應(yīng)用雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈實(shí)施“分站式”冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)治療多支血管病變的安全性和有效性研究

吳松，凌云鵬，傅元豪，張魯鋒，郭麗君，高煒，萬峰

隨著微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（MIDCAB）技術(shù)日益成熟，將MIDCAB技術(shù)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）技術(shù)相結(jié)合的雜交技術(shù)越來越引起了人們的關(guān)注[1-8]。我院近年來開展“分站式”冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)（HCR)治療冠狀動(dòng)脈多支血管病變，取得了一些經(jīng)驗(yàn)[9]。由于雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈（BITA)有良好的通暢率和耐久性，我院從2014年起應(yīng)用BITA經(jīng)左前外側(cè)小切口實(shí)施“分站式”HCR治療冠狀動(dòng)脈多支血管病變，現(xiàn)將其臨床早期結(jié)果進(jìn)行報(bào)告，并與應(yīng)用單側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈（SITA)實(shí)施“分站式”HCR的早期結(jié)果對比，探討該技術(shù)的臨床應(yīng)用前景。

1 資料與方法

一般資料：選取我院在2014-05至2017-05期間，應(yīng)用BITA經(jīng)左前外側(cè)小切口實(shí)施“分站式”HCR治療冠狀動(dòng)脈多支血管病變的65例患者作為BITAHCR組；選取同一術(shù)者同期進(jìn)行的應(yīng)用SITA實(shí)施“分站式”HCR治療冠狀動(dòng)脈多支血管病變的96例患者作為SITA-HCR組，進(jìn)行回顧性研究。術(shù)前心外科醫(yī)師和心內(nèi)科介入醫(yī)師共同根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影資料，分析血管病變情況，制定治療方案。“分站式”HCR的手術(shù)適應(yīng)證：冠狀動(dòng)脈造影顯示為三支病變，其中左前降支（LAD）為分叉病變、嚴(yán)重鈣化或完全閉塞等不適合行PCI，同時(shí)非LAD病變適宜行PCI。術(shù)前常規(guī)做冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）和胸部正側(cè)位X光片，結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影對靶血管精確定位，以方便選擇合適的肋間作為手術(shù)入路。

SITA-HCR流程：全身麻醉下行雙腔氣管插管，仰臥位，左胸背部墊高30°，胸壁貼自動(dòng)除顫電極片，連接體外自動(dòng)除顫儀。左前外側(cè)第4或第5肋間進(jìn)胸，切口長約5 cm，進(jìn)胸后單肺通氣。放置懸吊式乳內(nèi)動(dòng)脈牽開系統(tǒng)，直視下獲取左乳內(nèi)動(dòng)脈（LIMA)，切開心包并懸吊，用負(fù)壓式心臟穩(wěn)定器固定LAD，切開冠狀動(dòng)脈后放置分流栓，完成LIMA-LAD吻合。術(shù)后6 h后如胸液小于50 ml/h，即開始給予肝素20 mg/次靜脈推注，每6 h重復(fù)一次，直至拔除氣管插管。拔管后給予阿司匹林（100 mg，1次/天）和氯吡格雷（75 mg，1次/d）雙聯(lián)抗血小板治療。MIDCAB術(shù)后3～7 d，PCI術(shù)前先行冠狀動(dòng)脈造影，觀察LIMA-LAD旁路血管情況，證實(shí)其通暢后對非LAD病變行PCI并置入藥物涂層支架。PCI后繼續(xù)阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療一年。

BITA-HCR流程：全身麻醉下雙腔氣管插管，仰臥位，左胸背部墊高30°，胸壁貼自動(dòng)除顫電極片，連接體外自動(dòng)除顫儀。左前外側(cè)第4或第5肋間進(jìn)胸，切口長約5 cm，進(jìn)胸后單肺通氣。放置懸吊式乳內(nèi)動(dòng)脈牽開系統(tǒng)，在劍突下另做1.5 cm切口，將Rultract固定桿及牽引裝置從劍突下切口向上牽引胸骨下段，游離胸骨后和心包前間隙，打開右側(cè)胸膜，獲取右乳內(nèi)動(dòng)脈（RIMA），修剪成骨骼化血管。通過左前外側(cè)小切口下完成LIMA的游離，將RIMA端側(cè)吻合于LIMA，形成“Y”形復(fù)合橋。切開心包并懸吊，用負(fù)壓式心臟穩(wěn)定器固定左前降支（LAD），切開冠狀動(dòng)脈后放置分流栓，先行LIMA-LAD吻合，然后再完成LIMA-RIMA-D或鈍緣支（OM）的血管吻合。完成橋血管吻合后，應(yīng)用即時(shí)血流測量技術(shù)進(jìn)行橋血管流量測量。術(shù)后6 h后如胸液小于50 ml/h，即開始給予肝素20 mg/次靜脈推注，每6 h重復(fù)一次，直至拔除氣管插管。拔管后給予阿司匹林（100 mg，1次 /d）和氯吡格雷（75 mg，1次 /d）雙聯(lián)抗血小板治療。MIDCAB術(shù)后3～7 d，PCI前先行冠狀動(dòng)脈造影，觀察LIMA-LAD旁路血管情況，證實(shí)其通暢后對非LAD病變行PCI并置入藥物涂層支架。PCI后繼續(xù)給予阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療一年。

隨訪和研究終點(diǎn)：出院后隨訪1個(gè)月，通過門診和電話進(jìn)行隨訪。隨訪終點(diǎn)是主要不良心腦血管事件（MACCE），包括死亡、心肌梗死（典型癥狀、心電圖和血清標(biāo)志物變化）、心絞痛復(fù)發(fā)、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、靶血管病變或反復(fù)再血管化。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料使用單樣本K-S檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以±s表示，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布者用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，Mann Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的術(shù)前資料比較（表1）：BITA-HCR組和SITA-HCR組的術(shù)前資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 ＞0.05）。

表1 兩組患者的術(shù)前一般情況比較[例(%)]

兩組患者圍手術(shù)期情況比較（表2）：BITA-HCR組65例和SITA-HCR組96例均順利接受左前外側(cè)小切口實(shí)施“分站式”HCR，沒有中轉(zhuǎn)正中開胸手術(shù)、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博（IABP）輔助和死亡。BITA-HCR組和SITA-HCR組的冠狀動(dòng)脈搭橋數(shù)、MIDCAB時(shí)間、PCI置入支架數(shù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。橋血管流量、術(shù)后總引流量、輸注紅細(xì)胞例數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、總住院時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。PCI前復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影兩組均未見橋血管吻合口狹窄、閉塞情況。術(shù)后平均隨訪1個(gè)月，兩組患者無死亡、心絞痛或心肌梗死發(fā)生。

表2 兩組患者的圍手術(shù)期情況比較[例(%)]

3 討論

近年來，隨著MIDCAB技術(shù)的不斷成熟，將SITA與PCI相結(jié)合的HCR技術(shù)引起了關(guān)注，它主要適合于無法接受PCI的嚴(yán)重LAD病變，而右冠狀動(dòng)脈或（和）左回旋支等非LAD病變可以進(jìn)行PCI的多支病變者，可分為“一站式”和“分站式”HCR。“一站式”HCR需要在專門的雜交手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，在一次麻醉狀態(tài)下完成MIDCAB和PCI；“分站式”HCR是將MIDCAB手術(shù)和PCI分期完成，不需要雜交手術(shù)室，適用范圍相對較廣[1-15]。

我院自2012年開展了應(yīng)用SITA經(jīng)左前外側(cè)小切口實(shí)施“分站式”HCR治療冠狀動(dòng)脈多支病變的工作，取得了滿意的療效。2013年，Nambiar等[16]首先經(jīng)左前外側(cè)小切口完成BITA到LAD和中間支的血管吻合，還借助橈動(dòng)脈和大隱靜脈等復(fù)合橋血管，完成右冠狀動(dòng)脈的血管吻合。目前很多研究表明，BITA在耐久性和血管通暢性方面都優(yōu)于SITA[17-23]，從2014年起，我們嘗試開展了將BITA用于經(jīng)左前外側(cè)小切口實(shí)施“分站式”HCR，理論上講，一方面充分發(fā)揮BITA在耐久性和遠(yuǎn)期通暢性的優(yōu)勢，避免了正中切口因采用BITA可能導(dǎo)致的胸骨愈合不良，另一方面可使左冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)全動(dòng)脈化，而對右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)采用PCI，減少支架應(yīng)用和避免靜脈橋。我們通過左前外側(cè)小切口借助新型胸壁牽開系統(tǒng)，在直視下完成RIMA和LIMA的獲取。經(jīng)左前外側(cè)小切口MIDCAB多支搭橋切口入路選擇非常重要，否則會(huì)影響術(shù)中血管的暴露，因此在術(shù)前需仔細(xì)閱讀患者的胸片、胸部CT并結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影，方便選擇合適的肋間入路。通過小切口獲取RIMA是應(yīng)用BITA行MIDCAB多支搭橋的難點(diǎn)，新型胸壁牽開系統(tǒng)可多角度調(diào)整牽拉抬起左胸前壁，配合劍突下小切口置入的緊貼胸骨背面的牽引拉鉤通過對抗患者自身重量向上牽引胸壁，能獲得較為良好的視野，使BITA近、遠(yuǎn)端均能得以顯露。由于視野及操作受限，原位RIMA橋血管長度往往不夠，我們采用游離RIMA端側(cè)吻合于LIMA，形成“Y”形復(fù)合橋，先完成LIMA-LAD吻合，然后再完成LIMA-RIMA-D、OM或左心室后支（PBL）的血管吻合，實(shí)現(xiàn)左冠狀動(dòng)脈完全動(dòng)脈化[24-27]。

目前，“分站式”HCR中MIDCAB和PCI的先后順序以及間隔時(shí)間尚無相關(guān)的指南性文獻(xiàn)。本研究中均采用先行MIDCAB再行PCI的手術(shù)方案，兩組的MIDCAB距PCI時(shí)間無差異。BITAHCR和SITA-HCR兩組比較，盡管BITA-HCR組中由于獲取RIMA、LIMA和LIMA-RIMA“Y”形復(fù)合橋的制作增加了一些手術(shù)步驟和手術(shù)時(shí)間，而呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU時(shí)間、總住院時(shí)間等方面，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并沒有延長術(shù)后康復(fù)進(jìn)程；再血管化方面相比較，BITA-HCR和SITA-HCR兩組相比，冠狀動(dòng)脈搭橋數(shù)、PCI置入支架數(shù)有差異，說明由于BITA的使用相應(yīng)減少了支架的使用，而左冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)在充分再血管化的同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了全動(dòng)脈化。由于“分站式”雜交手術(shù)是將MIDCAB和PCI手術(shù)分期完成，兩次手術(shù)期間存在未干預(yù)血管急性閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，我們強(qiáng)調(diào)在術(shù)后盡早給予肝素靜脈推注，次日改口服阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療。本研究結(jié)果表明，兩組中使用MIDCAB技術(shù)，創(chuàng)傷小損傷輕，術(shù)后相對積極的抗凝策略也未增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后總引流量、輸注紅細(xì)胞例數(shù)方面相比較無明顯差異。PCI前復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影，兩組均未見吻合口閉塞情況。平均隨訪1個(gè)月，兩組患者無死亡、心絞痛或心肌梗死發(fā)生，取得良好的近期手術(shù)效果。

我們認(rèn)為，“分站式”HCR技術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)方式，具有圍手術(shù)期創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、不增加住院時(shí)間、不需要建立雜交手術(shù)室等優(yōu)點(diǎn)，更符合我國目前的國情。應(yīng)用BITA經(jīng)左前外側(cè)小切口實(shí)施“分站式”HCR治療冠狀動(dòng)脈多支血管病變，一方面在充分再血管化的基礎(chǔ)上，對左冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)達(dá)到了全動(dòng)脈化，另一方面也減少了支架的置入數(shù)量，避免了大隱靜脈橋使用，充分發(fā)揮BITA和PCI的最大效益，其早期的臨床結(jié)果顯示安全性和可行性滿意，而遠(yuǎn)期療效還有待于進(jìn)一步觀察和研究。

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