肝動脈熱灌注化療栓塞聯合射頻消融治療原發性肝癌患者近期療效研究*

沈云志，白彧，呂承育，孔德剛

我國原發性肝癌（PLC）患者年齡大多在40～50歲，男性發病高于女性。治療PLC的首選方法為手術切除腫瘤，但大部分確診患者已無手術指征。作為一種微創治療肝臟腫瘤方案，肝動脈灌注化療栓塞術（TACE）已經成為臨床上主要的治療手段[1，2]。單一的TACE治療往往不能對病灶周圍的腫瘤細胞進行高效的殺滅，遠期療效較差。射頻消融術作為治療PLC的新方法，也被逐漸應用于臨床。我院采用TACE聯合射頻消融術治療PLC患者，發現能強化治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月～2015年6月我院診治的PLC患者60例，男37例，女23例；年齡46～74歲，平均年齡（54.15±10.3）歲。經影像學檢查診斷，患者均有HBV感染證據，AFP≥400μg/L，腫瘤數量≤3個，瘤體長徑＞3 cm，Child-Pugh A級，卡氏評分大于70分。排除已出現腫瘤遠處轉移或腫瘤位于肝門的患者，排除有精神疾病患者。采用隨機數字表法將患者分為觀察組30例和對照組30例，兩組病情比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。患者及其家屬簽署知情同意書，本研究已經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 采用Seldinger技術，經皮穿刺股動脈、插管，經腹腔動脈至肝動脈、造影，確定腫瘤大小、部位和血流供應等情況。在對照組，取順鉑（齊魯天和惠世制藥有限公司，國藥準字H37021358）60 mg、吉西他濱（湖北一半天制藥有限公司，國藥準字H20143001）1.2 g，用生理鹽水稀釋，通過介入熱化療設備將其加熱到60℃，按0.6 ml/s的速度經導管注入供血動脈，熱化療過程約30 min。再取吡柔比星（深圳萬樂藥業有限公司，國藥準字H10930105）40 mg，與40%碘化油20 ml混合，形成乳化液，經導管注入。根據血管情況，選擇合適的明膠海綿栓塞。間隔3～4周治療1次，每例治療2～3次；在觀察組，在TACE治療間歇，使用上海GD350-S5型滬通雙極電凝器行射頻消融術治療。對局部皮膚消毒、麻醉，將射頻電極插入腫瘤組織，設定功率為60 w，消融范圍為腫瘤組織與正常組織交界處外1 cm。

1.3 療效考核標準 應用實體瘤療效評定標準（RECIST）[2]，即完全緩解：治療后，腫瘤病灶完全消失；部分緩解：病灶局部緩解；疾病穩定：治療后病灶無明顯變化；疾病進展：病灶進一步擴散。

1.4 統計學處理 應用SPSS 19.0軟件行統計學分析，計數資料采用x2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較 在治療3 m末，觀察組患者近期療效顯著高于對照組（P＜0.05，表1）。

表1 兩組療效 [n,(%)]比較

2.2 兩組治療前后卡氏評分和血清AFP水平比較 見表2。

表2 兩組卡氏評分和血清AFP水平（±s）比較

表2 兩組卡氏評分和血清AFP水平（±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

例數 卡氏評分 A F P（μ g/L）觀察組 治療前 3 0 6 1.3±1 9.2 1 9 8.1±3 6.2治療后 3 0 8 1.4±2 6.3① 1 2 7.3±3 3.7①對照組 治療前 3 0 6 1.4±1 9.3 1 9 8.2±3 6.2治療后 3 0 6 8.3±2 1.1 1 9 3.4±3 5.1

3 討論

雖然乙肝疫苗接種和抗病毒治療慢性乙型肝炎工作取得了很大的成績，但PLC發病仍沒有得到有效的遏制。由于早期癥狀缺乏特異性，通常經影像學檢查診斷的PLC患者已處于疾病晚期，使其治療變得棘手。肝動脈化療栓塞是現階段臨床普遍使用的治療PLC患者的方法，其優勢體現在它能使腫瘤細胞發生缺血性壞死，從而對腫瘤的發展有阻礙作用，使患者獲得更長的生存時間[3]。TACE治療不會發生外科手術治療造成的手術后組織粘連、殘肝儲備下降造成的發生肝功能衰竭的風險等問題[4]。采用TACE治療可以實現治療的微創化，有效減輕手術對臟器組織的損傷程度。研究同時發現，單一的TACE治療容易導致腫瘤灶細胞殘存，引起腫瘤的復發，最終使治療達不到滿意的效果[5]。由于殘存的腫瘤細胞血供并未被完全終止，仍然保持著較高的活性[6]。因此，TACE聯合RFA治療PLC患者很有必要。RFA能經過高溫的影響，使腫瘤組織進一步發生凝固性壞死，定位相對準確、安全，操作簡易。有人采用TACE聯合RFA治療PLC患者，發現可精確選擇穿刺路徑，最終實現腫瘤的完全壞死[7]。該研究認為，RFA受制于解剖結構的影響，在行穿刺的過程中易發生臟器損傷，并且由于熱沉降的影響，不能實現腫瘤的完全性消融。因此，在行RFA前，采用TACE先行治療能準確找到病灶，使并發癥發生率降低。通過比較RFA與微波消融術發現，RFA對患者肝功能的損害相對較輕[8]。RFA的作用機制主要為多級針能把高頻的電流傳輸到腫瘤組織，組織中的離子因此發生局部震蕩，摩擦生熱，該區域內的癌組織因凝固性壞死而被殺滅。由于反應帶的形成，對消融的范圍能進行有效的控制。有研究報道，RFA尤其適用于腫瘤直徑＜3 cm的肝癌患者，能最大程度縮短住院時間，降低醫療費用，提高患者的生活質量。作為一種單純的物理療法，RFA引起不良反應的概率較低，患者耐受程度較好，能夠達到對腫瘤的根治目的。不過，該療法具有一定的局限性，即對直徑范圍較大的腫瘤其消融的程度并不完全。因此，有學者認為聯合兩種療法既可以有效擴大適用的范圍，又能提高治療效果。有人總結了TACE和RFA的治療效果，認為兩者的合用具備協同增效的優勢。具體來說，在行RFA前，采用TACE治療可阻斷腫瘤供血血流，控制熱沉效應的發生，降低熱能的損失，提高消融術的治療效果。碘油是一種出色的導熱載體，它的沉積能提高熱能的傳遞效率，增強對癌細胞的殺傷作用。除此以外，兩種治療方法的聯合應用還能發揮互補作用，提高對大肝癌的治療效果。Colombo C et al認為，RFA能協同熱灌注化療栓塞作用，減輕對肝臟的損傷。通過臨床治療表明，兩者的聯合對腫瘤細胞的殺滅有促進作用，使治療效果提高。

【參考文獻】

[1]LiD P，LiW，Feng J，etal.Adjuvantchemotherapy with sequentialcytokine-induced killer（CIK） cellsin stageIB non-small cell lung cancer.Oncol Res，2015，22（2）:67-74.

[2]Marshall A，Lukk M，Kutter C，et al.Global gene expression profiling reveals SPINK1 as a potential hepatocellular carcinoma marker.PloS One，2013，8（3）:e59459.

[3]Cong WM，Wu MC.New insights into molecular diagnostic pathology of primary liver cancer:Advances and challenges.Cancer Lett，2015，368（1）:14-19.

[4]Huang O，Lu X，Xu X，et al.Fibrin-sealant-delivered cisplatin chemotherapy versus cisplatin hyperthermic intraperitoneal perfusion chemotherapy for locally advanced gastric cancer without peritoneal metastases:a randomized phase-II clinical trial with a 40-month follow-up. Cell Biochem Biophys，2015，71 （2）:1171-1180.

[5]Ba MC，Long H，Zhang XL，et al.Laparoscopic hyperthermic Intraperitoneal perfusion chemotherapy for patients with malignant ascites secondary to unresectable gastric cancer.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2016，26（1）:32-39.

[6]Zhang T，Pan Q，Xiao S，et al.Docetaxel combined with intraperitoneal hyperthermic perfusion chemotherapy and hyperthermia in the treatment of advanced ovarian cancer.Oncol Lett，2016，11（5）:3287-3292.

[7]Wang X，Hu Y，Ren M，et al.Efficacy and safety of radiofrequency ablation combined with transcatheter arterial chemoembolization for hepatocellular carcinomas compared with radiofrequencyablation alone:A time-to-eventmeta-analysis.KorJ Radiol，2016，17（1）:93-102.

[8]Ida S，Ozaki N，Araki K，et al.SPINK1 status in colorectal cancer，impact on proliferation，and role in colitis-associated cancer.Mol Cancer Res，2015，13（7）:1130-1130.