頸前路椎體次全切減壓植骨融合術(shù)后枕骨-頸椎矢狀面形態(tài)學(xué)研究

徐 政，劉 藝

0 引 言

頸前路椎體次全切減壓植骨融合術(shù)(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)是目前臨床上治療脊髓型頸椎病的主要術(shù)式[1]。頸前路手術(shù)對椎體前中柱破壞較大，術(shù)后鈦網(wǎng)下沉、鋼板松動(dòng)、術(shù)椎移位等發(fā)生率較高[2]，使相鄰椎間隙高度丟失，頸椎曲度變化，可能造成枕骨-頸椎矢狀面失平衡。林圣榮等[3]對90例脊髓型頸椎病患者行頸后路單開門椎板成形術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)上頸椎過度代償前凸，術(shù)前高T1傾斜角影響手術(shù)療效。于憲貴等[4]報(bào)道患者行頸后路雙開門椎管成形術(shù)后，矢狀面平衡出現(xiàn)顯著變化。但目前關(guān)于頸前路術(shù)后矢狀面參數(shù)的系統(tǒng)評價(jià)鮮有報(bào)道。本研究通過對接受ACCF患者影像學(xué)資料的回顧性分析，觀察術(shù)后枕骨-頸椎矢狀面形態(tài)變化，從而探討ACCF術(shù)后長期頸椎穩(wěn)定性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2010年10月至2016年4月在我院行ACCF且具有完整影像學(xué)資料的患者。所有患者均通過詢問病史、體格檢查及影像學(xué)檢查獲得明確診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有頸髓受壓的臨床表現(xiàn)及體征；②影像學(xué)提示單節(jié)段脊髓受損，且與臨床表現(xiàn)相符合，經(jīng)正規(guī)保守治療后無緩解。排除標(biāo)準(zhǔn)：①2個(gè)或2個(gè)以上節(jié)段病變，且需行后路手術(shù)患者；②合并頸椎結(jié)核、腫瘤、創(chuàng)傷、畸形、代謝骨病及既往有頸椎手術(shù)史的患者。本研究共納入患者43例，其中男23例，女20例，年齡為45～71(54.6±8.2歲)，隨訪時(shí)間10～15(11.7±3.6個(gè)月)。脊髓型頸椎病26例，頸椎間盤突出癥12例，后縱韌帶骨化癥4例，頸髓損傷1例。C4椎體次全切15例，C5椎體次全切20例，C6椎體次全切8例。患者均表現(xiàn)出不同程度的脊髓受壓癥狀，其中四肢麻木無力、行走不穩(wěn)24例，雙手握力降低14例，精細(xì)動(dòng)作障礙3例，大小便功能障礙2例。所有手術(shù)均由同一脊柱外科醫(yī)生完成。所有患者均自主要求手術(shù)，且經(jīng)術(shù)前評估均有明確ACCF手術(shù)指征，并不涉及人體倫理問題。

1.2手術(shù)方法患者仰臥位，肩下墊軟枕，頭后伸呈中立位，全身麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾。取甲狀軟骨下一橫指平面右頸橫切口6 cm，切開皮膚、皮下、頸闊肌，沿氣管食管鞘與血管鞘之間鈍性分離，剝離椎前筋膜，暴露術(shù)椎及相鄰上下兩個(gè)椎體，C臂機(jī)定位準(zhǔn)確后，撐開目的間隙，切除椎體前方韌帶及軟組織，去除術(shù)椎上下相鄰間隙椎間盤組織，以咬骨鉗行術(shù)椎次全切術(shù)，并切除椎體后緣，槍鉗和刮匙清理殘余椎間盤、后縱韌帶及增生骨贅，充分減壓。仔細(xì)測量減壓槽，將鈦網(wǎng)修剪合適大小，填充減壓碎骨，植入椎間隙，用撐開器加壓卡緊鈦網(wǎng)。放入前路鈦板，自攻螺釘固定。C臂機(jī)透視顯示鈦網(wǎng)、鋼板植入位置良好。沖洗創(chuàng)腔，留置引流管，關(guān)閉切口。

1.3影像學(xué)測量及觀察指標(biāo)所有患者均攝術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪頸椎正側(cè)位片。使用Surgimap Spine軟件(Version：1.1.2.293，Nemaris Inc, New York)測量枕骨矢狀位參數(shù)和頸椎矢狀面參數(shù)，參照文獻(xiàn)[5-7]方法。所有數(shù)據(jù)均由同一脊柱外科醫(yī)師分2次測量，取其平均值。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥等圍手術(shù)期指標(biāo)。比較術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月與末次隨訪之間的差異。

1.3.1枕骨矢狀位參數(shù)①枕骨入射角(occipital incidence，OI)：顱骨中點(diǎn)和枕骨大孔中點(diǎn)連線與枕骨平面垂線的夾角(額竇前緣與枕骨后緣連線中點(diǎn)即為顱骨中點(diǎn))；②枕骨斜率(occipital slope，OS)：眼眶中點(diǎn)與枕骨大孔中點(diǎn)連線與過枕骨大孔中點(diǎn)水平線之間的夾角；③枕骨傾斜角(occipital title，OT)：顱骨中點(diǎn)和枕骨大孔中點(diǎn)連線與過顱骨中點(diǎn)鉛垂線的夾角。

1.3.2頸椎矢狀面參數(shù)①上頸椎前凸角(C0-2)：枕骨大孔平面與C2下緣之間的Cobb角；②下頸椎前凸角(C2-7)：C2下緣與C7下緣之間的Cobb角；③頸椎前凸角(C0-7)：枕骨大孔平面與C7下緣之間的Cobb角；④頸椎矢狀面垂直距離(C2-7 sagittal vertical axis，C2-7 SVA)：C2椎體矢狀面垂直線到C7椎體后緣的距離；⑤T1傾斜角(thoracic1-slope，T1S)：T1椎體上緣連線與水平線的夾角。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)情況及枕骨-頸椎矢狀面參數(shù)比較手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間(90.8±12.7)min，術(shù)中出血量(87.4±11.2)mL，術(shù)后1個(gè)月11例患者出現(xiàn)軸性癥狀，末次隨訪均消失，無吞咽困難、聲音嘶啞、硬膜囊破裂等并發(fā)癥。所有患者在末次隨訪時(shí)均骨性融合。患者術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪組中，OI、OS和OT均無顯著變化(P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前比較，C0-2、C2-7、C0-7、C2-7 SVA、T1S均明顯增加(P<0.05)。末次隨訪與術(shù)后1個(gè)月與比較，C0-2、C2-7、C0-7、C2-7 SVA、T1S均顯著減小(P<0.05)。見表1。

參數(shù)術(shù)前術(shù)后1個(gè)月末次隨訪OI(°)34．3±4．135．8±3．834．8±5．1OS(°)25．1±7．824．8±6．125．8±4．9OT(°)-8．9±6．1-9．2±5．4-8．7±6．3C0?2(°)19．5±10．125．3±9．8?20．8±8．1#C2?7(°)11．3±7．615．2±8．3?11．4±5．8#C0?7(°)31．8±9．635．7±8．1?32．5±6．6#C2?7SVA(mm)17．3±10．922．8±11．5?18．0±10．7#T1S(°)23．2±8．326．7±6．3?24．1±5．6#OI：枕骨入射角；OS：枕骨斜率；OT：枕骨傾斜角；C0?2：上頸椎前凸角；C2?7：下頸椎前凸角；C0?7：頸椎前凸角；C2?7SVA：頸椎矢狀面垂直距離；T1S：T1傾斜角與術(shù)前比較，?P<0．05；與術(shù)后1個(gè)月比較，#P<0．05

2.2典型病例患者男，55歲，2015年2月因脊髓型頸椎病在我院行ACCF，手術(shù)進(jìn)行順利。術(shù)前：OI:33.6°,OS:26.1°,OT:-7.8°, C0-2:20.2°, C2-7:10.9°, C0-7:31.5°, C2-7 SVA:16.7 mm,T1S:24.3°；術(shù)后1個(gè)月：OI:34.7°,OS:25.9°,OT:-8.6°, C0-2:26.3°, C2-7:16.8°, C0-7:36.8°,C2-7 SVA:24.6 mm,T1S:27.5°；末次隨訪：OI:32.1°,OS:23.6°,OT:-7.2°, C0-2:21.3°, C2-7:12.4°, C0-7:33.9°, C2-7 SVA:19.4 mm,T1S:22.5°。枕骨矢狀位參數(shù)無明顯改變，頸椎矢狀面參數(shù)均短期增加，末次隨訪恢復(fù)。

3 討 論

ACCF已成為治療頸椎間盤突出、脊髓型頸椎病、頸椎管狹窄等多種頸椎病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一[9]。相對于后路手術(shù)，ACCF直接去除脊髓前方椎體，徹底減壓，緩解脊髓牽張，同時(shí)使用鈦網(wǎng)和鈦板增加椎間隙高度，可恢復(fù)頸椎生理曲度[10]；相對于頸前路椎間盤切除融合術(shù)(ACDF)，ACCF減壓廣泛，術(shù)野清晰，假關(guān)節(jié)率低，融合率高[11]。近年來，頸椎矢狀面形態(tài)學(xué)研究逐漸受到學(xué)者們重視，術(shù)后矢狀面失平衡很可能是術(shù)后疼痛、愈合時(shí)間延長、功能障礙或生活質(zhì)量下降的主要原因[12]。閻凱等[13]測量62例行單節(jié)段Discover人工頸椎間盤置換術(shù)患者的術(shù)后頸椎矢狀面參數(shù)，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式能早期改善頸椎間盤突出患者的椎間隙高度和矢狀面曲度。張凱等[14]通過對雙節(jié)段脊髓型頸椎病經(jīng)ACDF術(shù)后矢狀面形態(tài)分析，得出高T1S是ACDF預(yù)后的主要因素。因此，本研究對接受ACCF患者的影像學(xué)資料回顧性分析，觀察此類手術(shù)對枕骨-頸椎矢狀面形態(tài)的影響。

本研究中，對于頸椎矢狀面參數(shù)，術(shù)后1個(gè)月 C0-2角、C2-7角、C0-7角、T1S、C2-7 SVA較術(shù)前均顯著增大(P<0.05)。頸椎病患者術(shù)前存在不同程度的椎間盤退行變，椎體后緣骨贅形成，椎間隙狹窄，椎間孔變小，導(dǎo)致患者頸椎生理曲度變直[15]。Miyazaki等[16]認(rèn)為頸椎曲度異常會(huì)破壞頸椎最優(yōu)結(jié)構(gòu)，引起骨質(zhì)增生、頸肌損傷等。所以恢復(fù)頸椎生理弧度可防止鄰近節(jié)段退變，維持頸椎遠(yuǎn)期穩(wěn)定性及生物力學(xué)環(huán)境[17]。ACCF可模擬正常椎間隙前高后低的形態(tài)，植入鈦網(wǎng)，鋼板固定，獲得即刻穩(wěn)定，撐開椎間高度，增加頸椎曲度，使上頸椎、下頸椎及頸椎總體前凸較術(shù)前增加明顯。Knott等[18]提出T1S是評價(jià)頸椎矢狀位平衡及頸椎穩(wěn)定的重要指標(biāo)。C2-7 SVA可評估頸椎的整體移位情況[19]。T1作為頸椎的底座，其傾斜度加大是導(dǎo)致頸椎前傾的直接因素。當(dāng)頸椎前凸增加，T1S增大，使頸椎作用在T1上終板向前下方的剪切力增大，頸椎前傾趨勢明顯，C2-7 SVA增大。與張浩等[20]對68例頸椎后縱韌帶骨化癥患者行后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)后得出的T1S與C2-7 SVA呈正相關(guān)的結(jié)論一致。Ames等[21]也研究發(fā)現(xiàn)，T1S同C2-7 SVA、C2-7角相關(guān)。但是，C2-7 SVA增大，反過來會(huì)使頸椎代償性前凸，以維持矢狀面平衡，形成惡性循環(huán)，甚至出現(xiàn)頸椎過伸，發(fā)生頸椎不穩(wěn)。 本研究術(shù)后1個(gè)月，11例患者主訴出現(xiàn)不同程度的肩背部疼痛或麻木感，我們考慮是頸椎代償性過度前凸，利用“弓弦原理”，造成頸后神經(jīng)受牽拉引起的軸性癥狀[22-23]。我們建議ACCF術(shù)后短期內(nèi)需頸托固定，以防頸椎過伸畸形。

末次隨訪與術(shù)后1個(gè)月相比，C0-2角、C2-7角、C0-7角、T1S及 C2-7 SVA明顯減小，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)中人為使頸椎前凸，上位椎體下后邊緣向下位椎體椎管方向移動(dòng)，長期會(huì)引起椎管變窄，脊髓受壓，引發(fā)頸痛[24]。此時(shí)為緩解疼痛，頸椎代償性前屈，增大椎管空間，造成頸椎曲度再次減小。同時(shí)，鈦網(wǎng)卓越的生物性能加快了骨性融合[25-26]，融合節(jié)段活動(dòng)度的丟失，導(dǎo)致上下相鄰節(jié)段椎間盤和關(guān)節(jié)突受應(yīng)力擠壓，T1S受壓減小，也解釋了頸椎曲度再次降低。由于ACCF不破壞頸椎后方肌肉韌帶復(fù)合體，當(dāng)頸椎功能鍛煉增多，后方肌肉韌帶力量增大，逐漸拉回前移的頸椎，C2-7 SVA減小。王利等[27]建立尸體頸椎標(biāo)本的肌肉韌帶切除模型，證實(shí)了頸后方肌肉韌帶切除后，頸椎前移加大，軸向穩(wěn)定性減弱。Tsuji等[28]報(bào)道，頸后路手術(shù)時(shí)保留了頸深部和頸肩部肌群，術(shù)后頸椎矢狀位無明顯偏移。筆者認(rèn)為，從長期角度觀察，頸椎過度前凸和前傾較術(shù)后明顯緩解，軸性癥狀也均得到緩解。

Kim等[5]首先提出枕骨矢狀面參數(shù)的概念(OI、OS和OT)，并認(rèn)為隨著年齡增長，OI保持不變，OS變小，OT變大。于憲貴等[4]對57例頸后路雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)后患者的枕骨矢狀面參數(shù)分析，指出術(shù)后枕骨矢狀面形態(tài)未見顯著改變，并發(fā)現(xiàn)上頸椎前凸角度與枕骨矢狀面形態(tài)相互調(diào)節(jié)。本研究中，術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪枕頸部矢狀面參數(shù)未見明顯變化，這意味著ACCF對患者的枕骨矢狀面形態(tài)無明顯影響。

綜上所述，ACCF術(shù)后枕骨矢狀面未出現(xiàn)顯著變化，頸椎矢狀面形態(tài)波動(dòng)改變，短期出現(xiàn)頸椎過度前凸，頸椎前傾增加，出現(xiàn)軸性癥狀等并發(fā)癥，需嚴(yán)格頸托固定；長期代償機(jī)制及頸后方肌肉韌帶聯(lián)合作用，頸椎曲度逐漸恢復(fù)，軸性癥狀緩解。由于本研究病例資料相對較少，隨訪時(shí)間較短，更深層次的研究有待于病例資料的進(jìn)一步積累和分析總結(jié)。

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