在兒童斜視、弱視治療過程中，如何為患兒進行合理的屈光矯治？

李麗紅

眼科主任醫師、教授，華醫縱橫中國最具影響力醫生。歷任中國婦幼保健協會兒童眼保健專業專家委員會副主任委員、兒童眼保健專業委員會副主任委員及兒童眼保健專科建設與拓展學組組長、兒童早期發展專業委員會委員；中國醫師協會云南眼科醫師分會常務委員、昆明市中小學近視眼防控中心專家委員會委員、昆明市婦幼保健院眼科主任、昆明市兒童醫院眼科主任。主編并出版專著：《兒童眼保健與公共衛生》（眼視光專業“十二五”國家規劃教材）、《兒童眼病篩查（第1版）》、《實用小兒眼科教程（國際奧比斯）》、《兒童眼病篩查（第2版）》、《孩子的護眼寶典》。在《英國眼科雜志（BJO）》《OSLIRETINA》《中華眼科雜志》等國內外雜志發表科研論文30余篇。

談到孩子視力差時，大家最先想到的一般是患有近視眼，但是，對于6歲前的兒童來說，近視卻不是視力差的主要原因，應該警惕一種兒童常見眼病：斜視、弱視。

弱視是指在視覺發育期間由于各種原因造成的視覺細胞有效刺激不足，視覺發育受到影響，從而造成最佳矯正視力低于同齡兒童水平，或雙眼視力相差2行及以上，視力較低眼為弱視（不同年齡正常視力參考值下限：3～5歲→0.5；6歲以上→0.7）。引起弱視的病因主要有：屈光不正（遠視、散光、近視）、斜視、先天性白內障、重度上瞼下垂等。

弱視的最大危害是患兒不僅雙眼或單眼視力低下，而且沒有完善的雙眼視覺功能，沒有精細的立體視覺。單純近視的兒童，看遠模糊，看近清楚，視覺細胞和神經還能受到外界物象的刺激，一般不會衰退，及時配戴矯正眼鏡視力就能提高。而弱視則不同，由于視覺細胞和神經長期受不到外界物象的準確刺激而處于沉睡狀態，如果不及時矯治，視力便會永久低下，戴眼鏡視力也不能提高，因此弱視的危害遠遠大于近視。

弱視是與發育相關的眼病，因此治療效果與年齡密切相關，年齡越小，效果越好，絕大部分的兒童弱視在視覺發育期內是可以治愈的。治療手段則根據不同的病因采用針對性的治療，配戴眼鏡是屈光不正性弱視和斜視性弱視的基礎，一副合適的眼鏡就是弱視兒童的一劑良藥。

一般情況下，視光醫師為屈光不正患者配鏡時，通常考慮的是滿足3個條件：清晰的視力、舒服的感覺、持久的閱讀。因此，對青少年近視患者散瞳驗光以后通常需要縮瞳后復驗，在滿足上述3個條件的基礎上再確定眼鏡處方。如果對患有弱視的兒童也遵循縮瞳后復驗，常常會出現這樣一種情況，按照散瞳驗光的結果配戴眼鏡后，視力有時并沒有不戴眼鏡的視力好，特別是伴有內斜視給予足矯的遠視眼以及混合散光的患兒。但是，這只是相對好的裸眼視力，對一個沒有矯正過的屈光不正兒童來說，多伴有弱視存在，戴鏡視力和裸眼視力都不好的情況下，縮瞳后復驗，按照最好矯正視力給予眼鏡處方，這樣，散瞳驗光就失去其準確驗光、合理眼鏡處方的意義了。

因此，對于小兒眼科醫生來說，在滿足驗光準確的前提下，結合初診時的眼位、眼球運動、雙眼視覺功能、散瞳驗光以后按照以下配鏡處方原則，大瞳孔情況下就能給出合理的處方。這樣對于伴有內斜視足矯的遠視眼以及混合散光的弱視兒童來說，大瞳孔狀況下戴上眼鏡還可以減輕初戴眼鏡的不適。

因此，視光醫師和驗光師在為兒童屈光不正矯治的過程中，需要了解小兒眼科中斜視、弱視矯治方面的技能，以便更好地為兒童屈光不正患者提供視光服務。借此，摘錄部分《兒童眼病篩查》第2版的部分內容與視光醫師和驗光師分享。

兒童斜視、弱視的屈光矯治原則

1.早期干預，給予盡早的、合理的矯治。矯治年齡盡量不要錯過視力發育的敏感期，即便年齡偏大，異常程度較重，矯治亦不應輕易放棄。一些致盲性眼病如：早產兒視網膜病變、視網膜母細胞瘤、先天性青光眼、白內障等均應爭取盡早治療，治療后對相應的屈光問題給予合理的矯治。但是斜視不應盲目過早手術，而應根據屈光狀態和注視性質先行屈光矯治和弱視治療，有建立雙眼視的基礎時再行手術治療。

2. 斜視、弱視患兒屈光異常的“矯”與“治”意義不同，前者指光學矯正(對癥)，后者為病變治療(對因)。光學矯正方法包括配鏡及手術，矯治方法不僅要求有效，而且還要求合理、實用、經濟、無害，在現有條件下，兒童均需配鏡。對于兒童配鏡矯治還應特別注意實施中的依從性（包括家長的依從性）。

3. 兒童近視眼矯治目的是提高遠視力，控制近視發展，防治合并癥。目前仍以光學矯正為主，3歲左右即可戴鏡。由于光學矯正的效果較好，并且根據屈光狀態的變化可及時更換，對兒童來說是永遠不可替代的矯治方法，有條件者早年可以考慮試配接觸鏡或角膜塑形鏡。現有的一些藥物及理療方法多不成熟，均應衡量利弊，三思而行。漸進多焦鏡的作用尚待長期觀察后再下結論。后鞏膜加固術目前亦不應輕易列為常規療法。

4. 兒童驗光與配鏡。兒童配鏡有其特殊性，是一種醫療行為，目的并非僅為光學矯正、增進視力，而主要在于治療、促進視覺功能的正常發育。要在正確掌握兒童屈光特點、變化規律及與斜視關系的基礎上，明確戴鏡目的，是治療性配鏡還是增視性配鏡等分別對待，并通過準確、客觀的診斷性驗光，根據不同需要，合理處方并選擇合適的眼鏡。遠視力不能作為選定配鏡處方的唯一依據，如一些屈光調節性內斜視、遠視、混合散光患兒初戴鏡時，遠視力不僅未見改善，而且復查時亦有可能不見提高甚至更差，或戴鏡視力與不戴鏡一樣。然而，通過檢查常可發現，其他功能指標己有明顯改善。要與家長做好充分的交流與溝通，取得家長的信任與合作，為孩子提供一個科學合理的矯治處方。

兒童配鏡處方均應以靜態屈光為基礎，以客觀驗光為依據，特別是不能依據縮瞳后的動態屈光和視力來確定眼鏡處方。一些患兒即便動態屈光已呈現明顯近視，亦不應隨意處方近視鏡片，要根據靜態屈光結果確定合理配鏡處方，不要盲目迎合或滿足患兒及家長的要求，隨意更改眼鏡處方的度數。

生理性遠視眼不要過早配鏡，可隨訪觀察。屈光度較高、顯著散光、屈光參差應早期配鏡，并且長期堅持戴鏡，輔以遮蓋及訓練，防治弱視，保持或恢復雙眼單視，亦可試配接觸鏡或適時考慮手術。沒有內斜視的遠視眼配鏡處方一般要扣除生理值，以保障調節功能的正常發育。一些遠視患兒初戴鏡時，可能不適應，只要處方準確合理，亦不要輕易更改或放棄。可根據視力、屈光及眼位等情況，指導適應方法（如試點1﹪阿托品眼膏）。強調定期或及時隨訪，以便了解屈光與視力動態變化，及時更換眼鏡。

伴有內斜視的遠視眼，即使遠視度數在生理值內，也不要放棄配戴眼鏡，堅持戴鏡半年，確認內斜與調節無關，單眼內斜轉變為交替性斜視或雙眼視力相近以后進行手術治療。o