院推廣運(yùn)用。

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