血漿置換聯合膽紅素吸附與單純血漿置換治療慢加急性肝衰竭的療效及安全性比較＊

劉曉妍，高莉，張倫理

(南昌大學第一附屬醫院感染科，南昌 330006)

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)是在慢性肝病基礎上出現的急性肝臟功能失代償[1]。慢性乙型病毒性肝炎所致的ACLF又稱為慢加急性乙型肝炎肝衰竭 (Hepatitis B virus associated acute-on-chronic liver failure，HBVACLF)。我國大約有1.2億HBsAg陽性攜帶者，是HBV感染的高發地區，HBV感染相關的慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）患者約占肝衰竭患者總數的80%[2]。HBV-ACLF進展迅速，病情兇險，并發癥多，患者通常預后較差，若不及時進行有效干預，院內死亡率高于70%[3]。目前慢加急性肝衰竭仍然缺乏特異而有效的治療手段。人工肝支持系統治療方法在阻斷干細胞壞死，改善臨床癥狀方面具有一定的效果，是目前慢加急性肝衰竭內科治療的一項重要的輔助治療方法[4]。血漿置換術是目前在臨床上得到廣泛應用的人工肝技術之一。療效令人滿意。但是單純血漿置換需要大量血漿，其臨床應用受到當前血漿來源緊張的現狀的影響，且大劑量血漿的使用也易于發生過敏反應[5]。血漿置換聯合膽紅素吸附技術的開發和應用[6]，有望解決上述問題。本研究擬通過對照比較單純血漿置換與血漿置換聯合膽紅素吸附治療慢加急性肝衰竭的療效及安全性，探討血漿置換聯合膽紅素吸附技術治療慢加急性肝衰竭的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年2月至2016年12月我科住院接受人工肝治療（血漿置換（PE組）或血漿置換聯合膽紅素吸附（PE+PBA組））的肝衰竭患者62例。納入分析患者均符合《肝衰竭診治指南（2012年版）》診斷標準[1]。排除合并有胃腸道腫瘤，原發性肝細胞癌等惡性腫瘤及其他重大疾病患者。按照治療方案不同分為：⑴A組（血漿置換聯合膽紅素吸附）30例，其中男26例，女4例，平均年齡（45±12）歲；B 組（單純血漿置換）32 例，其中男28 例，女 4 例，平均年齡（42±13）歲。

1.2 方法 所有患者均在常規內科護肝退黃及支持治療的基礎上給予人工肝治療。PE聯合膽紅素吸附與單純PE治療均采用旭化成ACH-10血漿置換機，膽紅素吸附器型號：BS380（珠海健帆）。PE聯合膽紅素吸附使用同型血漿1000-1500ml/次，然后行膽紅素吸附2h；單純PE則使用血漿2500-3000ml/次。治療過程中血液流量100-120ml/min，血漿流量30-40ml/min。兩組患者人工肝治療次數均為平均2-3次/人。

1.3 觀察指標 收集患者臨床資料（人工肝術前及術后血常規、肝功能、電解質及凝血功能等），記錄人工肝術中過敏反應的發生，評估人工肝術后患者癥狀是否改善(包括：納差、惡心、嘔吐等消化道癥狀，全身乏力、易疲倦等全身癥狀)。比較兩組患者人工肝治療前后各實驗室觀察指標前后變化，同時比較其引起過敏反應的發生率及嚴重程度的差異以及對患者癥狀改善的差異。

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0軟件進行所有數據分析。計量資料符合正態分布者以表示，不符合正態分布者以中位數和四分位數間距表示，兩組均數間的比較采用t檢驗或秩和檢驗；計數資料兩組間率的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種治療方法對肝功能改善以及對電解質、血常規等的影響 PE聯合膽紅素吸附與單純PE治療患者前后對ALT、AST、TBiL和PT等指標均有比較明顯的改善，治療前后的結果之間存在顯著性差異（P＜0.05），而對電解質、血常規等則無太大影響。兩種治療方法相比較其療效無明顯差異（P＞0.05）（見表 1）。

2.2 兩種治療方法對臨床癥狀的改善 PE聯合膽紅素吸附與單純PE治療均可改善患者的惡心、嘔吐、食欲不振、全身乏力等臨床癥狀，在改善臨床癥狀方面兩種治療方法無明顯差異（見表2）。

2.3 兩種治療方法安全性的比較 PE聯合膽紅素吸附治療治療過程中的過敏反應的發生及嚴重程度均較單純PE治療明顯更低，兩組發生率之間存在顯著差異（見表3）。

3 討論

慢加急性肝衰竭是目前HBV相關性終末期肝病中發病率較高的一類疾病，其具有起病急，病情進展迅速，預后較差及病死率較高的特點。肝移植是目前治療此類疾病的最優選擇，但是由于供體肝源緊張以及治療費用昂貴等因素的限制，使其臨床應用存在難度。因此人工肝支持系統的臨床應用在慢加急性肝衰竭的內科治療中起著非常重要的作用[4]。單純血漿置換術是臨床常用的人工肝技術之一，能夠清除患者體內各種代謝產物和致病因子，如：膽紅素、內毒素等，同時又能夠補充白蛋白及凝血因子等生理活性物質，具有較好的改善肝功能，降低膽紅素，糾正凝血酶原時間延長等的優點。但是，單純血漿置換治療每次所需血漿量至少2000-3000ml，醫療資源消耗大。同時血漿中潛在的血源感染的概率相對較高，并發癥和過敏等不良反應發生率也較高[7]，在目前國內普遍存在血源供應緊張的情況下，其臨床應用明顯受到限制。血漿置換聯合膽紅素吸附技術的開展及臨床應用是近幾年開展的治療肝衰竭的新方法，通過采用明顯比單純血漿置換治療所需血漿量（1000-1500ml/次）行血漿置換治療，然后再行膽紅素吸附治療[8，9]。由于其血漿使用量明顯比單純血漿置換少，因此，通過比較兩種人工肝治療方法的優劣對指導臨床治療有較大意義。本研究通過對比兩種人工肝治療方法應用于臨床治療慢加急性肝衰竭患者的結果，提示：PE聯合膽紅素吸附與單純PE治療患者前后對ALT、AST、TBiL和 PT等指標均有比較明顯的改善，治療前后的結果之間存在顯著性差異（P＜0.05），而對電解質、血常規等則無太大影響。同時對臨床癥狀的改善兩種方法之間也無差異。兩種治療方法相比較其療效無明顯差異（P＞0.05）。但是在治療過程中發生的不良反應方面，PE聯合膽紅素吸附治療中過敏反應的發生及嚴重程度均較單純PE治療明顯更低，兩組發生率結果之間存在顯著差異（P＜0.05），這可能與PE聯合膽紅素吸附治療使用血漿量僅為單純PE的1/2或更少有關。研究結果表明：PE聯合膽紅素吸附治療雖然使用血漿僅為單純PE的1/2，仍然能夠達到有效清除體內代謝產物，改善低蛋白血癥及凝血酶原時間延長等的治療效果。其療效于單純PE治療相似，但安全性卻優于單純PE治療。因此，PE聯合膽紅素吸附治療慢加急性肝衰竭在保證獲得較好的療效及安全性的同時，又解決了目前血源緊張的難題，還減少了醫療資源的浪費，是值得在臨床大力推廣的人工肝技術。

表1 兩種治療方法對肝功能改善以及對電解質、血常規等的影響

表2 兩種治療方法對臨床癥狀的改善

表3 兩組治療過程中血漿過敏反應發生的比較

參考文獻

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[4]中華醫學會感染病學分會肝功能衰竭與人工肝學組.非生物型人工肝治療肝衰竭指南 （2016年版）[J].中華臨床感染病雜志，2016，9（2）：97-101.

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