不同方法膽囊切除術對膽結石患者血清免疫球蛋白和腸黏膜損傷程度的影響

高俊，陳功

隨著內鏡器械和手術技術的發展，傳統的開腹膽囊切除術（open cholecystectomy，OC）因存在創傷大、恢復慢、并發癥多等弊端，已逐漸被腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）取代[1-4]。小切口膽囊切除術（MC）和LC是微創膽囊切除術的可行和安全選擇，而行MC患者術后24 h疼痛評分明顯較LC術患者低[5，6]。不論采用何種外科手術，手術創傷均可能通過刺激下丘腦-垂體-腎上腺素軸而引起機體神經內分泌-代謝反應，即手術創傷和手術應激可引起腸黏膜屏障功能和免疫功能下降[7，8]。本文分析了接受膽囊切除術治療的110例膽石癥患者血清C反應蛋白（CRP）、血糖（BG）、皮質醇（Cor）、免疫球蛋白和腸黏膜屏障功能的變化及患者預后情況，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年12月～2016年12月南京市高淳人民醫院普外科就診的膽結石患者110例，男58例，女52例；年齡34～60歲，平均年齡（47.19±7.72）歲。膽囊結石68例，膽囊結石合并膽總管結石42例；單發60例，多發50例。均符合《膽石癥中西醫結合診療共識》[9]的診斷標準，經腹部B超或內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）、磁共振胰膽管成像（MRCP）等檢查明確診斷。排除標準：（1）急性膽囊炎、膽囊癌或膽囊穿孔或積膿者；（2）其他臟器嚴重疾病者；（3）心腦血管疾病或妊娠者。將患者分成兩組，兩組在性別、年齡、結石位置和類型等一般資料方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者及其家屬簽署知情同意書。本研究經我院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 手術方法 在對照組患者，實施OC術：全身麻醉，氣管插管，經右側肋緣下取一10 cm斜切口，逐層切開腹壁，仔細觀察腹腔內膽囊及其與周圍組織粘連情況，并將膽囊壁切開以便減壓。在距離肝床1 cm處切開膽囊漿膜，自底部向膽囊頸將膽囊逆向分離，剪開膽囊三角區域腹上膜，鈍性分離膽囊管和膽總管，切斷膽囊管并完全摘除膽囊，結扎縫合膽囊管殘端，對膽囊管進行電凝止血，采用絲線間斷縫合，放置引流管，逐層縫合切口。術后給予常規輸液、抗生素和對癥支持治療，術后6周復查；在觀察組，實施LC術：全身麻醉，氣管插管。于劍突下1 cm作一長約1 cm的橫向切口作為主操作孔，插入電凝鉤。于鎖骨中線和肋緣下1 cm作一長約5 mm切口，作為膽囊抓鉗操作孔。于腋前線與肋緣下作一長5 mm左右切口作為副操作孔。建立氣腹，在腹腔鏡下觀察膽囊及其與周圍組織粘連情況，鈍性分離。分辨膽囊管、膽總管、肝總管后，沿膽囊壺腹以電凝鉤切開漿膜，沿膽總管方向作鈍性分離，夾閉并切斷膽囊管，在膽囊三角區鈍性分離膽囊動脈，夾鉗、切斷，切除膽囊。電凝止血，詳細觀察腹腔，確認無異常后結束手術[10]。術后處理同對照組。

1.3 觀察指標 采用放射免疫法測定血清Cor；采用貝克曼庫爾特IMMAGE800型全自動特種蛋白分析儀檢測血清IgA、IgG、IgM水平；清潔腸道后，在腸鏡下取回腸末端黏膜組織4塊，經固定、脫水、石蠟包埋、切片和染色處理后，根據Chiu’s分度標準評估腸黏膜屏障功能，即，Ⅰ級：絨毛頂端下間隙增寬；Ⅱ級：絨毛頂端上皮脫落、破潰；Ⅲ級：絨毛頂端破壞擴展至基底部；Ⅳ級：上皮完全脫落；Ⅴ級：固有膜崩潰，見潰瘍和出血點。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0軟件處理數據，計數資料以%表示，采用x2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清CRP、BG和Cor水平比較 術前兩組血清CRP、BG、Cor水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后 1 周，觀察組血清 CRP、BG、Cor水平顯著低于對照組（P＜0.05，表1）。

表1 兩組血清CRP、BG和Cor水平（±s）比較

表1 兩組血清CRP、BG和Cor水平（±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

?

2.2 兩組血清免疫球蛋白水平比較 術前兩組血清IgA、IgG、IgM水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后 1 周，觀察組血清 IgA、IgG、IgM 水平顯著高于對照組（P＞0.05，表2）。

2.3 兩組手術后腸黏膜損傷程度比較 術后觀察組腸黏膜損傷程度顯著輕于對照組（P＜0.05，表3）。2.4兩組術后并發癥發生率比較 術后6個月，觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，表4）。

表2 兩組血清免疫球蛋白水平（g/L，±s）比較

表2 兩組血清免疫球蛋白水平（g/L，±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

?

表3 兩組腸黏膜損傷程度（%）比較

表4 兩組術后并發癥發生率 [n(%)]比較

3 討論

膽結石為臨床常見的消化系統疾病。隨著人們飲食結構和生活環境的改變，該病發病率呈逐年上升趨勢。Melmer A et al[11]研究發現女性和快速減肥是膽石癥發生的主要危險因素。膽囊結石為膽結石的常見類型，部分患者合并膽總管結石或肝內膽管結石。一般認為，膽囊結石是膽汁酸和膽固醇比例失調引起膽汁瘀滯，膽囊功能失調，誘發感染性炎癥和代謝障礙性疾病，而細菌感染與腸黏膜屏障功能損傷的關系在膽石形成中也受到關注[12，13]。近年來，隨著腹腔鏡設備的發展及外科醫生手術技術的提高和經驗的積累，LC術已成為外科治療膽結石的主要手段，而相比于傳統的OC術，LC術可最大限度地減少手術給機體帶來的創傷，有利于縮短康復進程[14]。但LC和OC術對機體的創傷均會引起應激反應和免疫功能損傷，手術導致能量過度消耗、代謝紊亂，引起兒茶酚胺分泌增加，胰島素分泌減少，BG升高，機體免疫功能下降，而Cor為糖皮質激素，在應激狀態下，去甲腎上腺素能神經元/交感-腎上腺髓質系統和下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統興奮，導致血清腎上腺素和Cor分泌水平升高，而CRP也會在機體組織損傷后增高[15，16]。因此，分析LC和OC術對機體應激反應、免疫功能和黏膜屏障功能的影響對指導臨床選擇合理手術方式有重要意義。

有人[17]在分析LC術與OC術治療膽囊結石患者的療效時發現，LC組術中出血量、術后腸道通氣時間和住院時間均顯著少于或短于OC組，兩組手術時間對比不存在統計學差異。采用LC行膽囊切除術可減少手術創傷、術中出血量、術后疼痛程度，同時術后恢復快，原因可能為LC術以“孔”代“口”，可減輕腹部神經損傷和術后疼痛刺激。在應激反應和免疫指標變化方面，本研究結果顯示兩組術后1周血清CRP、Cor、BG水平均較同組術前增加，而兩組免疫功能指標如血清IgA、IgG、IgM水平均較同組術前降低。因此，LC和OC術均會使膽結石患者出現應激反應和免疫功能抑制，但本研究也發現LC組術后1周血清CRP、Cor、BG仍較對照組低，而IgA、IgG、IgM高于對照組，與有關研究結果基本一致。與OC術相比，LC術可明顯減輕膽結石患者應激反應因子水平，同時使機體保持一定的免疫功能，可能與該術術中建立CO2氣腹有關。CO2氣腹的建立使細胞酸化，進而減少機體炎癥反應和免疫應答，因此LC術后應激反應和免疫功能抑制程度輕。手術后膽汁酸代謝失衡可誘發機體炎癥和應激反應，產生大量的氧自由基，繼而使腸道上皮細胞脂質和蛋白過氧化，破壞細胞膜和膜功能蛋白結構，使腸道上皮細胞功能受損，影響腸黏膜屏障功能，而楊洪穎等[18-20]的研究結果顯示LC術后腸粘連發生率為11.1%，明顯低于OC術的26.7%，并認為LC術治療膽結石可降低術后腸粘連發生率，減少腸黏膜損傷。本研究結果顯示LC術后3個月Chiu’s腸粘膜損傷分級程度明顯低于OC組，因此認為LC術可能有利于減輕腸黏膜損傷，有助于術后早期下床活動，促進腸蠕動，推測是因為LC術中采用細小器械在具有放大作用的腹腔鏡下直視操作，使組織解剖更精細，對腹腔內臟器的干擾和腸黏膜屏障的損傷更少，有利于患者胃腸道功能的恢復。在術后并發癥發生率方面，有人[21-25]研究結果顯示LC術術后復發率為2.2%，并發癥發生率為11.1%，較OC術的13.3%和71.1%低。本研究結果顯示LC組術后并發癥發生率為5.5%，明顯低于OC組的18.2%，與上述報道結果基本一致。因此，LC術后患者恢復較好，可明顯降低結石復發率和膽管損傷、出血、膽瘺、腹部感染、切口愈合緩慢等并發癥，提高治療效果。

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