不同Calot三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石伴慢性膽囊炎患者療效對比分析

牛四明

膽囊結石患者往往伴有慢性膽囊炎，結石長時間的刺激會造成膽囊黏膜損傷，其發病與飲食、遺傳、肥胖等多種因素有關。目前，臨床治療膽囊結石伴慢性膽囊炎以手術切除為主，腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）相比開腹手術具有創傷小、術后恢復快等特點，已成為膽囊良性疾病治療的最佳術式[1]。但臨床發現LC仍存在膽道損傷等相關并發癥，主要與術中Calot三角解剖不當有關。Calot三角區域生理解剖結構異常會增加LC操作難度，進而引發膽道損傷等并發癥[2，3]。研究表明Calot三角解剖與腔鏡入路途徑密切相關，不同的入路途徑對手術效果和安全性可能造成較大的差異[4]。王付龍等[5]認為經膽囊后三角入路行LC手術安全可行，能準確辨識肝外膽管解剖結構及其異常情況，有利于術中對三角區的解剖，減少膽管損傷等相關并發癥的發生。膽囊后-前三角解剖入路可清晰地顯示Calot三角解剖結構，且操作簡單，易于掌握[6]。目前，關于Calot三角解剖技巧或入路途徑研究較多，本研究通過比較不同Calot三角解剖入路在LC術中的應用效果，以為手術最佳解剖入路選擇提供依據，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年10月～2016年10月我科收治的膽囊結石伴慢性膽囊炎患者200例，男89例，女111例；年齡為20～73歲，平均年齡（47.6±4.3）歲。術前經超聲或CT等影像學檢查診斷，符合LC手術指征，肝腎功能正常。排除肝腎功能嚴重障礙、凝血機制障礙、妊娠期或哺乳期婦女。根據不同Calot三角解剖入路方式將患者分為觀察組100例和對照組100例，兩組臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者簽署手術知情同意書。本研究經我院醫學倫理學委員會審核通過。

1.2 LC術方法 氣管插管，全身麻醉，常規消毒鋪巾。建立CO2氣腹，維持腹內壓12～14 mmHg。在觀察組，采取膽囊后三角解剖入路三孔法LC術，將操作器械置入后先探查腹腔，再探查膽囊粘連情況。辨別肝十二指腸韌帶走向和膽總管窗，評估手術風險。確定并往左上牽拉反轉膽囊壺腹部，以顯露膽囊后三角區，通過電凝鉤經由膽囊底體交界處后緣往膽囊壺腹部、膽囊管方向至膽總管上段0.5 cm處，切開漿膜，鈍性解剖膽囊后三角相關組織，顯露壺腹部和膽囊管大體輪廓，精心處理膽囊后支動脈等特殊結構。往右下牽拉壺腹部，以顯露Calot三角，自壺腹部行切口，分離Calot三角內漿膜層，穿通前后三角，以充分顯露且確定膽囊管、肝總管和膽總管之間的關系。離斷膽囊管，敞開膽囊三角，略微分離以辨識膽囊血管，夾閉之，切除膽囊；在對照組，行膽囊三角解剖入路三孔法LC術，常規操作。術后均留置引流管，1～2 d后拔除。

1.3 指標檢測 采用免疫比濁法測定血清C反應蛋白（CRP，上海信裕生物科技有限公司）；采用ELISA法測定血清白細胞介素 -6（interleukin-6，IL-6）、白介素 -8（interleukin-8，IL-8）和腫瘤壞死因子 -α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平（上海恒遠生物科技有限公司）。

1.4 疼痛評分 采用視覺模擬評分（VAS）工具評估疼痛程度，共0～10分，0分表示無痛，10分表示最痛，分數越高表示疼痛越嚴重。

1.5 統計學方法 應用SPSS 20.0統計軟件分析數據，計數資料采用x2檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量等指標比較 觀察組存在局部粘連的患者手術時間、術后腸胃恢復時間和住院時間均明顯短于對照組粘連者，術中出血量和術后VAS評分均明顯少于對照組粘連者，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組無粘連患者上述指標比較差異均無統計學意義（P＞0.05，表1）。

2.2 兩組并發癥和中轉開腹情況比較 觀察組無并發癥或中轉開腹發生；對照組粘連組并發癥和中轉開腹發生率均顯著高于觀察組（P＜0.05），而兩組無膽囊粘連患者組間比較差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。

表1 兩組手術指標（±s）比較

表1 兩組手術指標（±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

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表2 兩組手術并發癥和中轉開腹發生率[n（%）]比較

2.3 兩組手術前后血清細胞因子變化的比較 治療前，兩組血清 CRP、IL-6、IL-8、TNF-α 水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組血清CRP、IL-6、IL-8、TNF-α 水平均明顯低于對照組（P＜0.05，表3）。

表3 兩組血清細胞因子水平（±s）比較

表3 兩組血清細胞因子水平（±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

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3 討論

LC手術成功的關鍵在于術中對膽囊管、肝總管和膽總管的辨別及成功分離。由于LC術操作采取非直接接觸方式，且操作空間狹小，立體感差。若膽囊結石伴慢性膽囊炎患者膽囊Calot三角區解剖結構模糊，經Calot三角入路解剖可能損傷膽管或血管，引發術后出血、膽道損傷等相關并發癥，其中最為常見的為膽道損傷，且后果嚴重，處理難度大[7，8]。大量文獻及臨床實踐發現膽道損傷發生多由膽囊三角解剖不當引起[9-12]，而超過50%的術后出血也與Calot三角解剖不當有關[13，14]。因此，熟練掌握Calot三角解剖結構特點，提高對三角解剖的技巧十分必要[15]。

解剖學說認為，膽囊三角包括膽囊壺腹部后壁、膽囊管、三角型間隙（肝總管上段與肝右葉臟面共同形成）。三角區域多有發自肝右動脈的膽囊動脈經過，手術操作時易被損傷[16]。既往LC多采取“三管一壺腹”解剖模式，但易受患者體質量、膽囊纖維化等多種因素的影響，增加了膽囊損傷的發生幾率[17，18]。對于腹腔鏡手術來說，膽囊后三角解剖入路是相對膽囊Calot三角而言的特殊解剖概念，位于尖端朝前之三角形間隙。膽囊后三角解剖的右前界、左前界、后界分別為膽囊壺腹部后壁、膽囊管和膽總管上段以及肝右葉臟面。膽囊后三角頂部是膽囊壺腹和膽囊管的交界，于Calot三角連通，底部有膽囊漿膜覆蓋。LC術中采用膽囊后三角解剖入路有其獨特的優勢：即不僅對膽囊后三角可清晰地顯示，而且對膽囊壺腹、膽囊管、膽總管上段關系可充分暴露。相比傳統Calot三角入路，膽囊后三角入路能避開Calot三角內膽囊動脈等，按照“從簡至繁，從易至難”原則對三角內結構清晰顯示和處理，從而減少膽管損傷等并發癥的發生。本研究通過與膽囊三角入路比較，分析了經膽囊后三角入路行LC的優勢。既往臨床上將膽囊或腹腔粘連納入LC絕對禁忌證，隨著腹腔鏡技術的不斷發展及對三角區解剖結構的深入認識，對腹腔粘連患者也可成功行腹腔鏡手術。但腹腔或膽囊粘連仍是影響LC成功與否的重要因素。本研究結果顯示膽囊粘連患者行LC相比無粘連患者具有手術時間長、術中出血量多、術后疼痛重等特點。不論是膽囊三角入路還是膽囊后三角入路，膽囊粘連將會影響LC效果。對此，術前需通過超聲或CT等影像學檢查評估是否存在膽囊粘連，根據具體情況采取相應的干預措施。

本研究結果顯示膽囊三角入路和后三角入路行LC術對無膽囊粘連的膽囊良性疾病治療效果類似，而對于存在膽囊粘連的患者來說，膽囊三角后入路相比膽囊三角入路手術時間短，術中出血量少，同時并發癥和中轉開腹發生率明顯降低，與吳業俊等[18,19]研究結果相似。分析其原因，我們認為膽囊三角入路對炎癥、水腫組織分離難度大，術中對膽囊三角單純分離難以準確辨別“三管一壺腹”解剖關系，術中易出血或損傷膽管，而膽囊后三角位置固定，且易分離，在腹腔鏡下膽囊后三角操作間隙比膽囊三角顯著增大，加之膽囊后三角膽囊動脈較少，避免或減少了術中出血量，視野更清晰。另外，本研究結果顯示膽囊后三角入路相比膽囊三角入路行LC術后，炎癥反應更輕，因為膽囊后三角入路操作對機體刺激更小。劉國生等[15]研究表明LC術中不解剖三角且保留部分膽囊壁治療慢性膽囊炎/膽囊結石安全有效，為難以解剖Calot三角的腹腔鏡膽囊切除術提供了新的操作選擇，關于這一點有待今后進一步在實際手術中驗證。

綜上所述，相比膽囊三角入路，采取膽囊后三角解剖入路行LC術治療存在膽囊粘連的膽囊結石患者具有手術時間短、術中出血量少、術后并發癥少等特點，同時能有效避免或減少中轉開腹。術前，通過超聲或CT檢查確定是否存在膽囊粘連很重要。

【參考文獻】

[1]魯德斌，劉西平，胡林忠，等.腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術治療膽囊結石患者外周血淋巴細胞和細胞因子水平的變化.實用肝臟病雜志，2016，19（3）:335-338.

[2]Ercan M，BostanciEB，Teke Z，etal.Predictive factorsfor convers ion to open operation in patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2010，20（5）:427-434.

[3]潘敏.肝橫溝右切跡上膽囊后三角解剖入路在LC中應用.中國基層醫藥，2015，22（9）:1376-1378.

[4]李虎城，劉吉奎，鄒一平，等.腹腔鏡膽囊切除術后遲發性膽漏的發生機制及預防措施.中華肝膽外科雜志，2006，12（8）：521-523.

[5]王付龍，侯愛軍，劉巖青，等.膽囊后三角入路在LC中的應用.河北醫科大學學報，2016，37（5）:594-597.

[6]Hubert C，Annet L，van Beers B E，et al.The“inside approach of the gallbladder”is an alternative to the classic Calot's triangle dissection for a safe operation in severe cholecystitis.Surg Endosc，2010，24（10）:2626-2632.

[7]陳學文.后側分離Calot三角預防腹腔鏡膽囊切除術并發癥的發生. 中華普通外科雜志，2012，18（12）：1593-1595.

[8]Georgiades CP，Mavromatis TN，Kourlaba GC，et al.Is inflammation a significant predictor of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy.Surg Endosc，2008，22（9）:1959-1964.

[9]郭鋒，盛武平，楊明海，等.腹腔鏡下刮吸法分離冰凍calot三角探討:附 35 例. 中華肝膽外科雜志，2010，16（5）:391-392.

[10]周紅兵，楊興業，陳曦，等.腹腔鏡下膽囊動脈入路精細解剖膽囊三角的臨床價值.中國普通外科雜志，2015，24（8）:1121-1124.

[11]高青，李琪.LC360例Calot三角解剖特點與臨床處理.實用肝臟病雜志，2007，10（5）:324-326.

[12]Cachoeira E，Rivas A，Gabrielli C.Anatomic variations of extrahepatic bile ducts and evaluation of the length of ducts composing the cystohepatic triangle.Int J Morphol，2012，30（1）:279-283.

[13]程智禮，顧炯，孫玉年，等.貼壺腹鈍性分離法在冰凍Calot三角LC 中的應用.腹腔鏡外科雜志，2012，17（10）:775-777.

[14]夏峰，石軍，張立軍，等.LC中Calot三角區域生理性解剖結構異常的辨識及手術技巧. 北京醫學，2010，32（5）:390-392.

[15]劉國生，藺暉琦，徐恒，等.不解剖膽囊三角并保留部分膽囊壁的 LC. 新醫學，2014，45（5）:312-315.

[16]李春生，袁浩，王銀平，等.經臍單孔LC中Calot三角的處理（附28例報告）.臨床外科雜志，2011，19（11）:748-750.

[17]田陽濤，劉愛軍，鳳利鋒，等.“象鼻征”解剖法在LC中應用觀察. 陜西醫學雜志，2016，45（8）:1102-1102.

[18]吳業俊，王賢.經后三角入路解剖膽囊管行LC的臨床價值分析.安徽醫藥，2015，19（3）:556-558.

[19]吳袁生.LCCalot三角解剖技巧.安徽醫藥，2012，16（4）:499-500.