超聲聯合彈性成像及促甲狀腺激素水平對甲狀腺良惡性病變的診斷價值

陶 迅，童清平，杜 歡，陳金錦

0 引 言

近年來甲狀腺結節的發病率呈逐漸升高趨勢[1]，甲狀腺癌的檢出率也逐年上升。超聲作為甲狀腺結節的首選檢查手段[2-3]，因其較高的診斷價值及無輻射、便捷等特點，一直廣受臨床重視。但是由于部分甲狀腺良惡性病變的超聲表現相近難以區分，使得超聲對于甲狀腺的診斷具有一定的挑戰性。因此本研究旨在通過將彈性成像及促甲狀腺激素(thyrotropin，TSH)與超聲相結合，探討其在超聲鑒別良惡性甲狀腺結節的輔助價值。

1 資料與方法

1.1研究資料回顧性分析2015年3月至2017年3月我院經病理證實的甲狀腺結節患者臨床資料，排除術前進行過I131治療及患有其他惡性腫瘤。共計有114例(127個病灶)，其中男21例，女93例，年齡2～82(40.9±12.3)歲，甲狀腺結節大小0.5～5.1 cm。所有患者均行超聲彈性成像檢查及血清TSH檢測，并行手術或穿刺組織學/細胞學檢查。

1.2 方法

1.2.1實驗室檢查所有患者均于術前清晨空腹采血，采用免疫化學發光測定技術對TSH進行測定。

1.2.2超聲檢查超聲檢查采用日立彩超診斷儀(Hi Vision AVIUS)彩色超聲多普勒儀， 5～12 Hz線陣寬頻探頭，患者取仰臥位，充分暴露頸部。仔細檢查并記錄甲狀腺結節的超聲表現，主要包括結節形態、內部結構、邊緣、血流特點、有無鈣化及鈣化類型等特征。綜合多項超聲表現依據Kwak[4]甲狀腺影像報告和數據系統(TI-RADS)進行評分。并進行超聲彈性成像模式，根據Itoh5分法對其評分。

1.2.3超聲聯合彈性成像和超聲聯合血清TSH及彈性成像聯合診斷方法超聲聯合彈性成像方法：當彈性成像評分>3分時，提高一級TI-RADS分級結果，當彈性成像評分≤3分時，相應地降低一級TI-RADS分級結果。超聲聯合TSH激素水平及彈性成像方法，即當TSH激素水平值高于其診斷最佳臨界值且彈性成像評分>3分時，TI-RADS評分結果提高一級，如果TSH激素水平值低于其診斷最佳臨界值且彈性成像評分≤3分時，TI-RADS評分結果降低一級，如果兩者對于結節評分影響結果不一致時，則維持原TI-RADS評分結果，不予以提高或降低。

1.3統計學分析采用SPSS16.0軟件，利用Spearman相關性分析血清TSH水平與甲狀腺結節超聲特征的關系，并繪制血清TSH診斷甲狀腺癌的受試者工作特性(ROC)曲線，計算曲線下面積(AUC)，分析其預測甲狀腺癌的最佳臨界值。依據血清激素水平對超聲聯合彈性成像TI-RADS分級結果進行修正，分別計算單純超聲和超聲聯合彈性成像和超聲聯合彈性成像及TSH激素水平診斷甲狀腺結節的AUC，并采用Z檢驗對單純超聲和超聲聯合彈性成像和超聲聯合彈性成像及TSH激素水平三者進行比較，以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1一般資料114例患者共計127個結節，良性病變 95個(結節性甲狀腺腫 87個、濾泡性良性腫瘤 5個、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎3個)，惡性病變32個(乳頭狀癌31個、未分化癌1個)。不同診斷方法下甲狀腺結節TI-RADS分級結果見表1。

表1不同超聲方法診斷甲狀腺結節TI-RADS分級結果(n)

方法2分3分4a分4b分4c分5分單純超聲03794140超聲聯合彈性成像3661915213超聲聯合彈性成像及TSH0345024172

2.2術前血清TSH與甲狀腺良惡性結節的相關性單獨以血清TSH為診斷指標對甲狀腺結節進行評估，其AUC為0.61，因此根據此可預測得出TSH指標對于甲狀腺癌的診斷最佳臨界值為1.02 μIU/mL，此時的敏感性80.1%，特異性為48.9%。術前血清TSH水平與各超聲特征(結節大小、形態、回聲、邊界)比較發現，僅結節大小與血清TSH之間具有相關性(r=0.258，P<0.05)，見表2。

表2甲狀腺結節患者術前血清TSH水平與甲狀腺結節大小的關系(n)

結節大小(cm)術前TSH濃度(μIU/mL)≤0 270 28～1．581．59～2．902．91～4．20≥4．21合計<192410161～25461710692～312153030>31432212合計16732972127

2.3單純超聲、超聲聯合彈性成像和超聲聯合彈性成像及TSH激素水平診斷甲狀腺結節結果比較單純超聲、超聲聯合彈性成像和超聲聯合彈性成像及TSH診斷甲狀腺結節評分的AUC為0.861、0.968、0.955，見圖1。2種聯合診斷方法與單純超聲診斷甲狀腺結節之間差異均具有統計學意義(Z=3.12、2.97，P<0.05),但兩者之間差異并無統計學意義(Z=1.07，P>0.05)。其中超聲聯合彈性成像診斷甲狀腺結節的準確性最高(85.2%)，見表3。

圖1 3種方法診斷甲狀腺結節ROC曲線

表3不同方法診斷甲狀腺結節結果比較(%)

方法敏感性特異性準確性陽性預測率陰性預測率單純超聲87．582．178．262．295．1超聲聯合彈性成像90 689．585．274．396．6超聲聯合彈性成像及TSH96．887．482．272．175．0

3 討 論

自2009年Horvath等[5]依據乳腺影像報告和數據系統(BI-RADS)相應地提出了關于甲狀腺結節的影像報告和數據系統(TI-RADS)，人們對于甲狀腺結節良惡性超聲診斷的討論一直沒有停止。2015年美國甲狀腺協會又提出甲狀腺結節風險分層概念[6],但Yoon等[7]學者通過對1293個甲狀腺結節進行分析認為甲狀腺風險分層與TI-RADS在診斷甲狀腺結節上均具有較高的診斷價值，但兩者之間的差異并無明顯統計學意義。因此本研究依舊采用的是TI-RADS分級標準。

彈性成像作為超聲診斷的新技術，自誕生以來一直受到學者們的廣泛關注。彈性成像主要觀察內容為感興趣區的硬度，通過對于感興趣區硬度大小的觀察，從而來判定病變的良惡性[8]。但由于部分惡性病變本身原因[9]及病變區域大小的選擇和檢查者之間的差異等影響因素[10]，美國甲狀腺協會對于彈性成像的應用仍保持觀望態度。但也有學者研究認為不同醫師利用彈性成像聯合TI-RADS對甲狀腺結節的診斷一致性較高，兩者之間并沒有明顯差異[11]。本研究盡量控制這些人為變量，結果顯示彈性成像聯合TI-RADS對甲狀腺癌的診斷敏感性和特異性為90.6%、89.5%，具有較高診斷價值。這與其他學者[12-13]的研究結果相一致。

本研究希望通過加入血清TSH進一步提高對甲狀腺癌的診斷準確性。血清TSH作為最常評估甲狀腺功能的激素，現階段認為TSH激素與甲狀腺癌的發生具有相關性[14]。Haymart等[15]研究認為在不同水平下的TSH分組中，甲狀腺癌患者比例不同，并認為在正常TSH范圍內(0.28～4.20 μIU/mL)，甲狀腺癌患者所占比例與TSH水平呈正相關。本研究通過利用ROC曲線預測TSH診斷甲狀腺癌的最佳臨界值為1.02 μIU/mL，AUC為0.61。TSH作為超聲聯合彈性成像的輔助診斷指標，對于甲狀腺癌的診斷敏感性較高(96.8%)，但特異性較差(87.4%)，且診斷準確性低于超聲聯合彈性成像。TSH的引入對于超聲診斷甲狀腺惡性病變可能存在一定價值，但常規超聲對于良性結節的診斷誤差較大。本研究中出現3例淋巴細胞甲狀腺炎病變，3例中2例誤診為惡性病變，1例診斷準確。3例病變彈性成像評分均為4分，且3例血清TSH水平均低于診斷甲狀腺癌的截斷值。因此利用彈性成像在淋巴細胞甲狀腺炎的診斷上可能存在誤差。這可能是由于局限性淋巴細胞甲狀腺炎本身由淋巴細胞大量浸潤，導致大量濾泡的破壞和纖維化的形成，因此病灶的硬度會有所增高[16]。本研究中3例血清TSH水平均不高于診斷截斷值，血清TSH水平會隨著淋巴細胞甲狀腺炎的病程發展而發生變化的，隨著病程的進展，病程晚期甲狀腺功能會發生減低，相應的TSH水平增高。因此對于淋巴細胞甲狀腺炎的診斷可能需要對于常規超聲表現和其他激素水平進一步研究，

采用TI-RADS聯合彈性成像對甲狀腺病變進行良惡性的判定，具有良好的前景。但對于淋巴細胞性甲狀腺炎病變的診斷彈性成像多出現誤診，血清TSH的引入并沒有提高超聲診斷甲狀腺良惡性病變的準確率。對于淋巴細胞性甲狀腺炎的診斷可能還需依靠常規超聲表現來進行診斷。本研究樣本量較少，后期需加大樣本量做進一步研究。

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