絕經后女性高血壓患者血清炎癥因子與頸動脈斑塊穩定性的相關性研究

渠莉，劉享亨，閆作惠，韋涌濤，王志輝

隨著對動脈硬化炎癥機制研究的深入，動脈粥樣硬化（AS）是一種血管炎性進展的疾病已得到普遍認可。近年來一些研究發現，新型炎癥標志物血清脂蛋白相關磷脂酶A2（Lp-PLA2）、脂肪細胞性脂肪酸結合蛋白（A-FABP）與AS密切相關，其水平升高會增加心血管事件發生風險，但流行病學研究在男、女性人群中所獲得的結果卻存在差異[1,2]。本研究通過檢測絕經后女性高血壓患者和血壓正常健康體檢者的血清Lp-PLA2、A-FABP水平，探討二者與絕經后女性高血壓患者頸動脈斑塊發生及穩定性的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2014-08至2015-10期間在我院門診就診及住院的女性原發性高血壓患者195例（絕經≥5年）。高血壓診斷標準按《中國高血壓防治指南2010》[3]：在未服用抗高血壓藥的情況下，收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg；既往有高血壓病史，目前正在使用降壓藥，血壓雖然未達到上述水平，亦可診斷為高血壓。選擇同期體檢的血壓正常絕經后健康女性40例為健康對照組。均行彩色多普勒超聲檢查排除頸動脈斑塊。排除標準：繼發性高血壓、冠心病、心功能不全、肝腎功能不全、腦血管意外、外周血管疾病、內分泌疾病（如糖尿病等疾病）及生殖系統等疾病。排除急慢性感染、腫瘤、近期手術或創傷、結締組織病及影響炎性因子水平的因素。為避免本研究的檢驗誤差，對所有受試者首先進行一般資料調查，排除激素替代治療者。所有受試者均知情同意，且本研究得到本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 一般檢查 詢問病史，并于受試當日清晨測定身高、體重，計算體重指數（IBM）。血壓測量：受試者休息15 min后，用標準汞柱式血壓計測坐位右上臂血壓3次，取其均值為血壓值并記錄。腰圍測量：受試者站立，兩腳分開約25 cm，選擇髂前上棘與第l2肋下緣連線的中點水平位進行測量。臀圍測量：測量時前經恥骨聯合，后經兩側臀部最高點的最長徑線。

1.2.2 標本采集和處理 所有受試者均在禁食12 h后于清晨采空腹靜脈血測空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。另取靜脈血5 ml，置于抗凝管中，搖勻，3 000 r/min離心15 min，收集上層血清，分裝EP管后凍存于-20℃冰箱內。

1.2.3 實驗室檢查 采用OLYMPUS AU2700自動生物化學分析儀檢測生化指標。 Lp-PLA2、A-FABP采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測，ELISA檢測試劑盒購自美國R＆D公司，批內變異＜8%，操作嚴格按試劑盒說明書進行。

1.2.4 頸動脈超聲檢查 采用PHIL-IPSiu22型彩色多普勒超聲診斷儀，周圍血管探頭頻率為5～15 Hz。超聲檢查由超聲科高年資醫師專人操作。受試者于測試前休息10～15 min，仰臥，頭轉向對側，肩部墊高頸后仰，探頭從鎖骨內側端逐節段檢查雙側頸總動脈內徑（分叉近2.0 cm處）及頸動脈內膜中層厚度（IMT）。取頸總動脈遠端距頸動脈竇部10 mm處（無斑塊部位），在心室舒張末期凍結頸動脈圖像，測量該處血管后壁的IMT，左右各測量3次，分別取兩側共6次平均值作為IMT值。同時觀察頸內動脈、頸總動脈和頸動脈分叉處斑塊情況。

將IMT≥1.2 mm定義為斑塊，IMT＜1.2 mm定義為非斑塊[4]。根據斑塊聲學特征分為：（1）低回聲斑塊：纖維帽薄或不清，內部以脂質低回聲成分為主；（2）中等回聲斑塊：纖維帽較厚，內部以中等水平回聲的纖維成分為主；（3）強回聲斑塊：內部回聲明顯增強，以鈣化為主，斑塊深部出現衰減；（4）混合回聲斑塊：斑塊內部＞20%的面積出現聲學特征不一致（有兩種以上的組織成分混合或伴出血）。根據不穩定斑塊的特征[5]，將中等回聲和強回聲斑塊歸為穩定斑塊,低回聲和混合回聲斑塊歸為不穩定斑塊。詳細記錄所有絕經后女性高血壓患者頸部動脈斑塊類型，并根據超聲結果分為高血壓非斑塊組（n=72）、高血壓穩定斑塊組（n=94）和高血壓不穩定斑塊組（n=29）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料以±s表示，各組數據經正態分布檢驗，符合正態分布，組間比較采用方差分析（兩兩比較采用LSD法）；分析血清Lp-PLA2、A-FABP水平與頸動脈斑塊的相關性采用Spearman相關性分析，分析血清Lp-PLA2、A-FABP水平與頸動脈斑塊穩定性的關系采用多分類Logistic回歸分析。P＜O.05認為差異有統計學意義。

2 結果

195例絕經后女性高血壓患者的頸動脈超聲檢查結果：有頸動脈斑塊者123例（63.1%），其中穩定斑塊94例（48.2%），不穩定斑塊29例（14.9%）；其余72例（36.9%）無頸動脈斑塊。

四組受試者一般資料比較（表1）：與健康對照組相比, 高血壓非斑塊組、高血壓穩定斑塊組和高血壓不穩定斑塊組在BMI、腰臀比、收縮壓、舒張壓、HDL-C、IMT的差異均有統計學意義（P均＜0.05）；與高血壓非斑塊組相比，高血壓穩定斑塊組和高血壓不穩定斑塊組在HDL-C、IMT的差異均有統計學意義（P均＜0.05）；高血壓不穩定斑塊組IMT與高血壓穩定斑塊組比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表1 四組受試者一般資料比較（±s）

表1 四組受試者一般資料比較（±s）

注：BMI：體重指數；TG：甘油三酯；TC：總膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；FPG：空腹血糖；IMT：內膜中層厚度。與健康對照組比較*P＜0.05；與高血壓非斑塊組比較△P＜0.05；與高血壓穩定斑塊組比較▲P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

項目 健康對照組 (n=40) 高血壓非斑塊組 (n=72) 高血壓穩定斑塊組 (n=94) 高血壓不穩定斑塊組 (n=29) F值 P值年齡 (歲) 63.35±6.69 65.70±7.95 66.44±8.04 65.06±6.32 0.747 0.527 BMI (kg/m2) 24.32±2.44 27.54±4.79* 28.16±3.27* 27.91±2.53* 5.820 0.001腰臀比 0.83±0.04 0.87±0.03* 0.90±0.06* 0.89±0.04* 10.470 ＜0.001收縮壓 (mmHg) 123.40±13.53 158.91±9.55* 153.76±11.01* 156.47±9.17* 47.339 ＜0.001舒張壓 (mmHg) 76.70±8.67 87.70±9.86* 86.26±7.70* 87.76±8.72* 7.689 ＜0.001 TG (mmol/L) 1.25±0.60 1.46±0.67 1.56±0.57 1.76±0.54* 2.368 0.076 TC (mmol/L) 5.43±0.73 5.35±0.96 5.51±0.76 5.61±1.28 0.295 0.829 HDL-C (mmol/L) 1.46±0.27 1.53±0.26* 1.37±0.30*△ 1.27±0.27*△ 3.225 0.026 LDL-C (mmol/L) 3.16±0.59 3.05±0.91 3.29±0.67 3.25±1.14 0.452 0.716 FPG (mmol/L) 5.53±0.64 5.81±0.53 5.86±0.65 5.78±0.48 1.386 0.252 IMT (mm) 0.76±0.18 0.84±0.19* 1.05±0.27*△ 1.16±0.23*△▲ 67.595 ＜0.001

四組受試者血清Lp-PLA2、A-FABP水平比較（表2）：對四組受試者血清Lp-PLA2、A-FABP水平進行比較發現，高血壓非斑塊組和高血壓不穩定斑塊組血清A-FABP水平與健康對照組比較，差異均有統計學意義（P均＜0.05）；高血壓不穩定斑塊組血清A-FABP水平與高血壓非斑塊組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；高血壓穩定斑塊組A-FABP水平與其他三組比較，差異無統計學意義（P均＞0.05）。四組受試者血清Lp-PLA2水平兩兩比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

表2 四組受試者血清Lp-PLA2、A-FABP水平比較（±s）

表2 四組受試者血清Lp-PLA2、A-FABP水平比較（±s）

注：Lp-PLA2：脂蛋白相關磷脂酶A2；A-FABP：脂肪細胞性脂肪酸結合蛋白。與健康對照組相比*P＜0.05；與高血壓非斑塊組相比△P＜0.05

Lp-PLA2 (μg/L) 36.23±8.63 37.25±7.74 38.96±6.64 40.49±6.92 1.257 0.294

血清Lp-PLA2、A-FABP水平與頸動脈斑塊的相關性分析（表3）：Spearman相關性分析顯示，絕經后女性高血壓患者血清A-FABP水平與頸動脈斑塊的相關性有統計學意義（r=0.3446，P＜0.05），在四組中二者均呈正相關；血清Lp-PLA2水平與頸動脈斑塊的相關性無統計學意義（r=0.2058，P＞0.05）。

表3 血清Lp-PLA2、A-FABP水平與頸動脈斑塊相關性分析結果

血清Lp-PLA2水平與頸動脈斑塊穩定性的Logistic回歸分析結果（表4）：校正年齡、BMI、FPG、TG和收縮壓等潛在混雜因素后，多分類Logistic回歸分析顯示，血清Lp-PLA2水平與絕經后女性高血壓患者頸動脈穩定或不穩定斑塊的發生均無明顯關聯。

表4 血清Lp-PLA2水平與不同類型頸動脈斑塊發生風險的Logistic回歸分析結果

血清A-FABP水平與頸動脈斑塊穩定性的Logistic回歸分析結果（表5）：校正年齡、BMI、FPG、TG和收縮壓等潛在混雜因素后，多分類Logistic回歸分析顯示，高A-FABP水平既與絕經后女性高血壓患者穩定斑塊的發生相關（OR=1.017，95%CI：1.001～1.033， P=0.040），又與該人群不穩定斑塊的發生相關（OR=1.031，95%CI：1.010～1.052，P=0.003）。

表5 血清A-FABP水平與不同類型頸動脈斑塊發生風險的Logistic回歸分析結果

3 討論

炎癥在AS性疾病的發生、發展中的作用已得到廣泛認可。有學者提出，高血壓也是一種低度的炎性疾病，高血壓與炎性因子之間互為因果，在炎癥因子的刺激下引發動脈硬化[6,7]。大多數急性心血管事件是由斑塊不穩定、破裂、繼發血栓形成引起，而炎癥在斑塊不穩定和破裂過程中扮演重要角色,因此尋找反映AS斑塊易損性的循環標志物對于心血管疾病的防治具有重要意義。頸動脈斑塊的穩定性在冠心病致病機制中的相關作用逐漸被認可[8]，超聲檢測頸動脈硬化斑塊穩定程度可作為心血管事件的篩選參考。

Lp-PLA2是近年來發現的新型炎性反應標志物，可以通過水解動脈內膜上的LDL上的氧化卵磷脂，生成促炎介質溶血卵磷脂和游離的氧化脂肪酸，刺激黏附因子和細胞因子的產生[9]，導致單核細胞由管腔向內膜聚集。單核細胞在內膜聚集后可以衍生成為巨噬細胞，巨噬細胞吞噬氧化LDL變成凋亡的泡沫細胞。活化的巨噬細胞和泡沫細胞又會產生更多的Lp-PLA2重返至循環中[10]。凋亡的泡沫細胞聚集而形成AS性斑塊，斑塊釋放細胞因子和蛋白酶，可降解纖維帽的平滑肌細胞和膠原基質，從而使斑塊變得脆弱、進一步破裂，從而導致AS發生與發展、血栓形成和心血管事件的發生[11]。 Garg等[12]針對多種族人群的研究表明，血清Lp-PLA2水平可獨立預測心血管事件發生風險。但近年來國內外多項研究顯示，男性血清Lp-PLA2水平高于女性[13-15]。這種性別差異是由于性別本身（如性激素水平）所致，還是由于受到其他因素在男、女性人群中分布特征不同的影響，目前尚無定論。Lp-PLA2在預測無癥狀男、女性人群心血管事件的結論亦不相同：WOSCOPS研究結果表明，Lp-PLA2可以預測高風險男性高脂血癥患者的心血管事件發生風險[16]；針對女性受試者的WHS研究[1]則發現，血清Lp-PLA2水平不能預測心血管事件（冠心病、非致死性心肌梗死和卒中）發生。本研究選取絕經后老年女性高血壓患者作為研究對象，排除性別對其的干擾因素，明確Lp-PLA2在絕經后女性高血壓患者AS斑塊穩定性中的關系。研究結果顯示，高血壓穩定斑塊組和高血壓不穩定斑塊組的絕經后女性高血壓患者血清Lp-PLA2水平之間的差異無統計學意義（P＞0.05）；相關性分析結果顯示，Lp-PLA2水平與頸動脈斑塊的穩定性無明顯相關性（r=0.2058，P=0.0996）,與WHS研究結果相似，提示老年女性血清Lp-PLA2水平與頸動脈斑塊穩定性無明顯相關性，不能反映老年女性AS斑塊的嚴重程度。

近年來流行病學研究表明，血清A-FABP水平與糖尿病、高血壓、血脂紊亂等心血管病危險因素顯著相關，因此其與心腦血管病常見病因AS的關系成為研究熱點。有研究顯示，細胞內高水平的A-FABP可以通過刺激脂多糖誘導的JNK磷酸化引發炎癥反應，而JNK通過折返參與調節脂多糖誘導下的A-FABP基因的轉錄激活，二者構成一個閉合環路,不斷相互刺激導致炎癥效應放大[17]。A-FABP在參與脂質斑塊形成、誘導內皮損傷、促進血管平滑肌細胞增殖及遷移、加強炎癥反應等多個發病環節中促使AS的發生、發展。Peeters等[18]發現，A-FABP主要集中于粥樣斑塊內的纖維帽區和肩部區,可能對斑塊的易損性有影響；而且，與斑塊內A-FABP的基線水平相比，斑塊內A-FABP水平升高的患者發生非致命性腦卒中的風險幾乎增倍。Chow等[19]通過對中國人群中進行9.4年的隨訪發現，校正傳統危險因素后，血清A-FABP水平預測心血管疾病的風險比為1.57（95% CI：1.14～2.16）。以頸動脈內膜剝脫術后患者為研究對象，Agardh等[20]證實，AS病變患者血清A-FABP水平與斑塊不穩定有關，且血清A-FABP水平升高會增加心血管事件的發生風險。但血清A-FABP水與AS的相關流行病學研究在男、女性人群中所獲得的結果存在差異：Bao等[21]發現，在有心血管高危因素的人群中，女性血清A-FABP平均水平明顯高于男性；Yeung等[22]采用高頻超聲對479例受試者進行橫斷面調查,發現男、女性受試者血清A-FABP水平均與IMT呈正相關，但多元逐步回歸分析顯示，僅女性受試者血清A-FABP水平與IMT獨立相關,且高A-FABP水平與頸動脈斑塊的發生風險呈正相關,但在男性人群中并未獲得相似結果。絕大多數研究評估血清A-FABP水平與AS發生的相關性，但探討斑塊穩定性與血清A-FABP水平的相關性研究較少。本研究結果顯示，高血壓不穩定斑塊組血清A-FABP水平高于高血壓穩定斑塊組（P＜0.05）；相關性分析結果顯示，血清A-FABP水平與頸動脈斑塊的發生相關（r=0.3446，P=0.0049）；多分類Logistic回歸發現，高A-FABP水平既與絕經后女性高血壓患者頸動脈穩定斑塊發生有關（OR=1.017，95%CI：1.001～1.033，P=0.040）， 又與該人群頸動脈不穩定斑塊發生相關（OR=1.031，95%CI：1.010～1.052，P=0.003），提示血清 A-FABP水平越高，頸動脈斑塊穩定性越差，這與Peeters等[18]及Lee等[23]的研究結果一致，提示血清A-FABP水平與老年女性AS斑塊的發生及穩定性密切相關，是AS的獨立危險因素，可以反映AS的嚴重程度。

本研究結果顯示，血清高A-FABP水平是絕經后女性高血壓患者頸動脈斑塊發生和穩定性的危險因素，這對評估頸動脈斑塊的發生和易損性有一定的提示作用，可能為老年女性心血管疾病的早期干預提供依據，為臨床治療AS及其并發癥開拓新方向。

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