不同手術入路方式治療胸椎結核成年患者的療效比較

楊通宇,覃家永,陸耀宇

(貴州省黔南布依族苗族自治州中醫醫院骨傷科，貴州都勻 558000)

脊柱結核是臨床上較為常見的肺外結核[1]。隨著結核桿菌耐藥率和免疫缺陷發生率的增加，脊柱結核患者在臨床上越來越常見[2-3]。在所有脊柱結核成年患者中，胸椎結核是第二大常見的發病部位，僅次于腰椎結核。胸椎結核容易引起患者的胸椎后凸畸形和神經功能障礙，甚至導致截癱，故危險性更高，預后多較差。在服用抗結核藥物的基礎上進行手術治療是目前胸椎結核的主要治療方式，但由于胸椎局部解剖結構較為復雜、特殊，目前尚無一個全球公認的標準手術方案，尤其是在手術入路方面爭議較大[4-7]。因此，本研究回顧性分析了單純后路、單純前路及前后聯合入路3個手術方式對胸椎結核患者的治療效果，并比較三者的隨訪結果，以期為臨床治療提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2005年1月至2013年6月本院收治的192例行手術治療的胸椎結核患者為研究對象，所有手術均由同一個手術組進行。其中，男106例，女86例；年齡22～63歲，平均(39.6±18.2)歲；病程5～17個月，平均(10.0±5.8)個月；病灶累及節段：T2～33例，T3～46例，T4～516例，T5～624例，T6～77例，T7～826例，T8～915例，T9～1024例，T10～1113例，T11～1258例。納入標準：(1)結核病灶僅累計單個胸椎體，或累計多個椎體時僅單個椎體出現明顯的骨質破壞；(2)存在較明顯的胸椎后凸畸形與神經功能障礙，或癥狀體征進行性加重，需行手術治療；(3)形成結核空洞與死骨；(4)接受定期隨訪，時間大于或等于3年。排除標準：(1)合并活動性肺結核或其他部位結核；(2)合并巨大的椎旁膿腫，手術難以徹底清除；(3)多個椎體出現較明顯的骨質破壞，需手術處理；(4)合并椎間盤突出等其他脊椎疾病；(5)圍術期或出院3年內死亡。根據手術入路分為A組(單純后路，n=67)、B組(單純前路，n=59)、C組(前后聯合入路，n=66)。所有患者均簽署手術知情同意書。本研究已通過醫院倫理委員會的批準。

1.2方法

1.2.1手術治療 所有患者均給予正規抗結核四聯化療及護肝治療，2～5周癥狀改善后進行手術治療。(1)A組患者采用行經后入路病灶清除、植骨融合、椎弓根螺釘內固定術：俯臥位，行后正中切口，逐層剝離進入，在C 型臂下定位病變椎體進行病灶清除，糾正后突的畸形，刮除干酪樣壞死組織、死骨、壞死的椎間盤，取自體髂骨植入病灶，內置鏈霉素與異煙肼，安放引流管并逐層關閉切口。(2)B組行經前入路病灶清除、植骨融合、內固定術：經胸腔或胸膜外入路清除膿液、死骨、干酪樣壞死組織、病變椎體及椎間盤組織，置入自體骨、異體骨或鈦網，對脊髓受壓、椎管內受侵犯者行椎管減壓，內置鏈霉素與異煙肼，安放引流管并逐層關閉切口。(3)C組行經后入路椎弓根螺釘內固定術+經前入路病灶清除、植骨融合術：根據實際情況決定行一期或分期手術，取俯臥位，取后正中切口，在病椎體相鄰的正常椎體置入椎弓根螺釘，撐開矯正后突畸形，放置引流管，關閉切口，再取側臥位，行前路病灶清除，并給予髂骨植骨融合，余同B組。統計所有患者的手術時間、術中失血量、臥床時間、并發癥，手術前后的美國脊髓損傷學會(ASIA)分級。術后常規預防性給予抗生素，當引流量小于20 mL/d時拔除引流管，鼓勵患者盡早在支具保護進行下床活動，并繼續按照原方案抗結核治療12～18個月。

1.2.2術后隨訪及觀察指標 術后第1年每3個月進行隨訪，第2年每隔半年隨訪1次，之后每年復查1次，截止至2016年8月。復查項目包括查血生化、C反應蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)等血液指標、影像學檢查結果、ASIA評分、并發癥，測量節段后凸畸形Cobb角，并計算丟失度數、矯正度數及矯正率。ASAI分級結果如下。A級(完全性損傷)：骶段S4、5未保留任何運動及感覺功能；B級(不完全性損傷)：神經平面以下，包括骶段S4、5存在感覺功能，但無任何運動功能；C級(不完全性損傷)：神經平面以下有運動功能保留，一半以上的關鍵肌肌力小于3級；D級(不完全性損傷)： 神經平面以下有運動功能保留，一半以上的關鍵肌肌力大于或等于3級；E級(正常)：感覺和運動功能正常。若患者的ASIA分級較術前改善至少1級，則視為神經功能改善。丟失度數=末次隨訪的Cobb角―術后即刻的Cobb角；矯正度數=術前Cobb角―術后即刻Cobb角；矯正率=矯正度數/術前Cobb角×100%。

2 結 果

2.13組術前基線資料比較 3組的術前基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.23組手術資料比較 3組的手術時間、術中失血量、術后臥床時間、住院時間、術后即刻Cobb角、矯正度數、矯正率比較差異有統計學意義(P<0.01)。兩兩比較結果顯示，A組的手術時間、術中失血量均明顯低于B組和C組，C組的術后臥床時間、住院時間均明顯高于A組和B組，B組的術后即刻Cobb角明顯高于A組和C組，矯正度數、矯正率則明顯低于A組和C組，差異均有統計學意義(P<0.05)。A組術后13例由D級恢復至正常，3例由ASIA B級恢復至C級，2例由C級恢復至D級；B組13例由D級恢復至正常，1例由B級恢復至C級，1例由C級恢復至D級；C組術后15例由D級恢復至正常，2例由B級恢復至C級，2例由C級恢復至D級，3組術后即刻的ASAI分級比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.33組隨訪資料比較 3組的末次隨訪Cobb角、矯正率、丟失角度、并發癥發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩兩比較結果顯示，B組的末次隨訪Cobb角明顯高于A組和C組(P<0.05)，矯正率則明顯低于A組和C組(P<0.05)，丟失度數明顯高于C組(P<0.05)，A組的并發癥發生率明顯低于C組(P<0.05)，見表3。所有患者術后3個月的CRP和ESR均恢復至正常。

表1 3組術前基線資料比較

表2 3組手術資料比較

a：P<0.05，與B組比較；b：P<0.05，與C組比較

續表2 3組手術資料比較

a：P<0.05，與B組比較；b：P<0.05，與C組比較

表3 3組末次隨訪資料比較

a：P<0.05，與B組比較；b：P<0.05，與C組比較

3 討 論

對于胸椎結核而言，經前入路行病灶清除、植骨融合與內固定術是其經典術式，其可在直視下進行手術操作，不破壞脊柱的后柱結構，對穩定性的影響相對較小，可一期完成病灶的清除和結構重建，故曾在臨床中廣泛應用[8]，但其有較明顯的缺點：(1)手術風險較大，前方的解剖結構復雜，尤其是在T4平面以上，有豐富的神經、血管，椎體被肺、胸骨、肋骨、肩胛骨等所遮擋，導致操作空間較窄，手術風險較大，術野暴露時間延長，出血量較多，對術者的操作要求較高。HAMDAN等[9]研究表明約有1/10的患者在行前路手術時出現血管損傷，容易導致預后不良。本研究中行單純前路的患者總體的并發癥發生率為27.1%(16/58)，其中以術后水電解質紊亂、斷釘、斷棒、血管損傷、胸腔積液為主。(2)由于前路的松質骨把持力較差，故單純前路手術的矯正效果多不甚理想，難以較長時間地維持脊柱穩定性，且結核膿腫可侵蝕鄰近的椎體，降低了椎體的治療，故術后螺釘脫出的發生率較高。本研究結果表明在3組中，B組的術后即刻與末次隨訪的Cobb角、丟失角度均最高，而矯正度數、矯正率均最低，且與另外兩組的差異明顯，提示經前入路的手術療效并不理想，尤其是在矯正畸形方面，不推薦作為首選方法。

隨著椎弓根螺釘內固定技術的發展，經后路內固定術的優點逐漸被臨床接受，故可行同期或分期的經后入路椎弓根螺釘內固定術+經前入路病灶清除、植骨融合術，這種前后路聯合入路術式能彌補單純前路手術矯形效果差、置釘困難的缺點[10-12]。這主要是由于后路內固定系統能明顯提高脊柱的穩定性，彌補了近期的損失，且將內固定與病灶清除兩者分開可減少結核桿菌的擴散風險，也有助于提高手術矯形效果，降低了丟失度數。但此種術式也有明顯的缺點，其也會因行前路手術的解剖學問題導致手術風險較大，且增加了一個后正中切口，一期手術還需要改變體位，創傷較大，延長了手術時間和住院時間，增加了感染等并發癥的發生風險，增加了患者的負擔。本研究中C組的手術時間、術中失血量、術后臥床時間、住院時間均明顯高于另外兩組，且C組的并發癥發生率在3組中最高，達到39.4%，以淺表感染、水電紊亂、竇道形成、血管損傷為主。在2008年，張宏其等[13]在國內外報道了單純經后路行病灶清除、植骨內固定矯形治療伴后凸畸形的高胸段脊柱結核的臨床療效，該術式僅行一后路正中切口即可達到相對完全的病灶清除與固定術，避開了前路較為復雜的解剖結構；同時進行椎管減壓與矯形，具有創傷小、矯形效果好、住院費用低、療效好等優點[14-15]。以往對于經后路行病灶清除，有學者擔心其難以徹底清除結合膿腫，還可能導致結核的播散、復發，故仍主張經前路清除病灶。結合以往的文獻報道與筆者的臨床經驗，本文認為單純行后路手術屬于經硬膜外操作，不存在將結核桿菌帶入脊髓內的風險，且對于結核病灶清除的“徹底性”，無論是何種入路都只能達到相對徹底。有研究發現異煙肼在脊柱結核患者的不同組織中的濃度差異較大，在硬化壁外的亞正常骨的殺菌濃度較高，而在硬化壁則濃度相對較低。經后路行病灶清除可達到亞正常骨，再加上術后進行規范的抗結核化療，其結核復發的風險較低，本研究A組患者在至少3年的隨訪中均未出現結核復發，提示單純行后路手術仍可相對徹底地清除結核病灶。值得注意的是，本研究經過3組比較后發現，A組的手術時間最短、術中失血量最少，并發癥發生率最低，手術操作的安全性較滿意，且通過測量Cobb角的變化發現其對畸形的矯正效果較令人滿意，這可能與強大的椎弓根螺釘系統，以及術中在前、中、后3柱進行植骨，并根據病灶狀況進行了修整有關。

綜上所述，與傳統單純前路、前后路聯合術式相比，經后入路病灶清除、植骨融合、椎弓根螺釘內固定術治療胸椎結核患者的矯形效果更好，術后并發癥更少，安全有效，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]ELLIS H.Pott′s fracture,Pott′s disease of the spine,Pott′s paraplegia[J].J Perioper Pract,2012,22(11):366-367.

[2]AGRAWAL V,PATGAONKAR P R,NAGARIYA S P.Tuberculosis of spine[J].J Craniovertebr Junc Spine,2010,1(2):74-85.

[3]魯世金,潘漢升,劉汝專,等.前路病灶清除植骨融合內固定治療滲出期頸胸椎結核[J].中國現代醫學雜志,2013,23(7):64-67.

[4]ERKAN O,ERKAN K,ALP Q,et al.An older woman with buckling spinal deformity:a spinal tuberculosis outcome[J].Am J Phy Med Rehab,2008,87(12):1051-1052.

[5]CUI X,MA Y Z,CHEN X,et al.Outcomes of different surgical procedures in the treatment of spinal tuberculosis in adults[J].Med Princ Pract,2013,22(4):346-350.

[6]張凌飛,韓秀英,邵林.老年胸椎結核患者應用一期后外側入路病灶清除植骨融合術的可行性評價[J].中國現代藥物應用,2016,71(24):18-19.

[7]田江芬.胸椎結核前后路聯合手術不同體位的護理配合[J].基層醫學論壇,2017,19(14):1853-1854.

[8]楊學軍，霍洪軍，肖宇龍，等.胸腰椎結核一期病灶重建脊柱前中柱功能[J].中國修復重建外科雜志,2010,24(1):37-40.

[9]HAMDAN A D,MALEK J Y,SCHERMERHORN M L,et al.Vascular injury during anterior exposure of the spine[J].J Vasc Surg,2008,48(3):650-654.

[10]WANG X B,LI J,Lü G H,et al.Singlestage posterior instrumentation and anterior debridement for active tuberculosis of the thoracic and lumbar spine with kyphotic deformity[J].Int Orthop,2012,36(2):373-380.

[11]WANG Z,WU Q,GENG G.Anterior debridement and bone grafting with posterior single-segment internal fixation for the treatment of monosegmental spinal tuberculosis[J].Injury,2013,44(2):253-257.

[12]VAMVANIJ V,RUANGCHAINIKOM M,THANAPIPATSIRI S,et al.The outcomes of combined posterior instrumentation and anterior radical debridement with fusion for multilevel spinal tuberculosis [J].J Med Assoc Thai,2014,97 Suppl 9:S50-55.

[13]張宏其,唐明星,葛磊,等.單純經后路一期前方病灶清除、植骨內固定矯形治療伴后凸畸形的高胸段脊柱結核[J].醫學臨床研究,2008,25(11):1948-1951.

[14]TANG M X,ZHANG H Q,WANG Y X,et al.Treatment of spinal tuberculosis by debridement,interbody fusion and internal fixation via posterior approach only[J].Orthop Surg,2016,8(1):89-93.

[15]ZHANG H,HUANG S,GUO H,et al.A clinical study of internal fixation,debridement and interbody thoracic fusion to treat thoracic tuberculosis via posterior approach only[J].Int Orthop,2012,36(2):293-298.