小劑量促卵泡生成素在超長(zhǎng)方案IVF-ET治療中的臨床觀察

胡毅娜，趙琰，丁濤

(江西省婦幼保健院輔助生殖中心，南昌 330006)

在體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療中，臨床妊娠率與獲得的成熟卵子數(shù)目以及受精卵子數(shù)目有關(guān)，使用適量的促性腺激素(Gn)刺激適量的卵泡生長(zhǎng)，從而獲得較好的卵子數(shù)目用于移植而且不發(fā)生卵巢過度刺激綜合征（OHSS）等并發(fā)癥的發(fā)生是臨床研究工作的熱點(diǎn)。但Gn用量有個(gè)體差異，根據(jù)患者年齡、體重指數(shù)、基礎(chǔ)促卵泡生成素（FSH）水平、抗苗勒管激素（AMH）水平、B 超基礎(chǔ)竇卵泡情況，以及前次Gn用量等而不同。本研究旨在探討在超長(zhǎng)方案促排卵中，不同小劑量FSH啟動(dòng)劑量的選擇與其最終在IVF-ET治療中的結(jié)局觀察，找到最佳個(gè)體化啟動(dòng)劑量，從而更好地指導(dǎo)臨床促排工作。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇江西省婦幼保健院生殖中心2015年1月-2017年5月接受超長(zhǎng)方案，小劑量FSH啟動(dòng)促排卵IVF-ET治療的患者共計(jì)5324例，F(xiàn)SH啟始劑量為75IU的病例143例，100IU劑量病例1049例，112.5IU啟始劑量病例4132例。所有患者均為已婚，不孕原因多為輸卵管因素、子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征、男方少弱畸精子癥以及無精子癥等。

1.2 控制性促排卵方案 應(yīng)用超長(zhǎng)方案于月經(jīng)來潮第2-3d給予促性腺激素激動(dòng)劑（GnRHa）3.75mg降調(diào)節(jié)，28-30d后查B超及血激素水平，達(dá)降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用FSH制劑進(jìn)行控制性促排卵，F(xiàn)SH啟始劑量根據(jù)患者年齡、體重指數(shù)、基礎(chǔ)FSH水平、AMH值、基礎(chǔ)竇卵泡情況，以及前次FSH用量等而不同。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況及各項(xiàng)血激素值，適當(dāng)調(diào)整Gn用量，至卵泡成熟（超聲實(shí)時(shí)顯像見雙卵巢內(nèi)有2個(gè)以上卵泡直徑大于18mm）時(shí)，當(dāng)天使用艾澤250μg，36h左右回收卵母細(xì)胞，取卵后培養(yǎng)4-6h進(jìn)行體外受精。

1.3 移植和黃體支持 取卵后常規(guī)IVF或ICSI受精及體外培養(yǎng)3d，選擇優(yōu)質(zhì)胚胎移植，胚胎移植過程在腹部B超監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。移植后每日常規(guī)黃體支持，移植后4周行B超檢查，有妊娠囊及原始心管搏動(dòng)，確定為臨床妊娠。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析，所有計(jì)量資料均以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率表示。單因素分析計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 112.5IU啟始劑量組其年齡，BMI，基礎(chǔ)FSH均高于75IU及100IU劑量組（P<0.05），100IU組年齡及 BMI均高于 75IU組 （P<0.05），基礎(chǔ)FSH比較無明顯差異。見表1。

表1 患者一般情況比較

2.2 3組Gn情況比較 112.5IU啟始劑量組Gn天數(shù)明顯低于其他兩組，Gn總量及獲卵數(shù)均高于其他兩組（P<0.001），100IU啟始劑量組Gn天數(shù)低于75IU劑量組，Gn總量及獲卵數(shù)也高于75IU組（P<0.05）。 見表 2。

表2 Gn天數(shù)、Gn量及獲卵數(shù)比較

2.3 3組臨床及實(shí)驗(yàn)室比較 隨著啟始劑量的增加，全胚冷凍率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、種植率及優(yōu)胚率逐漸下降，2PN受精率及多胎率逐漸上升，112.5IU啟始劑量組全胚冷凍率明顯低于其它2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），在2PN受精率上明顯高于另外2組（P<0.05），臨床妊娠率，早期流產(chǎn)率，種植率及優(yōu)胚率均低于75IU組，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。100IU組臨床妊娠率（77.4%）高于112.5IU組（71.5%），P=0.001<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 見表3。3討論

有文獻(xiàn)報(bào)道，有生育要求的育齡夫婦中不孕癥的發(fā)病率接近15%[1，2]，不孕對(duì)患者身心健康的影響越來越得到社會(huì)的關(guān)注，而IVF-ET術(shù)是目前治療不孕不育癥的常用且重要方法之一，約1.3%-4.2%的不孕癥夫婦可以通過IVF-ET治療獲得妊娠[3，4]，而隨著IVF這種輔助生殖技術(shù)的快速發(fā)展，在保證妊娠率的同時(shí)降低并發(fā)癥的發(fā)生成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)，選擇最佳的促排卵方案對(duì)于患者治療意義重大。在臨床用藥中，如何根據(jù)患者具體情況制定個(gè)體化促排卵方案，靈活地選用促排卵藥物與劑量，就變得尤為重要。

黃體期長(zhǎng)方案被作為IVF中控制性促排卵的經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)方案，其弊端包括治療監(jiān)測(cè)時(shí)間長(zhǎng)，Gn用量大、OHSS發(fā)生率高、治療費(fèi)用高，并因此給患者帶來許多不便，本中心于近年來嘗試使用長(zhǎng)效GnRHa應(yīng)用于臨床降調(diào)節(jié)，采用卵泡期超長(zhǎng)方案，其優(yōu)勢(shì)包括用藥方便、注射次數(shù)少、Gn用量較少、患者來院次數(shù)減少等，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，現(xiàn)在臨床妊娠率不斷提高，本文即是回顧性分析中心近兩年來針對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能條件較好，使用小劑量Gn作為啟始劑量的患者的臨床結(jié)局，比較分析以75IU、100IU或者112.5IU作為超長(zhǎng)方案啟始劑量的可行性和利弊，以期對(duì)臨床工作有所指導(dǎo)和幫助。

分析結(jié)果顯示在近兩年多的5324例病例中，使用112.5IU作為啟始劑量的病例數(shù)有4132例，占了77.6%，使用100IU啟動(dòng)的病例數(shù)有1049例，占比19.7%，75IU的病例數(shù)較少共143例，僅占比2.7%，表1顯示112.5IU啟始劑量組其年齡，BMI，基礎(chǔ)FSH均高于75IU及100IU劑量組，這與平常臨床促排中根據(jù)患者年齡、BMI。基礎(chǔ)FSH及竇卵泡數(shù)目選擇Gn劑量是相一致的。但隨著啟始劑量的增加，獲卵數(shù)也是增加的，即表2中所示112.5IU啟始劑量組Gn天數(shù)明顯低于其他兩組，Gn總量及獲卵數(shù)均高于其他兩組。而獲卵數(shù)的增加隨之帶來的就是并發(fā)癥比如OHSS。目前，在治療不孕癥患者的臨床用藥中，一直在探索如何安全使用促性腺激素劑量，來尋求盡量減少并發(fā)癥比如多胎及OHSS的發(fā)生。文章發(fā)現(xiàn)三組不同啟始劑量患者隨著啟始劑量的增加，全胚冷凍率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、種植率及優(yōu)胚率逐漸下降，2PN受精率及多胎率逐漸上升，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但有可能與樣本量不夠有關(guān)，但100IU組臨床妊娠率高于112.5IU組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Cantineau建議使用低劑量Gn來促排卵，原因在于使用低劑量Gn（50-75U/d）與高劑量 Gn（＞75U/d）妊娠率沒有差異，但使用高劑量Gn時(shí)多胎妊娠和OHSS發(fā)生率增加[5]。另一研究發(fā)現(xiàn)低劑量Gn比高劑量Gn更能改善妊娠結(jié)局，而且兩者周期妊娠率相當(dāng)，并建議應(yīng)該減少使用高劑量Gn[6]。因此，在今后的促排卵工作中，可以嘗試適當(dāng)減少啟動(dòng)劑量，比如更多的嘗試用100IU代替112.5IU啟動(dòng)，在保證妊娠率的同時(shí)，減少多胎妊娠及OHSS等并發(fā)癥的發(fā)生。

表3 實(shí)驗(yàn)室各參數(shù)比較（%）

參考文獻(xiàn)

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