連續康復照護對腦卒中睡眠障礙患者睡眠、營養及康復鍛煉依從性的影響*

王少陽，蘇麗敏

(1.鄭州大學第二附屬醫院內分泌科，鄭州 450014；2.鄭州大學附屬鄭州市中心醫院心內科 450014)

腦卒中具有高發病率、高致殘率和高復發率的特點，有研究報道，在成年人致殘或致死的疾病中，腦血管意外居于首位[1]，每年全球大約有1 500萬人發生腦卒中[2]，患者病程遷延且多殘疾，并伴隨諸多并發癥，其中睡眠障礙及營養不良較為常見。既往研究顯示，國外調查患者在卒中后并發睡眠障礙的發生率高達78%[3]，而國內為43%～91%。患病初期，約70%患者會出現營養不良，增加感染和死亡風險[4]。康復鍛煉為卒中后首選康復療法[5]，多數患者出院后也有繼續康復的需要[6]，但卻極少得到良好指導，依從性較差，導致預后不佳[7]，極大地降低了患者的自理能力和生存質量[8]。本研究旨在探討連續康復照護對腦卒中睡眠障礙患者睡眠、營養狀況及康復鍛煉依從性的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，于2015年7月至2016年6月期間選取某兩所三級甲等醫院收治的腦卒中睡眠障礙患者80例作為研究對象，分為康復組和對照組，各40例。康復組患者給予連續康復護理，對照組給予常規護理。納入標準：符合第4屆腦血管病診斷標準[9]；處于穩定恢復期；能正常溝通并簽訂知情同意書；匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)總分大于或等于7分。排除標準：病情危重；有嚴重的精神疾病及焦慮抑郁癥；腦卒中前已診斷有睡眠障礙(或正在治療)；正在服用中樞神經藥物(如地西泮、抗抑郁藥)。

納入本研究的80例腦卒中睡眠障礙患者，年齡51～88歲，平均(69.98±9.20)歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法 對照組給予神經內科常規治療和康復照護；康復組則在對照組基礎上，實施連續康復照護。

1.2.1連續康復照護干預 康復組患者在居家期間每2周進行1次60 min的治療，由康復醫師及護理專家進行多因素指導，對患者主要照顧者進行照護指導和健康教育。

1.2.1.1康復鍛煉 在患者出院后，向患者提供理療方案，如下床訓練，肢體鍛煉或者依靠助行器行走，日常自理能力訓練(如穿衣、如廁)，重拾愛好活動等。

1.2.1.2述情治療及放松治療 述情照護方案包括康復醫師及護理專家與患者就康復方案及目標進行交流，了解患者未被滿足的需求及主觀體驗，及時調整理療方案，并對患者進行有針對性的心理疏導，防止其產生述情障礙、抑郁等心理問題，增強其積極心理，提高康復信心[10]。放松治療方案通過訓練患者控制自身的心理、生理活動，進而調整機體功能。放松方法包括音樂療法、肌肉放松訓練等。二者結合可促進患者自我表達，獲得更舒適的身心狀態。

1.2.1.3營養管理 既往研究表明，低碳水飲食主要減少總膽固醇/高密度脂蛋白比率，優于低脂飲食[11]。組內患者被要求進行低碳水飲食，有計劃地進食水果、蔬菜、堅果和魚類等，同時注意患者營養狀況變化。飲食原則：(1)盡量選擇瘦肉、家禽和魚或豆制品，避免油炸食品、肥肉等；(2)限制鹽的攝入，每人每天小于或等于4 g，并盡量不食用其他調味料、調味品；(3)限制酒精；(4)鼓勵有計劃地進食各種堅果(若無吞咽障礙)。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

1.2.2常規照護 對照組患者在居家期間，只在需要問卷調查時進行訪問，由對應護理人員指導，僅對患者藥物管理方面和簡單康復體操方面進行指導。

1.2.3效果評價 分別在干預前，干預6、12、24周時評價對照組和康復組患者的睡眠、營養狀況及康復鍛煉依從性，并在18周額外評測患者的康復鍛煉依從性。

1.2.3.1睡眠狀況調查 采用PSQI評價。PSQI量表由BUYSSE等[12]研制，為國內外臨床評定睡眠的常用量表，包括主觀睡眠質量、睡眠時間等7個因子，信效度良好。總分0～21分，評分大于或等于7分可作為診斷睡眠障礙的標準[13]。

1.2.3.2營養狀況調查 采用微型營養評價法(MNA)評定[14]，MNA包括人體測量、膳食問卷等4個部分，共18條目，總分0～30分。評分越高，代表營養狀況越好；MNA<17分，提示營養不良[15]。

1.2.3.3康復鍛煉依從性調查 采用腦卒中患者專用量表《社區腦卒中患者功能鍛煉依從性量表》[16]，其包含14條目，3個維度：身體鍛煉(8)、效果監督(3)、尋求建議(3)，不會給受試者造成應答負擔。Cronbach′s系數為0.923，穩定性較好。依從指數=(依從性得分/56)×100。指數越高，表明康復鍛煉依從水平越高。

1.2.4資料收集方法 研究者于每次調查時間點對研究對象就其睡眠、營養、康復鍛煉依從性3個方面，應用對應量表工具進行問卷調查，其中在第18周時，額外對兩組患者的康復鍛煉依從性進行一次電話隨訪的問卷調查。由研究者一對一、按照統一標準對研究對象進行問卷調查。所有研究對象均知情同意，并簽署知情同意書。

2 結 果

2.1兩組患者干預前后PSQI評分的比較 康復組和對照組患者在干預前的睡眠評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。兩組治療第6、12、24周PSQI評分均降低。干預后，康復組PSQI評分均較對照組明顯降低(P<0.05)。

2.2兩組患者干預前后營養狀況(MNA評分)的比較 康復組和對照組患者在干預前的MNA評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者在治療6、12、24周后，MNA評分均較治療前升高(P<0.05)。重復測量方差分析結果顯示，第12、24周康復組的MNA評分均高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者干預前后康復鍛煉依從性指數的比較 康復組和對照組患者干預前的康復鍛煉依從性指數比較差異無統計學意義(P>0.05)。24周干預觀察期內，兩組患者康復鍛煉依從指數均在第6周出現高峰，康復組(63.30±10.62)分，對照組(58.71±7.57)分；在第24周達到最低，康復組(50.09±10.17)分，對照組(45.27±8.43)分。干預第6、12、18、24周，康復組依從指數高于對照組(P<0.05)，見表3、圖1。

表2 兩組患者PSQI、MNA得分比較分)

表3 兩組患者康復依從性指數得分比較分)

圖1 兩組康復鍛煉依從性變化圖

3 討 論

睡眠障礙不僅在普通人群中較常見(發病率已高達20%)，也是腦卒中患者常見并發癥之一[17]。既往研究表明，腦卒中后出現的睡眠障礙與患者神經功能損傷、精神應激導致的心理因素及感知障礙等有關，如不及時干預治療，睡眠障礙或可進展為慢性失眠，使患者體力和精力狀況惡化，日常生活受到嚴重影響，增加腦卒中復發風險，甚至引發其他系統疾病[18-19]。連續康復照護幫助患者建立良好的康復鍛煉及睡眠、飲食習慣，心理疏導促進患者身心放松，可達到對患者造成持續性影響的目的，幫助患者提高自我照護能力，從而縮短患者的康復期，提高康復效果。本研究康復組患者的PSQI評分降低，且低于對照組，這表明持續關注患者康復水平的連續康復照護措施有益，可以促進腦卒中患者睡眠狀況的改善，減少其不良情緒的發生，促進體力恢復。

二級預防對于防止患者腦卒中復發具有重要作用，多方法干預降低高血壓、血脂的營養管理十分重要[20]。臨床醫護人員因缺乏營養支持的專業知識，易忽視患者的營養狀況。美國中風協會和心臟協會的一個針對急性卒中患者的指導原則中指出，建議所有腦卒中患者評估基本營養狀況，并盡快改善或干預出現不良的方面[21]。既往研究表明，患者并發感染的概率與其免疫狀況密切相關，營養水平不佳時會導致免疫力下降，繼而引發感染等并發癥，甚至導致死亡，因此預防和治療營養不良在降低卒中感染及病死率方面至關重要[22-23]。本研究發現，康復組患者的MNA評分升高，且干預第12、24周高于對照組；干預6周時兩組營養水平差異無統計學意義，可能與患者營養狀況改善是一個緩慢的過程有關。本研究結果顯示，持續關注患者并進行營養管理的連續康復照護措施可以提高腦卒中患者營養水平，且相較于常規照護，效果更好。有研究表明，在居家照護中患者出現營養不良的主要原因為膳食營養支持不足及管理監測缺乏[24]，患者可以在醫院內獲得早期營養支持，但仍需要長期的營養管理計劃及干預，以證明連續康復照護的必要性。

腦卒中患者康復的最佳時期為發病后的半年，研究顯示這段時間內依從性較高的患者康復效果更好[25-26]。患者會經歷兩個時期：(1)依從性上升期。此時醫療和照護介入及時且強度較大，多數患者希望改變自己患病現狀，期望恢復正常生活。(2)依從性下降期。可能與患者被疾病癥狀及并發癥困擾，脫離醫治環境后，難以改變多年的生活方式，以及部分患者存在康復信心較差等問題有關[26-27]。本研究就此期間內的分析結果表明，兩組腦卒中患者在24周觀察期內，其康復鍛煉依從性隨時間而改變，與既往研究一致[27]。康復組依從指數高于對照組(P<0.05)，表明連續康復照護可以促進腦卒中患者積極參與康復鍛煉，可提高其依從性。這對增強患者康復信心，幫助其建立良好的生活方式及鍛煉習慣有重要作用。

連續康復照護可有效改善腦卒中患者睡眠、營養狀況，并明顯提高其康復鍛煉依從性。在后續研究中，應補充連續康復照護對患者其他方面康復效果的長期評估，并擴大樣本量和抽樣地區。雖然目前國內在長期照護方面仍處起步階段[28]，但效果明確，值得推廣。

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