某醫(yī)院老年肺部感染患者痰標(biāo)本的多重耐藥菌分析

劉金花

呼吸道感染是臨床上常見疾病，呼吸內(nèi)科老年患者合并有多種疾病，免疫功能低下，住院時間長以及肺部侵入性操作等多種因素，易引起老年患者發(fā)生呼吸道感染。近年來，由于抗生素不合理使用，多重耐藥菌（multidrug－resistant strains，MDR）引起呼吸道感染病例不斷增多，為了解筆者所在醫(yī)院呼吸內(nèi)科老年患者多重耐藥菌分布特征，避免多重耐藥菌產(chǎn)生，指導(dǎo)臨床用藥而行此次研究。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源痰標(biāo)本采集：患者清晨生理鹽水漱口，咳深部痰留取在無菌痰盒內(nèi)1 h內(nèi)送檢。痰涂片白細(xì)胞＞25個/LP認(rèn)為為合格的痰標(biāo)本。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］診斷為肺部感染患者。2014年1月—2016年12月從筆者所在醫(yī)院呼吸內(nèi)科肺部感染1726例老年患者的痰標(biāo)本中分離出前5位的病原菌2154株，其中多重耐藥菌1029 株。 老年男性患者年齡 62～89 歲，平均（70.3±10.2）歲；女性老年患者年齡 61.4～92 歲，平均（71.4±11.5）歲。

1.2 研究方法全自動微生物鑒定儀和藥敏分析儀進行鑒定和藥敏試驗。質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，金黃色葡萄球菌ATCC29213，糞腸球菌ATCC29212，腐生葡萄球菌ATCCBAD750。藥敏試驗采用MIC法和KB法。質(zhì)控菌株購自美國Microbiology公司。超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（Extend－Spectrum β－lactamase，ESBL）檢測方法按參考文獻進行［2］，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA）檢測方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)參照參考文獻［3］。

1.3 MDR定義標(biāo)準(zhǔn)多重耐藥菌 （multidrugresistant strains，MDR）對三類或三類以上抗生素耐藥，具體定義和標(biāo)準(zhǔn)見新發(fā)表的暫行標(biāo)準(zhǔn)定義［4］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布及多重耐藥菌檢出情況2014年1月—2016年12月三年間呼吸內(nèi)科老年患者肺部感染的痰標(biāo)本共分離出前5位病原菌2154株，肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌構(gòu)成比分別為 40.57%、23.39%、13.18%、15.78%和 7.05%，多重耐藥菌 1029株，占47.77%。多重耐藥性肺炎克雷伯菌，多重耐藥性銅綠假單胞菌，多重耐藥性鮑曼不動桿菌，多重耐藥性大腸埃希菌和多重耐藥性金黃色葡萄球菌檢 出 率 分 別 為 40.50% （354/874）、52.97% （267/504）、73.94% （210/284）、39.11% （133/340）、42.76%（65/152）。鮑曼不動桿菌多重耐藥菌檢出率最高，大腸埃希菌多重耐藥菌檢出率最低，見表1。

表1 細(xì)菌分布及多重耐藥菌分布

2.2 多重耐藥菌對抗生素耐藥率比較354例多重耐藥性肺炎克雷伯菌對慶大霉素，環(huán)丙沙星和頭孢曲松耐藥率較高，耐藥率分別為88.4%、83.33%和69.20%。267例多重耐藥性銅綠假單胞菌對慶大霉素，環(huán)丙沙星耐藥率最高，耐藥率分別為86.51%和84.27%，對第四代頭孢菌素頭孢吡肟耐藥率較高（72.66%）。210例多重耐藥性鮑曼不動桿菌除對亞胺培南和美洛培南耐藥率較低外，對其他抗生素均存在較高耐藥率。133例多重耐藥性大腸埃希菌對亞胺培南和美洛培南耐藥率最低，分別為1.5%和1.5%，對環(huán)丙沙星、頭孢曲松、頭孢他啶和慶大霉素耐藥率較高，耐藥率分別為65.41%、66.91%、61.65和45.86%，具體見表2。

多重耐藥性金黃色葡萄球菌對紅霉素、慶大霉素、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、四環(huán)素、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥率分別為70.76%（46/65）、66.15%（43/65）、73.84%（48/65）、60%（39/65）、58.46%（38/65）、0%（0/65）、0%（0/65）、0%（0/65）。

2.3 產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌與非產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯和大腸埃希菌對抗生素耐藥率比較354株多重耐藥肺炎克雷伯菌中，產(chǎn)超廣譜ESBL肺炎克雷伯菌131株。133株多重耐藥性大腸埃希菌中，產(chǎn)ESBL大腸埃希菌55株。產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對慶大霉素、頭孢曲松、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、復(fù)方新諾明、亞胺培南、美洛掊南耐藥率分別為72%、93.93%、78.40%、53.54%、54.17%、5.08%、5.08%， 而非產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對以上抗生素耐藥率分別為 24.96%、31.61%、38.08%、17.57%、20.51%、0.19%、0.095%。產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對抗生素耐藥率均高于非產(chǎn)ESBL菌株（P＜0.05）。

2.4 MRSA菌株與MSSA菌株對抗生素耐藥率比較耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA） 對紅霉素、慶大霉素、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、四環(huán)素耐藥率分別為90%、85%、80%、80%、75%。甲氧西林敏感性金黃色葡萄球菌（Methicillin susceptible Staphylococcus aureus，MSSA）對以上抗生素耐藥率分別為 35.55%、33.33%、12.1%、8.89%、17.78，MRSA 對以上抗生素耐藥率均高于MSSA，兩者比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

2.5 耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌與碳青霉烯類敏感革蘭陰性桿菌耐藥率比較耐碳青霉烯類抗生素的117株革蘭陰性桿菌對大多數(shù)抗生素的耐藥率均高于碳青霉烯類抗生素敏感的847株革蘭陰性桿菌，見表3。

表2 多重耐藥菌對抗生素耐藥率比較

表3 耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌對抗生素耐藥率

3 討論

呼吸內(nèi)科老年患者由多重耐藥菌導(dǎo)致的感染病例日益增加［5］，該研究表明，筆者所在醫(yī)院3年來引起呼吸內(nèi)科老年患者肺部感染的病原菌主要是肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌，占所有分離菌株前5位的1/2以上，其中多重耐藥菌引起感染占44.77%。多重耐藥肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌對環(huán)丙沙星、第三代頭孢菌素、慶大霉素耐藥率均較高，對碳青霉烯抗生素耐藥率均較低，但由于耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌出現(xiàn)，使臨床治療感染更為棘手。該院多重耐藥鮑曼不動桿菌除對碳青霉烯類抗生素耐藥率較低外，對其他抗生素耐藥率均超過70%，表明該院鮑曼不動桿菌引起的肺部感染多重耐藥性更加嚴(yán)峻。

Seyedpour等［6］研究發(fā)現(xiàn)，攜帶 qnrS、qnrB、acc（6）-Ib的質(zhì)粒介導(dǎo)喹諾酮類耐藥基因和氨基糖苷類耐藥基因，不僅對喹諾酮類和氨基糖苷類抗生素耐藥，且對其他β-內(nèi)酰胺抗生素耐藥，認(rèn)為這是引起產(chǎn)ESBLs菌株對喹諾酮類和氨基糖苷類抗生素耐藥原因之一。國內(nèi)吳瑤瑤等［7］認(rèn)為產(chǎn)ESBLs菌株主要是CTX-M型、SHV型、OXA型、TEM型以及少部分PER型和VEB型。ESBLs菌株中CTX-M型可通過整合子攜帶氨基糖苷類耐藥基因和喹諾酮類耐藥基因在不同菌株間傳播。該文研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對喹諾酮類和氨基糖苷類抗生素耐藥率均高于非產(chǎn)ESBLs菌株，其耐藥機制如何以及病例的遺傳背景有待于進一步研究。

最近研究表明，患者鼻腔MRSA攜帶率為7.7%，有76.2%菌株攜帶盒式染色體（Stapylococcal cassette chromosome mec，SCCmec）Ⅰ或者Ⅱ和 argⅠ或者Ⅱ遺傳元件，編碼金黃色葡萄球菌對甲氧西林耐藥的mecA基因序列位于SCCmec移動基因元件上［8］。 根據(jù) SCCmec分型顯示，SCCmec分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型，MRSA多重耐藥與Ⅱ和Ⅲ型有關(guān)。SCCmec與攜帶喹諾酮類和氨基糖苷類等耐藥基因的質(zhì)粒相連接，這是MRSA菌株對多種抗生素耐藥率高于MSSA菌株的主要原因［9］，此次研究也表明MRSA對多種抗生素耐藥率高于MSSA菌株。由于不同地區(qū)，不同醫(yī)院SCCmec基因型可能存在差異性，該院SCCmec基因型與MRSA多重耐藥性關(guān)系如何，有待于進一步通過分子生物學(xué)證實。

目前認(rèn)為革蘭陰性桿菌對碳青酶烯類抗生素耐藥與菌株產(chǎn)碳青酶烯酶、外排泵過度表達的外排作用、孔蛋白缺失引起膜低滲透性等因素有關(guān)。此次研究發(fā)現(xiàn)，耐碳青酶烯類抗生素的革蘭陰性桿菌占多重耐藥菌的12.14%，其對大多數(shù)抗生素的耐藥率均高于對碳青酶烯類敏感的革蘭陰性桿菌，Georgios等［10］認(rèn)為革蘭陰性桿菌外排泵過度表達會泵出碳青酶烯類抗生素，因為喹諾酮類、頭孢菌素和氨基糖苷類抗生素等也是常見外排泵的底物，這種泵出機制導(dǎo)致對碳青酶烯類抗生素耐藥以及引起多重耐藥。由基因編碼通過質(zhì)粒﹑轉(zhuǎn)座子或整合子水平傳播的碳青酶烯酶是臨床分離的革蘭陰性桿菌對碳青酶烯類抗生素耐藥最重要的耐藥機制，產(chǎn)碳青酶烯酶革蘭陰性桿菌幾乎對所有β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，由于基因編碼其它耐藥機制，革蘭陰性桿菌同時對喹諾酮類和/或氨基糖苷類抗生素耐藥。碳青酶烯酶在不同地區(qū)和菌株間有差異性，筆者所在醫(yī)院革蘭陰性桿菌碳青酶烯酶具體分布以及與多重耐藥機制如何，有待于進一步研究。編碼碳青酶烯酶可移動基因介導(dǎo)的抗生素耐藥可在菌株間迅速傳播，引起感染暴發(fā)和極大地降低抗生素可治療選擇性，因此主動監(jiān)測碳青霉烯酶編碼基因顯得尤其重要，這對避免耐碳青霉酶菌株的產(chǎn)生具有重要意義。

OprD是一種OprD基因編碼的外膜孔蛋白，碳青梅烯類抗生素通過這種外膜孔蛋白進入青霉素結(jié)合蛋白所在部位。因此，OprD孔蛋白缺失或低表達會導(dǎo)致對碳青霉烯類抗生素耐藥但不會共同對其他β－內(nèi)酰胺類抗生素耐藥［11］，該院發(fā)現(xiàn)一株對碳青霉烯類抗生素耐藥但對頭孢他啶敏感的銅綠假單胞菌，這表明該院革蘭陰性桿菌對碳青霉烯抗生素耐藥可能存在多種耐藥機制起作用。

總之，筆者所在醫(yī)院呼吸內(nèi)科患者肺部感染痰標(biāo)本多重耐藥菌檢出率高，耐藥性嚴(yán)重，應(yīng)加強多重耐藥菌檢測和抗生素合理使用，嚴(yán)格控制感染措施，對減少多重耐藥菌的產(chǎn)生具有重要意義。

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