連續性血液凈化聯合益氣活血法對膿毒癥伴心肌功能障礙患者的臨床療效觀察

李 勇，宋 薇

0 引 言

臨床經驗表明，急癥ICU術后引起感染的概率比較高，其引發的膿毒癥是嚴重創傷、休克、感染等外科手術后常見的并發癥之一，是全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)重要的病理發展階段[1]。據統計，約50%的惡性腫瘤患者死于膿毒癥，其中有近40%～60%的患者死于膿毒癥并發癥——膿毒癥休克[2]。細菌、真菌、寄生蟲等感染均可引起膿毒血癥，其中革蘭陰性菌外膜脂多糖及其釋放的內毒素等物質不僅是細菌的主要抗原，還是引起膿毒血癥的重要致病因素[3]。膿毒癥感染可見于機體任何部位，常見于肺部感染、尿路感染、軟組織炎癥及皮膚稍等各種膿腫。膿毒癥對心肌功能有一定的損傷，可引起膿毒性心肌功能障礙如心肌抑制、心肌功能異常及心肌順應性下降等并發癥[4]。約40%的膿毒癥患者伴有明顯的心肌功能障礙，且膿毒癥伴心肌功能障礙的病死率高達70%～90%，是膿毒性休克的獨立危險因素[5]。因此，關于膿毒癥伴心肌功能障礙的研究與治療對臨床意義重大。近年來，隨著連續性血液凈化技術的發展，該技術已不僅僅局限于腎臟疾病的代替治療范圍，也是臨床搶救膿毒癥患者的主要方法之一。該方法的目的主要是通過干預SIRS從而達到理想的治療效果[3]。傳統醫學認為膿毒血癥為本虛標實，其發病與感受邪毒、毒淤內阻兼正氣不足等有關，隨著中醫學的發展，認為通過中藥調理可達到緩解膿毒癥伴心肌障礙的作用。有研究表明，傳統的益氣活血法能夠明顯改善膿毒癥引起的心肌抑制和心肌損害，緩解心衰引起的各種不適[6]。目前關于連續性血液凈化聯合益氣活血法對膿毒癥伴心肌功能障礙的相關研究較少。因此，本研究觀察連續性血液凈化聯合益氣活血法對膿毒癥伴心肌功能障礙患者的臨床效果，以期為臨床該疾病的治療提供數據支持。

1 資料與方法

1.1一般資料采用前瞻性研究方法，收集2016年3月至2017年3月蘭州軍區總醫院急診科收治并確診的膿毒癥伴心肌功能功能障礙患者86例，男44例，女42例，年齡為18～75歲，平均年齡(53.6±12.6)歲。隨機分為連續性血液凈化組(對照組)和連續性血液凈化聯合益氣活血中藥組(聯合組)，其中對照組43例，男23例，女20例，平均年齡(51.3±13.78)歲；聯合組42例，男21例，女22例，平均年齡(55.9±11.06)歲。2組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準(批準號：2016KYLL018)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2納入及排除標準納入標準：①膿毒癥的確診根據2013年膿毒癥中西醫結合會診專家共識為標準[5]；②急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分≥20分；③臨床藥敏試驗證實細菌感染；④年齡18～75歲；⑤實驗室及超聲檢查確診膿毒癥誘發心肌功能障礙且射血分數≤45%。排除標準：①患有心腦血管疾病及其他嚴重影響心肌功能的疾病；②有自身免疫疾病、血液系統疾病、腫瘤患者；③腎功能衰竭患者。

1.3治療方法所有患者入院后均接受營養支持、抗病毒、抗感染、維持水電解質等基礎治療，必要時進行呼吸機支持治療或者腎臟替代治療。對照組在基礎治療的基礎上采用連續性血液凈化術治療，經患者右側股靜脈留置雙腔導管，建立體外循環。持續血液凈化治療時間3～8 h/次，每日1次，濾過速度20～100 mL/h。置換液由醫院自行配置，其主要成分是碳酸氫鈉、氯化鈉、氯化鉀、肝素鈉等。聯合組在采用連續性血液凈化術治療(同上)的基礎上給予益氣活血中藥芪參血顆粒(西安必康心榮制藥有限公司，國藥準字B20020961)治療，開水沖服，1袋/次，每日3次。

1.4檢測指標檢測并記錄各組患者治療前的急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)，心肌損傷相關生化指標[超敏C-反應蛋白(hsCRP)、心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、B型利鈉肽原N端(NT-proBNT)]及血流動力學指標[心率(HR)、動脈壓(MAP)、射血分數(EF)和心指數(CI)]。治療24 h后檢測2組患者血漿hsCRP和NT-proBNP的含量變化，治療5 d后，評估2組患者APACHEⅡ評分，檢測cTnI含量及HR、MAP、EF、CI等指標，并進行統計學分析。

組別nhsCRP(μg/L)cTnI(μg/L)NT?proBNP(pg/L)治療前治療24h治療前治療5d治療前治療24h對照組433．79±1．202．15±1．10?0 38±0 150 19±0 12?179．79±29．73118．46±21．40?聯合組433．59±1．081．71±0 87?0 35±0 160 14±0 08?176．15±34．32105．71±21．64?F值0 8832．3600 05811．9732．0680 039P值>0 05<0 05>0 05<0 01>0 05<0 05與同組治療前比較，?P<0 01

組別nHR(次/min)MAP(mmHg)EF(%mL/min)CI[L/(min·m2)]治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組4380 39±12．5594．00±14．26?64．78±5．9571．73±7．06?39．09±3．9346．86±3．55?1．92±0 632．23±0 58?聯合組4382．08±12．38100 27±14．58?63．60±5．1177．93±6．06?38．80±4．2651．58±5．53?1．90±0 512．51±0 56?F值0 000 1031．0711．2750 0016．5751．9670 069P值>0 05<0 05>0 05<0 01>0 05<0 01>0 05<0 051mmHg=0 133kPa；與同組治療前比較，?P<0 01

2 結 果

2.1治療前后APACHEⅡ評分比較與治療前比較，2組患者治療5 d后APACHEⅡ評分均顯著降低(P<0.01)；與對照組比較，聯合組治療5 d后APACHEⅡ評分顯著降低(P<0.01)，提示連續性血液凈化聯合益氣活血中藥效果優于單獨血液凈化治療。見表1。

2.2治療前后心肌損傷相關生化指標比較與治療前比較，2組患者治療后血漿hsCRP、cTnI和NT-proBNP含量顯著降低(P<0.01)；與對照組比較，聯合組治療后hsCRP、cTnI及NT-proBNP均顯著降低(P<0.05)。見表2。

組別n治療前治療5d后對照組4323．96±2．9715．94±3．53?聯合組4324．45±3．9914．61±3．09?F值2．6140 420P值>0 05<0 01與同組治療前比較，?P<0 01

2.3治療前后血流動力學變化比較與治療前比較，2組患者治療后HR、MAP、EF和CI指標均明顯增加(P<0.01)；與對照組比較，聯合組治療后HR、MAP、EF和CI均顯著增加(P<0.05)，提示聯合治療對膿毒癥誘發的心肌功能障礙具有改善作用。見表3。

3 討 論

中醫認為，引發膿毒癥的根本原因是正氣不足，在其基礎上受到外邪侵擾，引起氣血虧虛，血流緩慢形成瘀血，進而引起各個臟器灌注障礙，使功能受到損害。有文獻報道表明，心肌功能障礙患者紅細胞糖酵解、外周血漿核酸水平及淋巴細胞琥珀酸脫氫酶活性都有不同程度的下降，間接證實了心肌功能障礙與正氣不足有某種聯系[7]。

活血化淤是治療膿毒癥的重要方法之一。常用的益氣活血藥如黃芪、丹參等均是通過該原則而達到治療目的[8]。現代藥理學研究認為，丹參可以養氣血，補氣，活血通經，清心除煩，可以擴張血管，改善心肌供血抗動脈粥樣硬化，保護心腦血管。黃芪具有明顯的抗血栓形成作用，可以用于病毒性心肌炎、改善血液黏度、凝血功能、增強免疫、補中益氣，并具有解毒等藥理作用[9]。丹參配合黃芪服用具有大補肺脾之氣，補氣生血，活血清心的功效，可以保護心腦血管，對膿毒癥患者伴心臟疾患有顯著的輔助作用。研究表明，益氣活血法能夠明顯改善膿毒癥引起的心肌抑制、心肌損害等，并可降低血清白細胞介素6(IL-6)等炎癥因子水平[5]。益氣活血藥可以明顯改善心衰患者的心肌代謝，增強心肌的收縮力，抑制心肌細胞線粒體的受損，從而抑制了心肌細胞的凋亡和心室重塑作用，顯著改善了臨床患者的心肌功能[10]。

膿毒癥是宿主調控抵抗病原體功能紊亂而引起的器官功能障礙的一類嚴重威脅生命的臨床綜合征[11]。膿毒癥患者體內細胞因子表達失控所造成的細胞免疫紊亂、持續炎癥反應和繼發的凝血功能紊亂是膿毒癥發生與發展的基礎[12]。大量炎癥介質釋放入血可引起血小板黏附和內皮細胞損傷。同時，炎癥反應激活的吞噬細胞可釋放大量的脂質代謝產物和氧自由基等炎癥介質,具有直接細胞毒性，可進一步引起組織細胞的損傷，最終引起膿毒癥。早期的炎癥介質引起機體的失控性炎癥反應被認為是膿毒癥發病的基礎。膿毒癥的發生必然伴隨著炎癥反應，激活的單核巨噬細胞釋放的白細胞介素1(IL-1)、白細胞介素8(IL-8)、腫瘤壞死因子(TNF)、降鈣素原(PCT)等多種促炎因子是機體免疫反應中重要的細胞因子，益氣活血法改善心肌功能可能通過調節機體免疫功能和炎癥反應達到治療效果[13]。目前，關于連續性血液凈化治療膿毒癥的研究已以取得突破性進展，并廣泛應用。連續性血液凈化主要是通過濾過、吸附和超濾等技術清除血液中外來毒物、藥物和體內產生的各種內源性致性病因子，對于膿毒癥的治療作用直接而高效[14]。因此，結合益氣活血法和連續性血液凈化治療機制及優勢，兩者聯合理論上對膿毒癥患者伴心肌功能障礙具有較好的治療效果。此外，由于膿毒癥伴心肌功能障礙的發生率及致死率均較高，因此密切監測患者的血流動力學指標及心肌損傷等指標,不僅對于病情評估具有重要意義，而且對臨床治療具有指導價值[15]。

本研究通過臨床觀察連續性血液凈化聯合益氣活血藥對膿毒癥伴心肌功能障礙患者的治療效果發現，兩者聯合對膿毒癥伴心肌功能障礙的臨床治療效果明顯優于常規治療，為臨床膿毒癥伴心肌功能障礙的治療提供了新思路，值得臨床推廣。

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