腦破裂動脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生現(xiàn)狀及其相關(guān)因素分析*

張 茂，陳健龍，彭 浩，符傳藝

(海南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科， 海口 570311)

腦破裂動脈瘤是臨床常見危重癥，起病急，病情嚴(yán)重且并發(fā)癥多，常行栓塞術(shù)治療，但療效和預(yù)后差[1-2]。腦血管痙攣是腦破裂動脈瘤常見并發(fā)癥，其造成的缺血性神經(jīng)功能缺損可進一步加重腦破裂動脈瘤患者的病情并影響其預(yù)后情況[3-4]。明確腦破裂動脈瘤栓塞術(shù)后患者腦血管痙攣的相關(guān)因素再進行防治可能有利于其預(yù)后情況的改善。但目前關(guān)于腦破裂動脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生現(xiàn)狀及其相關(guān)因素的研究較少。因此，本研究分析了腦破裂動脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生率，并采用單因素和Logistic多元回歸分析模型分析腦破裂動脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣的相關(guān)因素，旨在為腦破裂動脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣的防治提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2016年6月于本院行栓塞術(shù)治療的腦破裂動脈瘤患者66例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合顱內(nèi)破裂動脈瘤相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)全腦數(shù)字血管減影和CT血管造影檢查證實，臨床表現(xiàn)為急性和持續(xù)性的頭痛，部分患者伴嘔吐、意識障礙、頸強直、神經(jīng)功能損傷等；排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)壓升高、腦水腫、腦積水、顱內(nèi)血腫、電解質(zhì)紊亂等原因引發(fā)的顱內(nèi)破裂動脈瘤；合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病；有腦部疾病史或手術(shù)史；精神異常。患者均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，無患者排除，最終納入66例。其中，男26例，女40例；年齡31～75歲，平均(55.42±7.88)歲；前交通動脈瘤25例，后交通動脈瘤23例，基底動脈瘤9例，大腦中動脈瘤5例，椎動脈瘤4例；術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅱ級患者35例，Ⅲ～Ⅳ級患者31例。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，且患者均已簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 患者均在發(fā)病1 d內(nèi)常規(guī)行動脈瘤電解可脫性彈簧栓塞術(shù)治療，治療操作由本院相關(guān)治療經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行，術(shù)后腰池置管進行血性腦脊液的持續(xù)引流，并同期行尼莫同治療和高血壓、高血容量、高血液稀釋度三高治療。住院期間出現(xiàn)腦血管痙攣患者給予對癥治療，治療期間5例患者死亡，均為并發(fā)腦血管痙攣患者。

1.2.2觀察指標(biāo) 病情穩(wěn)定后再度惡化或進行性加重患者行頭顱多普勒檢查和血管造影(DSA)腦血管造影檢查，排除再出血或腦積水情況，以多普勒超聲大腦中動脈血流速度大于或等于120 cm/s為標(biāo)準(zhǔn)確定患者的腦血管痙攣發(fā)生狀況。統(tǒng)計住院期間腦血管痙攣發(fā)生率，以及患者的性別、年齡、BMI、高血壓情況、吸煙史、動脈瘤數(shù)、Fisher分級、Hunt-Hess 分級、手術(shù)時機(發(fā)病距離手術(shù)時間)、格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)等臨床資料。

1.2.3評價方法 (1)GCS[5]：包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運動3個方面，總分越低，患者意識障礙越重。其中最高分為15分，患者意識清楚；12～14分，患者輕度意識障礙；9～11分，患者中度意識障礙；8分以下，患者昏迷。(2)Fisher分級[6]：其中0級為CT檢查未見出血/僅腦實質(zhì)內(nèi)出血/僅腦室內(nèi)出血；1級為CT檢查見基底池出血；2級為CT檢查僅見周邊腦池或側(cè)裂池出血；3級為CT檢查見廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血并伴腦實質(zhì)內(nèi)水腫；4級為CT檢查見基底池、周邊腦池、側(cè)裂池均有較厚積血。(3)Hunt-Hess 分級[7]：Ⅰ級為無癥狀或出現(xiàn)輕微的頭痛和輕度的頸強直；Ⅱ級為中重度頭痛、頸強直且出現(xiàn)顱腦神經(jīng)麻痹，無其他神經(jīng)功能缺損；Ⅲ級為嗜睡、意識模糊且可伴輕微的灶性神經(jīng)功能缺損；Ⅳ級為木僵，出現(xiàn)中重度偏側(cè)不全麻痹且患者可伴早期去腦強直或植物神經(jīng)功能紊亂；Ⅴ級為深昏迷，患者去大腦強直、瀕死狀態(tài)。合并全身嚴(yán)重疾病患者在原評級基礎(chǔ)上加1級。

2 結(jié) 果

2.1腦破裂動脈瘤栓塞術(shù)治療患者住院期間腦血管痙攣發(fā)生率 66例腦破裂動脈瘤栓塞術(shù)治療患者中，15例在住院期間發(fā)生腦血管痙攣，51例在住院期間未發(fā)生腦血管痙攣，其腦血管痙攣發(fā)生率為22.73%(15/66)。

2.2不同腦血管痙攣發(fā)生情況患者的臨床資料比較 無腦血管痙攣患者與出現(xiàn)腦血管痙攣患者比較，年齡、BMI、高血壓、吸煙史、動脈瘤數(shù)、Fisher分級、Hunt-Hess分級、手術(shù)時機、GCS比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同腦血管痙攣發(fā)生情況患者的臨床資料比較[n(%)]

續(xù)表1 不同腦血管痙攣發(fā)生情況患者的臨床資料比較[n(%)]

2.3腦破裂動脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣的相關(guān)因素分析 Logistic多元回歸分析模型研究結(jié)果顯示，腦破裂動脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣的相關(guān)因素有年齡、高血壓、吸煙史、動脈瘤數(shù)、Fisher分級、Hunt-Hess 分級、手術(shù)時機及GCS，見表2。

表2 腦破裂動脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣的相關(guān)因素分析

3 討 論

腦破裂動脈瘤是臨床常見的腦血管危重癥，常采取栓塞術(shù)進行治療，但其病死率和致殘率較高，療效和預(yù)后情況較差[8-10]。因此，改善腦破裂動脈瘤是目前醫(yī)學(xué)亟待解決的難題。腦破裂動脈瘤可通過引發(fā)神經(jīng)功能缺損、腦水腫、血腫而造成不良預(yù)后情況的發(fā)生，其治療后亦可出現(xiàn)再出血而加重病情，影響預(yù)后，此外，腦血管痙攣亦是影響其預(yù)后情況的重要因素，且是腦破裂動脈瘤術(shù)后死亡或殘疾的最主要原因[11-12]。本研究關(guān)注了破裂動脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)病情況，破裂動脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣發(fā)病率高，可造成不良預(yù)后情況的發(fā)生，這與趙愷等[13]的研究結(jié)果一致。因此，對破裂動脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣進行防治十分重要。

破裂動脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)病受多種因素的影響[14-15]。明確破裂動脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣的相關(guān)因素有利于指導(dǎo)臨床進行破裂動脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣的防治，改善其病情和預(yù)后。因此，本研究分析了破裂動脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生狀況及其相關(guān)因素。結(jié)果顯示，與無腦血管痙攣患者比較，出現(xiàn)腦血管痙攣患者年齡大于或等于60歲，BMI≥24 kg/m2，合并高血壓，有吸煙史，≥2個動脈瘤數(shù)，F(xiàn)isher分級為3～4級，Hunt-Hess 分級為Ⅲ～Ⅳ級，手術(shù)時機為發(fā)病后大于或等于3 d的比例升高，GCS<12分的比例則降低。年齡、BMI、高血壓、吸煙史、動脈瘤數(shù)、Fisher分級、Hunt-Hess 分級、手術(shù)時機及GCS均可能與腦破裂動脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生相關(guān)。將上述因素納入Logistic多元回歸分析模型，進一步對腦破裂動脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣的相關(guān)因素進行分析，結(jié)果顯示，腦破裂動脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣的相關(guān)因素有年齡、高血壓、吸煙史、動脈瘤數(shù)、Fisher分級、Hunt-Hess 分級、手術(shù)時機及GCS。根據(jù)上述相關(guān)因素，在采用栓塞術(shù)治療的腦破裂動脈瘤患者中，對高年齡、合并高血壓或有吸煙史患者，動脈瘤數(shù)2個及以上患者，F(xiàn)isher分級、Hunt-Hess 分級較高患者，手術(shù)距離發(fā)病時間較長及昏迷程度較深患者需警惕其腦血管痙攣的發(fā)生，密切關(guān)注其病情變化，及時采取措施進行腦血管痙攣的防治。

綜上所述，腦破裂動脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生率高，受年齡、高血壓、吸煙史、動脈瘤數(shù)、Fisher分級、Hunt-Hess 分級、手術(shù)時機及GCS等的影響，對其預(yù)后的影響大，針對相關(guān)因素進行干預(yù)有助于腦破裂動脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣的防治及其預(yù)后情況的改善。

參考文獻

[1]馮雷，馮光，陳劍，等．替羅非班聯(lián)合尿激酶治療破裂動脈瘤彈簧圈栓塞過程中急性血栓形成[J]．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12(5)：490-493．

[2]王子珍，楊堃，黃秋虎，等．破裂動脈瘤術(shù)后癥狀性腦血管痙攣46例臨床分析[J]．中國熱帶醫(yī)學(xué)，2012，12(12)：1553-1554．

[3]FILIPCE V,CAPAROSKI A.The effects of vasospasm and re-bleeding on the outcome of patients with subarachnoid hemorrhage from ruptured intracranial aneurysm[J].Pril (Makedon Akad Nauk Umet Odd Med Nauki),2015,36(3):77-82.

[4]高巖升，宋來君．顯微手術(shù)治療顱內(nèi)破裂動脈瘤后腦血管痙攣發(fā)生的影響因素分析[J]．實用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(9)：1432-1435．

[5]ASHKENAZII,SCHECTERWP,PELEGK,etal.Glasgowcomascalescoreinsurvivorsof

explosion with possible traumatic brain injury in need of neurosurgical intervention[J].JAMA Surg,2016,151(10):954-958.

[6]常謙，劉俊，岑鍵昌．改良Fisher分級與破裂動脈瘤患者癥狀性腦血管痙攣的關(guān)系[J]．實用心腦肺血管病雜志，2012，20(7)：1209-1210．

[7]張坤，羅祺，陳儇．持續(xù)腰池引流后Hunt-Hess的重新評估對動脈瘤破裂患者治療的影響[J]．臨床神經(jīng)外科雜志，2013，10(1)：12-13．

[8]黃志偉，李學(xué)東，覃軍，等．支架輔助栓塞急性期顱內(nèi)寬頸破裂動脈瘤的并發(fā)癥危險因素分析[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2016，32(4)：380-384．

[9]梁曉東，王子亮，李天曉，等．替羅非班在顱內(nèi)破裂動脈瘤介入治療術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用研究[J]．介入放射學(xué)雜志，2015，24(12)：1034-1038．

[10]AVDAGIC S S,BRKIC H,AVDAGIC H,et al.Impact of comorbidity on early outcome of patients with subarachnoid hemorrhage caused by cerebral aneurysm rupture[J].Med Arch,2015,69(5):280-283.

[11]潘東峰，蒙加強．手術(shù)時機選擇對老年顱內(nèi)動脈瘤破裂患者臨床療效及預(yù)后的影響[J]．中國老年學(xué)雜志，2016，36(19)：4851-4854．

[12]KIM J H,SU L E,HUH C,et al.Delayed vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage in behcet syndrome[J].J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg,2016,18(1):27-31.

[13]趙愷，歐一博，何躍，等．腦血管痙攣和手術(shù)時機對顱內(nèi)破裂動脈瘤患者預(yù)后的影響[J]．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17(6)：328-330．

[14]HASHIMOTO H,KAMEDA M,YASUHARA T,et al.A case of unexpected symptomatic vasospasm after clipping surgery for an unruptured intracranial aneurysm[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2016,25(3):E25-27.

[15]趙明媚，張曉鵬，劉娜，等．顯微手術(shù)治療顱內(nèi)破裂動脈瘤后腦血管痙攣(CVS)發(fā)生的影響因素[J]．中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016，7(8)：83-85．