近視以后度數(shù)是可以降低的，難道醫(yī)生都錯了嗎？

梅穎

上海新虹橋國際醫(yī)學(xué)園區(qū)美視美景眼科中心業(yè)務(wù)院長，副主任醫(yī)師。天津醫(yī)科大學(xué)早稻田眼鏡職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校名譽(yù)校長。國際角膜塑形學(xué)會資深會員（FIAO）、國際角膜塑形學(xué)會亞洲分會資深（SIAOA）會員、美國視覺訓(xùn)練和發(fā)展學(xué)會（COVD）會員。眼視光英才計(jì)劃“明日之星”成員。《中國眼鏡科技雜志》專欄作者，《中職教接觸鏡驗(yàn)配技術(shù)》副主編，《斜弱視和雙眼視處理技術(shù)》編者。專著《硬性角膜接觸鏡驗(yàn)配案例圖解》《硬性角膜接觸鏡驗(yàn)配跟我學(xué)》《視光醫(yī)生門診筆記》《硬性角膜接觸鏡驗(yàn)配跟我學(xué)（第2版）》。

編者按：

“健康中國2030”和“十三五”全國眼健康規(guī)劃的建設(shè)中，健康管理已被提到前所未有的高度。人民群眾視覺健康需求的不斷提升，進(jìn)一步促進(jìn)了中國視光產(chǎn)業(yè)的蓬勃發(fā)展，我國視光產(chǎn)業(yè)也在逐漸從傳統(tǒng)的配鏡業(yè)務(wù)向視光學(xué)疾病診療及眼健康管理方向快速發(fā)展。但在發(fā)展的過程中依然存在人才培養(yǎng)體系建設(shè)、專業(yè)技術(shù)提升、現(xiàn)代化管理模式升級等方面的問題，希望通過眾多國內(nèi)知名視光專家在專業(yè)領(lǐng)域的精彩內(nèi)容分享，為眼鏡行業(yè)的同仁帶來啟迪。

了解人眼屈光發(fā)育的規(guī)律，有助于分析兒童屈光發(fā)育檔案，對預(yù)判近視的發(fā)生發(fā)展非常重要。

1 角膜曲率、眼軸、晶狀體屈光力對屈光狀態(tài)的影響

眼的屈光狀態(tài)由角膜曲率、眼軸、晶狀體屈光力決定。其中任何一項(xiàng)的變化都會造成屈光不正（圖1）。角膜曲率、眼軸、晶狀體屈光力對屈光狀態(tài)的影響如（圖2、圖3、圖4）。

眼軸增長使眼球屈光狀態(tài)向近視化漂移（正常情況下，眼軸不會縮短）；角膜曲率平坦化使眼球屈光狀態(tài)向遠(yuǎn)視化漂移、角膜曲率陡峭化使眼球屈光狀態(tài)向近視化漂移；晶狀體屈光力減少使眼球屈光狀態(tài)向遠(yuǎn)視化漂移、晶狀體屈光力增加使眼球屈光狀態(tài)向近視化漂移。人眼屈光狀態(tài)是由這三者的不同組合變化來決定的。其中，眼軸是決定屈光狀態(tài)的主要因素。

圖1 眼的屈光狀態(tài)由角膜曲率、眼軸、晶狀體屈光力決定

圖2 眼軸和晶狀體屈光力不變時，角膜曲率對屈光狀態(tài)的影響

圖3 角膜曲率和晶狀體屈光力不變時，眼軸對屈光狀態(tài)的影響

圖4 角膜曲率和眼軸不變時，晶狀體屈光力對屈光狀態(tài)的影響

2 嬰幼兒和兒童的屈光發(fā)育規(guī)律

屈光系統(tǒng)的每個組成部分都隨著眼的發(fā)育而不斷變化。

2.1 角膜曲率

嬰兒期眼前節(jié)部分發(fā)育得非常快，2歲時，新生兒角膜的大小幾乎接近成人水平了，約10mm。出生時角膜的平均屈光度為55.20D，到1歲時降低至45.00D。早產(chǎn)兒的角膜一般較正常出生兒的屈光度大，有研究表明早產(chǎn)兒的角膜屈光力大，可能與近視的發(fā)生關(guān)系密切。

2.2 眼軸

眼軸的發(fā)育經(jīng)歷了兩個不同的生長階段，3歲前和3 ~14歲的眼軸發(fā)育速度不同。

出生后6個月內(nèi)，眼軸快速增長，平均每月增長0.6 2m m；6~1 8個月眼軸增速減慢，平均為每月增長0.19mm；18個月以后，增速更慢，每個月0.01mm，2歲左右眼軸一般可以達(dá)到21mm，3歲左右眼軸一般可以達(dá)到22.8mm。3歲前平均眼軸長度從18.0mm增長到22.8mm。

3歲后眼軸增長速度大幅降低，3~14歲僅增長1mm，14歲時可達(dá)到成人水平，青春期眼軸不再增長。

眼球的正視化調(diào)控是由對視網(wǎng)膜成像模糊程度的反饋通過玻璃體腔增長和晶體屈光力下降的速度協(xié)調(diào)來完成的。在嬰兒的眼部發(fā)育期（0~3歲），如果眼軸發(fā)育過快、眼軸過長時，通過角膜曲率平坦化和晶狀體屈光力減少來代償（圖5A），使得屈光狀態(tài)仍表現(xiàn)為正視。但在青少年階段（3~14歲），角膜曲率和晶狀體屈光力已經(jīng)發(fā)育穩(wěn)定，無法再代償眼軸擴(kuò)張所導(dǎo)致的屈光變化時，就會表現(xiàn)為近視狀態(tài)（圖5B）。

當(dāng)然，也可能會出現(xiàn)角膜曲率平坦化和晶狀體屈光力減少的過度代償情況，那結(jié)果就是向遠(yuǎn)視化漂移——近視度數(shù)不但不增加，還減少，但是這種情況僅可能會出現(xiàn)在3歲前。

圖5 嬰兒與青少年階段的屈光發(fā)育狀態(tài)

2.3 晶狀體

晶狀體與其他屈光結(jié)構(gòu)不同，它在一生中會不停生長變化。新生兒的晶狀體是球形的，厚度大約是4mm，屈光力可高達(dá)+34.4D，到1歲時大約增大到1倍，發(fā)育過程中屈光力逐漸降低，至成年時為+18.8D。晶狀體的透光率會隨著代謝增加而不斷下降（所以年齡越大，晶體透明度趨于下降）。

晶狀體調(diào)節(jié)時屈光力會變大，使眼球總體屈光力變大，焦點(diǎn)向前（向角膜方向）移動。所以我們對屈光不正定義時，要排除晶狀體調(diào)節(jié)這個變量，要求在“調(diào)節(jié)放松”時測量眼的屈光狀態(tài)。

2.4 散光

高加索人（白種人）新生兒多見逆規(guī)散光（圖6），隨年齡增加逐漸減少，而亞裔、美洲印第安人、西班牙裔和美國非裔的新生兒中順規(guī)散光更常見，不論什么族裔的兒童到5歲時都常見順規(guī)散光。

圖6 高加索人（西方人）新生兒多見逆規(guī)散光

新生兒常見大于1.00D的散光，在隨后的2~3年內(nèi)散光會減少。

學(xué)齡時期兒童的散光會有少量的增加。5~6歲伴逆規(guī)散光的兒童較伴順規(guī)散光的兒童更容易近視。

散光產(chǎn)生的病因?qū)W機(jī)制還未能探明，多數(shù)理論都推測與眼瞼對角膜的機(jī)械壓力相關(guān)。

2.5 嬰幼兒和兒童的屈光發(fā)育規(guī)律

上述角膜曲率、眼軸、晶狀體發(fā)育變化的組合形成了屈光度的變化。我國多數(shù)研究支持亞洲人初生時，屈光狀態(tài)在+3.00D左右，隨后遠(yuǎn)視逐漸減低，14歲以后完成正視化。

3 青年時期（19~40歲）的屈光變化規(guī)律

多數(shù)情況下，青年時期（19~40歲）的屈光狀態(tài)穩(wěn)定。但也有很多在這個時期才初發(fā)近視，或有近視進(jìn)展,也有一些人在這個時期屈光狀態(tài)向遠(yuǎn)視化輕度漂移。

4 中年至老年（40歲以后）的屈光變化規(guī)律

總的來說，45歲以后人眼的屈光狀態(tài)多向遠(yuǎn)視化漂移，但也有一些人表現(xiàn)為近視化漂移。在一些晶狀體密度增加或核性白內(nèi)障的患者（一般在60歲后）中，常常因?yàn)榫铙w的折射率增加，晶狀體的屈光力增加而向近視化漂移。

年輕時由于眼瞼的壓力作用，多數(shù)人表現(xiàn)為順規(guī)散光，隨著年齡的增加，40歲以后眼瞼皮膚松弛、壓力減少，順規(guī)散光逐漸向逆規(guī)散光發(fā)展。

5 近視進(jìn)展的高風(fēng)險(xiǎn)因素

文獻(xiàn)研究近視進(jìn)展的高風(fēng)險(xiǎn)因素包括以下6點(diǎn)：

a.初發(fā)近視的年齡小和/或初發(fā)近視度數(shù)就比較高（Bu c k le rs, F le tche r, Rosenbe rg and G o ld s chm id t,G rosve rno r e t a l., Goss）；

b.近距內(nèi)隱斜(Robe rts and Ban fo rd,Goss)；

c.顳側(cè)近視弧斑和近視性黃斑改變（Jensen）；

d.眼壓偏高（Jensen）；

e.近距離閱讀工作量大；

f.較少的戶外活動時間。

上述除第2點(diǎn)外，其他都容易理解。有關(guān)近距內(nèi)隱斜是近視進(jìn)展的高風(fēng)險(xiǎn)因素說明如下：

大量文獻(xiàn)研究表明近距內(nèi)隱斜和/或高AC/A的患者更容易近視進(jìn)展（圖7），解釋為：內(nèi)隱斜和/或高AC/A的患者看近時會盡可能少地調(diào)節(jié)，因?yàn)檎{(diào)節(jié)會帶來雙眼會聚，這樣很容易超出內(nèi)隱斜患者的負(fù)融像性集合范圍而難以融像造成復(fù)像，所以患者看近時調(diào)節(jié)減少，表現(xiàn)為比較大的調(diào)節(jié)滯后，像落在視網(wǎng)膜后形成遠(yuǎn)視性離焦（圖8）而造成近視進(jìn)展快的結(jié)果，而且內(nèi)隱斜越大和/或AC/A越高，這種效應(yīng)越明顯，近視進(jìn)展越快。

圖7 近距內(nèi)隱斜患者更容易近視進(jìn)展（Goss DA.）

圖8 內(nèi)隱斜和/或高AC/A的患者看近時形成調(diào)節(jié)滯后，遠(yuǎn)視性離焦

6 不同年齡的相關(guān)屈光生物參數(shù)

表1 不同年齡的相關(guān)屈光生物參數(shù)

7 小結(jié)

眼的屈光狀態(tài)由角膜曲率、眼軸、晶狀體屈光力決定。其中晶狀體調(diào)節(jié)時屈光力會變大，使眼球總體屈光力變大，對屈光不正定義時，要排除晶狀體調(diào)節(jié)這個變量，要求在“調(diào)節(jié)放松”時測量眼的屈光狀態(tài)。

亞洲人出生時，屈光狀態(tài)在+3.00D左右，隨后遠(yuǎn)視逐漸減低，14歲以后完成正視化。青年時期屈光狀態(tài)穩(wěn)定，中老年后屈光狀態(tài)趨于遠(yuǎn)視化漂移（解釋了為什么很多老人說隨年齡增加，近視度數(shù)降低了）；

散光的變化：白種人出生時多見逆規(guī)散光（5歲后多轉(zhuǎn)為順規(guī)散光），而亞洲人多見順規(guī)散光。40歲以后眼瞼皮膚松弛、壓力減少，順規(guī)散光逐漸向逆規(guī)散光發(fā)展。

因此，了解不同年齡的相關(guān)屈光生物參數(shù)，對于分析兒童屈光發(fā)育檔案，預(yù)判近視的發(fā)生發(fā)展很重要。

8 總結(jié)

有些角膜曲率平而眼軸長的近視兒童，表現(xiàn)為總體近視度數(shù)不高，但因?yàn)檠圯S長有高度近視眼底改變，有高度近視并發(fā)眼底病的風(fēng)險(xiǎn)。這種情況可能就是由于3歲前眼軸增長過快，角膜曲率快速平坦化代償造成的。如果能在3歲前對高危的近視眼兒童測量眼軸或許能更早地發(fā)現(xiàn)近視進(jìn)展的“苗頭”。

晶狀體屈光力的變化（下降）補(bǔ)償，主要是其前后表面曲率的變化造成，然而遺憾的是，目前還沒有合適的眼球生物測量設(shè)備能夠準(zhǔn)確測量活體眼球的晶狀體前后表面曲率。這樣就很難預(yù)測晶狀體對屈光發(fā)育的影響。期望能研發(fā)這種測量設(shè)備，并能早日應(yīng)用于臨床，相信對近視發(fā)生發(fā)展的研究將會有很大的推動作用。

于是對于本文標(biāo)題的提問，就有了答案：近視度數(shù)是有可能變低的，原因在于：

a.在3歲前出現(xiàn)角膜曲率平坦化和晶狀體屈光力下降過度補(bǔ)償眼軸的增長時（即眼軸的增長慢于角膜曲率平坦化和晶狀體屈光力下降的速度）。這種情況在多數(shù)幼年動物（恒河猴）近視性離焦模型中都可看到：用正鏡片造成近視性離焦會誘導(dǎo)這種遠(yuǎn)視化漂移（但礙于倫理觀，未做過此類研究）。同樣，在青少年或成年的恒河猴中，因?yàn)榻悄で屎途铙w屈光力已經(jīng)穩(wěn)定，正鏡無法誘導(dǎo)遠(yuǎn)視化漂移。

b.45歲后屈光狀態(tài)向遠(yuǎn)視化的自然漂移。對于為什么中老年后屈光狀態(tài)向遠(yuǎn)視化漂移，筆者理解為，45歲后晶狀體密度增加，而且是不均勻地從周邊開始增加（類似年齡相關(guān)性白內(nèi)障，是先從周邊開始產(chǎn)生楔行渾濁的），所以周邊晶體密度增加或膨脹就像一個撐子一樣把中央晶體的曲率拉平了（就像繡花用的環(huán)形撐子，醫(yī)學(xué)上叫張力環(huán)，姑且稱為“張力環(huán)作用”，圖9），這樣中央晶體的屈光力下降，向遠(yuǎn)視化漂移。

圖9 周邊晶體密度增加或膨脹產(chǎn)生的“張力環(huán)”作用

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