Narcotrend監測用于老年肝膽手術患者加速康復外科的臨床研究＊

周兵，李小勇，彭洪

(江西省萍鄉市人民醫院麻醉科，萍鄉 337055)

加速康復外科 (enhanced recovery after surgery，ERAS)由丹麥學者Kehlet等提出，旨在優化圍手術期處理以降低手術后患者生理和心理應激，達到加速康復目的。近年來，ERAS用于肝膽手術患者取得較滿意的效果[1]，而老年患者的生理功能逐漸下降，對麻醉和手術的耐受性均下降，特別是腦功能下降明顯，因此麻醉深度監測用于老年患者具有重要的意義。因此本研究將Narcotrend麻醉深度監測用于接受ERAS的老年肝膽手術患者，以探討術中Narcotrend監測對此類患者術后恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年3月-2018年3月間本院擬施行肝膽手術的ASAⅠ-Ⅱ級的老年 （年齡≥65歲）患者60例。納入標準：麻醉分級ASAⅠ-Ⅱ級無嚴重肝腎心肺疾病。排除標準：⑴高血壓3級；⑵肥胖鼾癥；⑶相關藥物過敏者或有藥物禁忌；⑷血流動力學不穩定；⑸不同意行ERAS；⑹空腹血糖≧10mmol。將患者按隨機數字表法隨機分為兩組。A組則根據經驗用藥，B組患者接受Narcotrend監測，術中麻醉醫師根據NTI指導麻醉用藥。其中A組，男性12例，女性18例，平均年齡為（70.03±4.85）歲，平均體重指數為 22.18±1.51，ASAⅠ級8例，ASAⅡ級22例，其中行腹腔鏡下膽囊切除術18例，膽總管切開取石術9例，肝部分切除術2例，肝內異物取出術1例，手術時間平均為 （110.22±31.16）min；B 組男性 9例， 女性 21例，平均年齡（69.67±4.95）歲，平均體重指數為24.23±1.67，ASAⅠ級6例，ASAⅡ級24例，其中腹腔鏡膽囊切除術22例，膽總管切開取石術5例，肝部分切除術2例，手術時間平均為（120.17±37.36）min。兩組患者基本信息差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法 A組患者根據經驗及血流動力學進行麻醉誘導和維持。依次靜脈注射地塞米松5mg，依托咪酯 0.2mg/kg，舒芬太尼 0.5μg/kg，順式苯磺酸阿曲庫銨0.2mg/kg，異丙酚1-1.5mg/kg誘導。待肌松完善后經口明視下插入氣管導管。接歐美達麻醉機，調整麻醉機參數使呼氣末二氧化碳分壓在35-45mmHg。術中靜脈注射2mg順式苯磺酸阿曲庫銨/半小時維持肌松，靜脈泵注瑞芬太尼0.08－0.1μg/kg*min鎮痛。術中靜脈泵注異丙酚和吸入七氟醚維持麻醉。

B組入室后按標準方法連接Narcotrend監測儀并進行常規檢測，患者使用藥物和麻醉方法與A組相同，但通過監測麻醉趨勢指數（NTI）指導麻醉誘導，待患者肌松完善且NTI低于56后經口明視下插管，術中根據NTI數值指導維持用藥，使NTI維持在27-56之間。

兩組患者術中均根據患者尿量及出血量出血量指導補液，血壓低于基礎值的80%時使用去氧腎上腺素50-100μg，心率低于50次/min時給予阿托品0.3-0.5mg。通過調整室溫和使用加溫設備保持患者中心體溫不低于36度。兩組患者均于手術結束前30min靜脈予以舒芬太尼5-10μg，氟比洛芬酯50mg，昂丹司瓊4mg，手術結束前15min停吸入麻醉，縫皮前予0.375%羅哌卡因行局部切口浸潤，手術結束時停異丙酚泵入。術后吸盡口咽部分泌物，適時給予新斯的明以拮抗殘余肌松作用。待患者達到拔管條件予以拔出氣管導管送PACU觀察，當Steward達到4分時送返病房。

術后患者接受靜脈自控鎮痛，鎮痛配方為1.5μg/kg舒芬太尼+氟比洛芬酯100mg加生理鹽水至 100ml，背景劑量為 2ml/h，追加劑量為 2ml，鎖定時間為20min。監測血壓1次/30min，維持48h。術后囑患者早期下床活動。

1.3 觀察指標 ⑴患者蘇醒時間及在恢復室駐留時間；⑵PONV、POCD、譫妄、肺部感染的例數；⑶住院費用和時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件包對數據進行處理分析。計數資料例數表示，組間比較采用 χ2檢驗；計量資料采用±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后蘇醒時間和復蘇室駐留時間比較 A組患者的蘇醒時間和復蘇室駐留時間均較B組更長（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組術后蘇醒時間和復蘇室駐留時間比較（min）

2.2 兩組患者PONV、肺部感染、POCD和譫妄例數比較 A組患者PONV及肺部感染發生率較B組更高（P＜0.05），而POCD和譫妄比較兩組無統計學差異（P＞0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者出現PONV、肺部感染、POCD和譫妄例數比較（例）

2.3 兩組患者住院時間和住院費用比較 和B組比較，A組患者的住院時間更長，住院費用較高（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組患者住院時間和住院費用比較

3 討論

近年來，加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)得到廣泛關注。丹麥Henrik Kelhet教授于1997年提出ERAS概念，其核心理念是減少創傷和應激。主要是通過在圍術期各個階段采用多種措施，減少手術患者的應激反應。達到縮短住院時間，減少術后并發癥的目的[2]。隨著ERAS的逐步推廣，ERAS理念也廣泛用于肝膽手術患者的管理。有研究[3]發現將ERAS用于肝膽手術患者，可以減輕手術應激、從而縮短住院天數，節約住院費用。經過大量臨床的觀察證實是有效[4]和安全的[5]，從而達到較為理想的結果[1]，

世界衛生組織將老年人定義為年齡大于65歲的人群，老年患者麻醉的主要關注點在于大部分的器官儲備功能都有不同程度的下降，易導致患者術后恢復時間延長，因此如何促進老年患者術后的快速康復具有十分重要的意義。近年來，有研究[6]發現對老年肝部分切除術的圍術期采用ERAS管理，并結合小潮氣量聯合呼氣末正壓的通氣模式可降低肺部炎癥反應，有利于患者術后呼吸功能的恢復。同時，因為擔心全身麻醉下術中知曉的發生，在沒有麻醉深度監測的條件下，麻醉醫師更偏向于加深麻醉，由于老年患者大腦功能退化的不一致性，個體差異非常大，因此術中難以根據生命體征準確地判斷麻醉深度[7]。而有研究發現，老年患者在麻醉過程中，過深或過淺的麻醉都不利于患者的術中管理和術后恢復[8]，也可能導致術后認知功能的改變[9，10]。

而Narcotrend監測是通過采集被測者的腦電信號，經過計算機自動分析后得到相應的數值，常用于全身麻醉深度的監測。

本研究中通過對接受ERAS的老年肝膽手術患者進行術中Narcotrend麻醉深度監測，發現能進一步地縮短其蘇醒時間和PACU駐留時間，這與李仁虎等的研究結果是一致的[11]。并且術后肺部感染和惡心嘔吐的發生率也有所下降，這可能與減少術中全身麻醉藥，縮短患者蘇醒時間和拔管時間有關[12]。雖然A組患者的POCD和譫妄的例數較B組為多，但其差異無統計學意義，可能與樣本數偏少有關，需要進行更大樣本的研究進一步觀察。而本研究發現A組患者的住院時間和總住院費用較B組為高，這與患者術后并發癥發生率是相關聯的。

參考文獻

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