血清前白蛋白和MELD評分對失代償期乙型肝炎肝硬化患者預后的預測價值*

賈克麗，韓際奧，高曉

失代償期肝硬化是一種病死率較高的終末期肝病（ESLD），準確評估和預測病情預后對臨床有重要的指導意義[1]。對肝硬化患者肝功能的評分標準有Child-Pugh分級（CTP分級）、終末期肝病模型（MELD）評分和MELD-Na等，可以用于預測終末期肝病患者的短期預后，但CTP分級應用主觀指標多，準確性差，而雖然MELD評分能夠預測終末期肝病患者的預后，但未納入影響預后的腹水和出血等并發癥因素[2，3]。有研究[4，5]表明，血清前白蛋白（PA）能反映肝病患者的嚴重程度，預示預后情況。本研究應用統計學方法分析討論了血清PA聯合MELD評分對失代償期肝硬化患者短期預后的預測價值，以期為臨床治療失代償期肝硬化提供正確的指導，現將具體研究內容報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年12月～2016年12月我院收治的失代償期乙型肝炎肝硬化患者231例，男性168例，女性63例；年齡23～72歲，平均年齡為（50.18±10.57）歲。符合《慢性乙型肝炎防治指南》的診斷標準[6]。排除標準：（1）合并有其他系統嚴重疾病者；（2）近 1月內應用過血制品者；（3）合并有惡性腫瘤者；（4）急性肝功能衰竭者；（5）合并有消化道出血者。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 觀察指標 對所有患者進行為期6個月的隨訪。使用日本Olympus公司生產的AU5000全自動生化分析儀檢測血生化指標；使用日本Sysmex公司生產的CA-7000全自動血凝儀檢測凝血酶原時間（PT）、凝血酶原標準化比值（INR）。常規進行影像學檢查。

1.3 評分標準 失代償期肝硬化為CTP B級和C級患者。（1）MELD評分標準：按照Kamath et al提出的計算方法，評分 =6×In[肌酐（mg/d1）]+3.8×In[膽紅素（mg/d1）]+11.2×In（INR）+6.4×病因（病因為膽汁淤積或酒精性肝硬化按“0”計算，其他原因按“1”計算）[7，8]；（2）MELD+PA 評分標準：在MELD評分的基礎上，加入PA項目的評分，即當PA得分＞75分時，按“0”分計算。當PA在45～75分之間時，按“3”分計算。當PA得分＜45分時，按“6”分計算。

1.4 統計學處理 應用SPSS 22.00統計學軟件，計量資料以±s表示，生存與死亡患者PA、CTP、MELD評分比較采用獨立的t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。采用Logistic回歸分析死亡風險因子，繪制受試者工作特征曲線（ROC），并應用ROC曲線下面積（AUC）評價血清PA和MELD評分或兩者聯合對于失代償期肝硬化患者死亡風險的預測價值。

2 結果

2.1 生存與死亡患者血清PA、CTP和MELD評分比較 在隨訪6個月過程中，死亡83例（35.9%），死亡原因為上消化道出血32例（38.6%），自發性細菌性腹膜炎8例（9.6%），肝性腦病25例（30.1%），肝腎綜合征18例（21.7%）；在生存的148例（64.1%）中，男性占73.7%，平均年齡為（50.6±12.9）歲，而死亡患者中男性占65.1%，平均年齡為（49.7±12.1）歲，兩組患者性別和年齡差異無統計學意義（P＞0.01）；生存患者血清PA水平顯著高于，而MELD評分和CTP評分顯著低于死亡患者（P＜0.01，表1）。

表1 生存與死亡患者血清PA及CTP和MELD 評分（±s）比較

表1 生存與死亡患者血清PA及CTP和MELD 評分（±s）比較

與死亡組比，①P＜0.01

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2.2 血清PA水平及MELD和CTP評分預測患者6個月內死亡的效能分析 血清PA水平對患者預后預測的受試者工作特征曲線下面積（AUC）為0.675（95%CI：0.606～0.743，表2）；MELD 評分預測死亡的 AUC 為 0.868（95%CI：0.823～0.912），CTP 評分為 0.753（95%CI：0.690～0.816，圖 1），提示 MELD評分的預測能力最優，其次為CTP評分，而血清PA的預測能力最弱（P＜0.05，表2）。

圖1 血清PA及MELD和CTP評分預測患者6個月內死亡的受試者工作特征曲線

表2 三種指標預測患者6個月內死亡的效能比較

2.3 根據CTP和MELD評分截斷點分層比較生存與死亡患者血清PA水平 根據截斷點將CTP評分分為兩組，即CTP評分＞10.215分者123例，其中死亡77例，CTP評分≤10.215者108例，其中死亡6例。CTP＞10.215分的生存患者血清PA水平顯著高于死亡患者（P＜0.05），CTP≤10.215分的生存患者血清PA水平與死亡患者差異不具有統計學意義（P＞0.05，表3）；MELD評分≤20.635分者120例，其中死亡20例），MELD評分＞20.635分者112例，其中死亡63例。兩組生存患者血清PA水平均顯著高于死亡患者（P＜0.05，表3）。

2.4 MELD評分聯合血清PA水平對患者6個月內死亡的預測效能情況 MELD評分聯合血清PA水平（MELD+PA）對患者6個月內死亡預測的受試者工作特征曲線的 AUC 為 0.896（95%CI：0.857～0.935），明顯高于 MELD 評分（P＜0.05，圖 2，表4）。

表3 根據CTP和MELD評分截斷點分層比較生存與死亡患者血清PA水平（mg/L，±s）

表3 根據CTP和MELD評分截斷點分層比較生存與死亡患者血清PA水平（mg/L，±s）

與死亡患者比，①P＜0.05

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圖2 MELD聯合PA對患者6個月內死亡預測的受試者工作特征曲線

表4MELD+PA評分與MELD評分對患者6個月內死亡的預測價值

3 討論

隨著國內外學者對肝臟病研究的深入，關于終末期肝硬化的評分模型也越來越多[9-11]。但影響失代償期肝硬化患者病情進展的因素極為復雜，如營養不良、肝功能指標、血肌酐等可能影響失代償期肝硬化患者的預后，有些可能具有獨立危險因素的特征，這些因素也為臨床建立肝硬化預后評分系統增加了一定的難度[12-16]。血清PA是一種在肝臟中合成的穩定四聚體，它的短半衰期為1.9天。研究顯示，應用其預測患者死亡的風險具有較高的敏感度，與肝臟受損的嚴重程度有關，是反映肝臟合成功能的重要指標[17]。臨床研究報道[18]也指出，血清PA水平能夠預測肝硬化患者死亡，系獨立的預測因子。這些研究均證實了臨床能夠通過監測血清PA水平，預測肝硬化和肝衰竭患者的近期預后。

本研究結果顯示，在6個月的隨訪期內，處于失代償期的肝硬化患者生存組與死亡組之間血清PA水平分別為（47.3±26.4）mg/L和（32.2±9.3）mg/L，說明死亡患者血清PA水平更低。同時，生存組CTP評分和MELD評分均明顯低于死亡組（P＜0.05），也說明了血清PA與肝功能受損程度有關，死亡患者的肝受損更為嚴重。繪制ROC曲線分析，對血清PA、CTP評分和MELD評分預測6個月內患者死亡風險，結果顯示MELD評分的預測價值最高。國外有學者研究結果顯示CTP對于肝硬化患者3個月死亡的預測效果優于MELD評分[19]。也有研究結果表明MELD評分的預測價值明顯高于CTP，其對肝硬化的預后預測更為可靠[20]。而本研究結果也表明，MELD預測患者6個月死亡的ROC曲線下面積為0.868，顯著高于CTP的0.753，也高于血清PA的0.675，說明三種方法比較，MELD評分對于6個月內失代償性乙型肝炎肝硬化死亡預測價值最高，CTP次之，而血清PA則最差。為了分析血清PA水平與CTP分級和MELD評分的關系，本研究根據CTP分級和MELD評分判斷的截斷點，將CTP分級分為＞10.215分和＜10.215分，比較兩組生存患者與死亡患者血清PA水平，結果顯示，CTP評分＞10.215的46例生存患者血清PA水平明顯高于77例死亡患者。而根據截斷點，將MELD評分分為≤20.365組和＞20.365組，結果顯示，兩組生存患者血清PA水平均明顯高于死亡患者（P＜0.05），說明血清PA水平越低，CTP分級和MELD評分越高時，患者的預后越差，患者死亡的概率也越高，且提示血清PA水平結合MELD評分更能反映患者的肝功能受損程度。為了進一步解析血清PA水平結合MELD評分對患者死亡的預測效能，我們進一步應用了Logistic回歸分析比較了MELD/PA評分與MELD評分的預測價值，結果顯示，MELD/PA對6個月內患者死亡的預測價值進一步提高，MELD/PA評分預測的ROC曲線下面積為0.896，顯著高于MELD評分的0.868（P＜0.05）。通常來說，當AUC在0.8～0.9之間時，我們可以認為該評分具有較好的預測價值及準確性。因此，通過上述研究結果可以證明單獨應用MELD評分對于失代償期肝硬化6個月死亡預測的準確性高于CTP分級或血清PA，而血清PA水平與MELD評分結合后，則更進一步提高了預測失代償期乙型肝炎肝硬化患者預后的能力。因此，本文通過比較應用血清PA水平聯合MELD評分對于失代償期乙型肝炎肝硬化患者6個月內死亡的預測價值，證明了應用MELD聯合PA評分的預測價值顯著高于單獨應用MELD評分，其臨床應用價值還需要擴大驗證。因為臨床上檢測血清PA水平可能受多種因素的影響而使其結果不穩定，患者飲食、活動和并發癥的發生也可能影響血清PA水平的變化。這些問題都需要進一步觀察，予以核實。

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