腰叢-骶叢神經阻滯復合右美托咪定對老年PFNA手術患者康復的影響*

周俊妤，張 晗，袁唯佳，袁 霞，代 維，何開華

(重慶醫科大學附屬第一醫院麻醉科，重慶 400016)

股骨近端骨折是老年人群常見疾病，股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)手術因其優勢在治療股骨近端骨折中得到廣泛應用。高齡患者各器官功能呈不同程度的減退，并發癥多，耐受有限，因此在麻醉方式的選擇上對安全性、有效性要求更高，一般采取椎管內麻醉或全身麻醉。傳統的神經阻滯麻醉是麻醉醫師根據經驗進行操作，常發生神經阻滯不全。隨著超聲技術在麻醉中的廣泛應用，為麻醉的準確定位創造了條件，醫師能觀察藥物在局部的擴散情況，大大降低了神經阻滯不全的發生率。本研究探討腰叢-骶叢神經阻滯復合右美托咪定應用于PFNA患者的麻醉效果和對術后早期康復的影響，為臨床提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年5月至2017年2月在本院骨科進行PFNA手術治療的60例患者，其中男23例，女37例，平均年齡(79.58±6.2)歲，術前診斷股骨頸骨折38例，粗隆間骨折20例，股骨頭骨折2例。納入標準：已確診為股骨轉子間骨折且行PFNA治療患者。排除標準：穿刺部位感染、凝血功能障礙及周圍神經病變者。根據所采用的麻醉方式分為常規氣管插管靜吸復合全身麻醉組(G組，n=28)和超聲聯合神經刺激儀引導下腰叢-骶叢神經阻滯復合右美托咪定組(N組，n=32)。G組28例，男11例，女17例，平均年齡(80.86±3.71)歲；美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級26例，Ⅳ級2例；合并高血壓10例，糖尿病6例，冠心病3例，慢性阻塞性肺疾病2例，腔隙性腦梗死1例，支氣管擴張1例，肝硬化1例，甲狀腺功能減退1例。N組32例，男12例，女20例，平均年齡(79.91±5.15)歲；ASA分級Ⅱ～Ⅲ級29例，Ⅳ級3例；合并高血壓16例，糖尿病8例，冠心病7例，腔隙性腦梗死4例，慢性阻塞性肺疾病4例，腎衰竭2例，心律失常2例，風濕性心臟病2例。

1.2方法

1.2.1治療方法 患者入室后，建立上肢靜脈通道，靜脈輸注乳酸鈉林格液，行心電圖(ECG)、無創血壓(NBP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、體溫監測，面罩吸氧4～5 L/min，左橈動脈2%利多卡因1 mL局部麻醉行有創動脈監測。G組靜脈注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg,咪達唑侖0.04 mg/kg,舒芬太尼0.5 μg/kg,維庫溴銨0.1 mg/kg麻醉誘導，氣管插管后靜脈泵注丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1,0.5 MAC七氟烷吸入，間斷靜脈注射舒芬太尼、維庫溴銨維持麻醉。N組患者膝胸側臥位，患側朝上，靜脈給予咪達唑侖1 mg，舒芬太尼5 μg，面罩給氧，密切觀察生命體征，超聲(美國Sonosite)及神經刺激儀(德國Braun)輔助定位，超聲探頭選擇凸陣探頭(2～5 MHz)，德國Braun contiplex穿刺針L3～4間隙脊柱正中線旁開3～4 cm，采用LIN等的三葉草法進行腰叢神經阻滯，設定神經刺激儀初始電流為1 mA，頻率2 Hz，股四頭肌出現收縮，使神經刺激儀的電流逐步減小，達到0.4 mA時股四頭肌仍然有收縮，減小到0.3 mA股四頭肌無收縮時，注入局部麻醉藥0.33%鹽酸羅哌卡因30 mL；超聲聯合神經刺激儀在股骨大轉子和髂后上棘連線中點向后向下移動見髂骨和骶骨之間骶叢神經，同時腓腸肌收縮伴足跖屈注入局部麻醉藥0.33%鹽酸羅哌卡因20 mL。神經阻滯操作成功后以右美托咪定0.2～0.4 μg·kg-1·h-1的劑量靜脈持續泵注，保持Ramsay鎮靜評分在4分。兩組患者術中均不行導尿術，術畢均行靜脈自控鎮痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，藥物采用鹽酸曲馬多600 mg+氟比洛芬酯100 mg共80 mL溶液，PCIA背景劑量設置為0，單次給藥劑量(Bolus)設置2 mL，間隔時間15 min。

1.2.2觀察指標 記錄患者入室時(T0)、氣管插管完畢或靜脈開始泵注右美托咪定即刻(T1)、切皮時(T2)、切皮后30 min(T3)的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，采用視覺模擬評分法(VAS)評分對術后2、6、12、24、48 h疼痛程度評估，記錄術后PCIA使用情況，老年譫妄測驗(CAM-CR)評估意識狀態。術后隨訪并記錄患者不良反應發生情況、首次進食時間、首次排尿時間、首次下床活動時間、術后住院時間、住院費用。

2 結 果

2.1一般情況 兩組患者性別、年齡、ASA分級、手術時間差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2術中血流動力學變化 與同組T0時比較，G組患者在T1、T2、T3的HR、SBP、DBP比較差異均有統計學意義(P<0.05)，N組患者差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。G組術中使用升壓藥19例(67.9%)，N組使用升壓藥5例(15.6%)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3術后不同時間點VAS評分比較和PCIA使用情況 術后N組2、6、12、24、48 h VAS評分均明顯低于G組，差異有統計學意義(P<0.01)；G組患者PCIA按壓次數明顯高于N組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。

表2 兩組患者術中血流動力學變化

a:P<0.05，與同組T0時間點比較

表3 兩組術后VAS評分和PCIA使用情況

2.4術后意識狀態的比較 G組患者術后1～3 d CAM-CR評分均高于N組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表4。

2.5術后不良反應情況比較 G組術后頭暈、惡心嘔吐的發生率明顯高于N組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。G組頭暈、下肢靜脈血栓、惡心嘔吐、心血管事件、肺部感染的發生率分別為17.86%、3.57%、21.43%、3.57%、10.71%，N組的發生例數均為0。

2.6術后恢復指標比較 兩組術后首次進食時間、首次排尿時間、首次下床活動時間、住院時間、住院費用比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表5。

表4 兩組術后意識狀態CAM-CR評分分)

表5 兩組術后各觀察指標

3 討 論

股骨轉子間骨折是老年患者常見的骨折類型，手術是治療股骨轉子間骨折的主要方法[1]。近年來，PFNA手術因其操作簡便、創傷小、手術時間短、術中失血少、固定成功率高、術后并發癥少等優勢，在臨床的應用越來越廣泛，尤其適合高齡、骨質疏松患者[2-3]。老年患者常合并多種疾病，術后容易引起各種并發癥，如譫妄、下肢深靜脈血栓、肺部感染、心腦血管意外事件等，給圍術期麻醉的管理帶來許多挑戰。有報道指出，麻醉方式的選擇能直接影響髖部手術的病死率，而周圍神經阻滯可以降低病死率[4]。腰叢-骶叢神經阻滯能充分提供肌肉松弛的效果，擴張血管，減輕深靜脈血栓的發生，延長鎮痛持續時間，減輕術后應激反應，加速康復，是老年患者髖部骨折手術術中和術后鎮痛的重要方式[1,5,6]。傳統的神經阻滯技術屬于體表投影的盲探操作，依靠引出異感作為穿刺成功的標志，穿刺成功率低，并易導致神經血管損傷、局部麻醉藥中毒等并發癥。超聲聯合神經刺激儀能提供可視化的神經阻滯過程，定位精確，提高了操作的安全性與有效性，減少了并發癥的發生[7-9]。羅哌卡因因其毒性低、作用時間長、感覺與運動阻滯分離等優點廣泛應用于臨床局部麻醉，常用濃度為0.25%～0.75%[10]。本研究選用0.33%羅哌卡因完全能滿足手術的需要，同時減少了羅哌卡因的總量，避免藥物過量。

本研究的結果顯示，腰叢-骶叢神經阻滯與全身麻醉都能滿足患者PFNA手術的要求。G組血流動力學在麻醉誘導后變化明顯，兩組升壓藥的使用比例差異顯著，N組的血流動力學更穩定。N組采用的單側腰叢-骶叢神經阻滯無交感神經參與，血流動力學波動小，輔助右美托咪定靜脈泵注，可以減輕因長時間的固定體位造成患者對手術、麻醉的緊張恐懼感，循環更平穩，尤其適合于老年患者。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有較好的鎮靜、催眠、鎮痛、降低應激反應、順應性遺忘的作用，對呼吸抑制影響微弱，患者術中可被喚醒，常輔助應用于神經阻滯等[11-12]。本觀察中顯示，N組術后2、6、12、24 h和48 h VAS 評分均低于G組，PCIA按壓次數低于G組，頭暈、惡心嘔吐的發生率低于G組，表明腰叢-骶叢神經阻滯術后早期鎮痛效果優于全身麻醉，減少了阿片類藥物的使用，而全身麻醉對機體生理干擾較大，對頭暈、惡心嘔吐的發生有一定的影響。N組術后1～3 d的CAM-CR意識狀態評分均低于G組，對患者術后早期意識狀態的影響腰叢-骶叢神經阻滯較全身麻醉明顯減少。G組術后早期意識狀態的明顯改變可能與阿片類藥物的使用、術后鎮痛效果不足、頭暈、惡心嘔吐等不良反應引起患者煩躁等因素有關[13]。N組術后首次進食時間、首次排尿時間、首次下床活動時間及住院時間明顯縮短，住院費用明顯減少，提示腰叢-骶叢神經阻滯能為患者早期康復訓練創造條件。術后早期進食，可以為早日下床活動提供能量基礎，增加免疫力，有利于胃腸道功能的恢復，減少術后腸麻痹。導尿管是引起醫源性尿路感染最主要的風險因素，易延長住院時間，增加病死率[14]。有學者對各文獻進行統計，發現髖或膝關節手術后全身性鎮痛、外周神經阻滯鎮痛下尿潴留的發生率分別為32.4%、8.8%，全身性鎮痛術后尿潴留的發生率約為外周神經阻滯鎮痛的4倍[15]；阿片類藥物的使用會影響逼尿肌功能，從而延長自主排尿功能恢復的時間[16]。術后早日下床活動可以刺激手術區的新陳代謝，促進傷口愈合，改善全身血液循環，有利于患肢肌肉收縮和關節活動范圍的恢復，減輕患者心理障礙[17]。

綜上所述，超聲聯合神經刺激儀引導下腰叢-骶叢神經阻滯輔助右美托咪定的應用，能滿足PFNA手術的要求，而且術后老年患者血流動力學平穩，鎮痛效果好，不良反應少，術后康復快，是安全有效的麻醉選擇，臨床值得推廣。

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