常規器械經自制手套port單孔腹腔鏡腎盂成形術治療小兒腎盂輸尿管連接處梗阻

范登信，梁朝朝，潮 敏，張 殷，李道龍，蔣加斌，方 向，張開平

腎盂輸尿管連接處梗阻是小兒腎積水常見的原因，腹腔鏡離斷式腎盂成形術已是被廣泛認可的治療方法。隨著醫療技術的發展，無瘢痕手術的理念越來越受到人們的重視，而單孔腹腔鏡手術正是介于標準腹腔鏡手術和經自然腔道手術之間的一種方法，因其創傷小、恢復快、效果確切、美容效果好，符合醫學倫理規范，目前被國內外越來越多的外科醫師所青睞。該研究對40例腎盂輸尿管連接部梗阻患兒，均采用常規器械聯合自制手套port經臍單孔腹腔鏡離斷式腎盂成形術，效果滿意，現報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料選取2015年1月～2017年6月安徽省兒童醫院40例腎盂輸尿管連接處梗阻患兒，均為單側，沒有手術史，其中左側33例，右側7例。男32例，女8例。年齡1～120個月，平均18.9個月。臍孔直徑1.5～2.3 cm，平均1.7 cm，體重指數11.8～22.9 kg/m2，平均14.8 kg/m2。所有患兒經術前IVU、CTU檢查提示為UPJO(術中及病理證實為腎盂輸尿管連接處狹窄)，依照美國胎兒泌尿外科學會(society for fetal urology，SFU)分級，SFU-3級6例，SFU-4級34例。其中合并尿路感染4例，腹痛伴血尿2例。40例UPJO患兒均經醫院倫理委員會審查批準，并經患兒家屬簽字同意。

1.2手術器械腹腔鏡攝像系統(30° 5 mm)、分離鉗、剪刀、持針器等傳統腹腔鏡操作器械為國內產品，超聲刀為美國強生公司產品，單孔通道為自制手套port(7號無粉手套、5 cm和9 cm硅膠環制成)。

1.3手術方法常規術前準備。氣管插管全身麻醉后取仰臥位，腰部墊高。保留導尿，夾閉尿管。取環臍緣皺褶處1.5～2 cm切口，置入自制手套Port，建立氣腹，CO2氣腹壓0.8～1.7 kPa。將患兒向健側翻轉45度，雙手常規器械平行交叉混合操作。經結腸旁溝途徑(Told線)超聲刀切開側腹膜，將結腸向內側推開。透過薄弱的腎周脂肪囊觀察腎臟的皮質和擴張的腎盂，沿腎盂輸尿管連接處切開Gerota 筋膜和腎周脂肪囊,暴露腎盂輸尿管，于預裁剪腎盂的最高點懸吊牽引線經腹壁穿出，斜行裁剪腎盂，于腎盂輸尿管梗阻部位遠側1 cm處將輸尿管后外側縱行劈開2 cm，將腎盂輸尿管最低位吻合，5-0可吸收線連續縫合腎盂輸尿管后壁。通過吸引器套管利用雙J管尾端卷曲經吻合口順行置入F4-F5雙J管，按壓膀胱區見有尿液自雙J管反流出，證實雙J管已入膀胱，開放導尿管。再對位吻合腎盂輸尿管前壁及腎盂。5-0可吸收線關閉側腹膜。留置盆腔引流管，關閉臍部切口。見圖1。

圖1 常規器械聯合自制手套port經臍單孔腹腔鏡離斷式腎盂成形術

2 結果

全部手術均完全在單孔腹腔鏡下完成，無中轉開放，無術中追加鞘卡。手術時間55～115 min，平均85 min；出血量2～7 ml，平均4.5 ml。術后盆腔引流2～3 d；術后住院時間3～5 d。術后6周拔除雙J管。所有患兒隨訪時間3～6個月，尿路感染及腹痛癥狀消失。術后3個月復查，超聲提示腎實質厚度、腎盂前后徑較術前明顯改善，靜脈尿路造影可見吻合口通暢，臍周無明顯手術瘢痕。見表1。

表1 手術前、后(3個月)超聲參數比較(n=40)

3 討論

過去的幾十年，隨著微創技術的發展，腹腔鏡Anderson-Hynes離斷式腎盂成形術已成為治療小兒腎盂輸尿管連接處梗阻的首選。而基于更微創、美觀的需求，單孔腹腔鏡 (laparoendoscopic single-site,LESS)腎盂成形術也有了不同程度的發展。單孔腹腔鏡腎盂成形術屬于重建手術，暴露、縫合、打結等都是難度較大的技術挑戰，為了克服這些困難，許多研究者作了大量的努力[1-3]。隨著達芬奇機器人輔助單孔腹腔鏡手術(R-LESS )的開展，單孔腹腔鏡機器人操作平臺似乎緩解了技術難度，但仍存在機械臂碰撞、操作角度小、花費高等問題，限制了其推廣[4-5]。回顧了2008年至今部分研究者的LESS-P 或R-LESS-P的臨床資料(表2)發現，這些研究者主要是從事成人泌尿外科的，患者手術年齡大，體重指數多在20 kg/m2以上，這非常不利于單孔腹腔鏡手術的實施。而對于小兒來說，由于其縱徑短，組織層次簿弱，使得單孔腹腔鏡手術具備了良好的操作條件。另外以上研究者多采用成品的單孔通道器，這在一定程度上影響了操作的靈活性，延長了手術時間。

表2 LESS-P應用報道記錄一覽表

為了小兒單孔腹腔鏡技術可行、有效發展，在大量標準腹腔鏡手術經驗積累的基礎上，嘗試了各種方法，并做了相關的技術、設備的改良。早期采用雙手可彎曲器械交叉操作行經臍單孔腹腔鏡離斷式腎盂成形術，取得了較好的效果，平均手術時間95 min，只是學習曲線偏長、花費偏高，不易于推廣。2015年以來，開展了常規器械經自制手套port經臍單孔腹腔鏡腎盂成形技術，經統計學分析其效果好，學習曲線短，有如下體會。病例的選擇：一般對于臍孔直徑<1.5 cm、BMI>25 kg/m2的患兒，不勉強做單孔腹腔鏡手術。因為臍孔直徑太小的話，要想隱藏切口，單孔通道就會因為過小不能夠允許器械自如地進出，操作時碰撞明顯。過于肥胖的患兒也會出現類似的情況，同時會因為長臂作用而影響操作的精準性。這類患兒多采用隱形腹腔鏡技術(經臍單孔腹橫紋輔助)。至于腎積水的嚴重程度則不是病例選擇條件。器械的選擇：單孔通道器用自制手套port。手套廉價易得，充氣后靈活性好，減少了操作時器械的抵抗。手套較薄，一般不占據通道空間，同時由于有5個指套，可以隨時增加通道。采用標準腹腔鏡器械，一般是5 mm、3 mm器械、長短器械混搭，盡量減少器械的碰撞。手術技巧的運用：① 由于小兒的腹膜后及腎周脂肪較少，所以采取結腸旁溝途徑入路時，將結腸向內側翻開后，即可以看到腎盂輸尿管連接部，沿此處暴露病變部位，其他部位無須分離，這樣創傷小，而且明顯縮短了手術時間。② 裁剪腎盂無須太多，只須切除病變部位，裁剪腎盂前，讓腎盂呈自然位置，預置斜行腎盂的最高位，并縫帶牽引線懸吊標記固定。完全離斷輸尿管，將輸尿管拉向術者縱向劈開后外側2 cm，通過觀察腎盞了解腎軸方向，確定腎盂最低點，將腎盂輸尿管對位連續縫合。③ 縫合時注意動作要小，主要是靠腕部的旋轉，減少器械的碰撞。打結時注意左右手的配合，依靠雙手的前后移動，腕部的旋轉，多數可以順利完成。遇到臍孔直徑小或BMI數值較大情況時，打結就會較難完成。采用左手3 mm分離鉗打結，或者右手持針鉗打結時，張開持針鉗鉗齒，用鉗齒像可彎曲器械樣勾線旋轉，打結則能很輕松完成。采用自制手套port時，由于其靈活性非常好，所以有時在碰到非常難打結的情況時，會采用自創的標準器械正反C形交叉打結法，能夠很好完成打結，只是這種方法學習曲線較長。④ 單孔腹腔鏡腎盂成形術采用標準器械操作時，因為空間角度小，放置雙J管有時會很困難，將雙J管通過吸引器套管利用其尾端卷曲經吻合口順利置入膀胱，而不需要經皮另行穿刺針式器械放置雙J管。

參考文獻

[1] Huang S Y, Yeh C M, Chou C M, et al. Hybrid procedure for pyeloplasty in infants and young children with ureteropelvic junction obstruction is a safe and effective alternativen[J]. Formosan Journal of Surgery,2014,47(2):53-6.

[2] Brandao L F, Laydner H, Zargar H, et al. Laparoendoscopic single site surgery versus conventional laparoscopy for transperitoneal pyeloplasty: asymetric review and meta-analysis[J]. Urol Ann, 2015,7(3):289-96.

[3] Ben Dhaou M,Zouari M,Ammar S,et al.Hybrid laparoendoscopic single-site (LESS) pyeloplasty: Initial experience in children[J].Prog Urol,2017,27(2):87-92.

[4] Buffi N M, Lughezzani G, Fossati N, et al. Robot-assisted, single-site, dismembered pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction with the new da Vinci platform: a stage 2a study[J]. Eur Urol,2015,67(1):151-6.

[5] Nelson R J,Chavali J S S,Yerram N,et al.Current status of robotic single-port surgery[J].Urol Ann,2017,9(3):217-22.

[6] Desai M M,Berger A K,Brandina R,et al.Laparoendoscopic single-site surgery: initial hundred patients[J].Urology,2009,74(4):805-12.

[7] Tugcu V,S?nmezay E,Ilbey Y O,et al.Transperitoneal laparoendoscopic single-site pyeloplasty: initial experiences[J].J Endourol, 2010,24(12):2023-7.

[8] Bi Y,Lu L.Using conventional 3- and 5-mm straight instruments in laparoendoscopic single-site pyeloplasty in children[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2011,21(10):969-72.

[9] Zhou H,Sun N,Zhang X,et al.Transumbilical laparoendoscopic single-site pyeloplasty in infants and children: initial experience and short-term outcome[J].Pediatr Surg Int,2012,28(3):321-5.

[10] Cestari A,Buffi N M,Lista G,et al.Feasibility and preliminary clinical outcomes of robotic laparoendoscopic single-site (R-LESS) pyeloplasty using a new single-port platform[J].Eur Urol,2012,62(1):175-9.

[11] Ganpule A P,Sharma R,Kurien A,et al.Laparoendoscopic single site surgery in urology: A single centre experience[J].J Minim Access Surg,2012,8(3):79-84.

[12] Tobis S,Houman J,Thomer M,et al.Robot-assisted transumbilical laparoendoscopic single-site pyeloplasty: technique and perioperative outcomes from a single institution[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2013,23(8):702-6.

[13] Khambati A,Wehbi E.Laparo-endoscopic single site surgery in pediatrics: Feasibility and surgical outcomes from a preliminary prospective Canadian experience[J].Can Urol Assoc J,2015,9(1-2):48-52.

[14] Yamada Y,Naitoh Y,Kobayashi K,et al.Laparoendoscopic single-site surgery for pediatric urologic disease[J].J Endourol,2016,30(1):24-7.