富血小板纖維蛋白結合引導骨組織再生在拔牙位點保存術中的應用

李 凱，馬 鍇，王金齡

0 引 言

種植牙可改善患者牙齒美觀度和咀嚼功能，已被廣泛應用于拔牙后口腔修復，但許多患者在拔牙后往往存在骨吸收現象，可能會加大種植手術難度并增加手術失敗風險[1-3]。引導骨組織再生(guided bone regeneration，GBR)位點保存術通過屏障膜給骨組織愈合提供相對封閉空間，防止上皮細胞以及結締組織進入骨缺損區，促進骨量增加[4]。海奧膠原膜是來源于哺乳動物經脫細胞處理后得到的真皮基質，具有引導上皮增殖分化，修復口腔粘膜作用，但存在創面易腫脹裂開，降解速度難以控制等問題。富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin,PRF)是第2代血小板濃縮制品，材料來自于自身組織，無任何人工制劑添加，可避免疫反應發生，安全性高[5]。本研究以海奧膠原膜為對照組，探討PRF應用于GBR位點保存術后，對牙齦組織愈合、骨量保存以及新生骨的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取本院2015年1月至2017年1月期間收治的拔牙后行GBR位點保存術患者60例為研究對象，根據就診順序依次編號，采用隨機數字表法將患者分為觀察組(n=30)和對照組(n=30)。觀察組中，男16例，女14例，年齡22～59歲，平均(46.28±4.76)歲，需拔除患牙：前磨牙3例，磨牙27例，吸煙者10例。對照組中，男17例，女13例，年齡24～58歲，平均(45.03±4.95)歲，需拔除患牙：前磨牙4例，磨牙26例，吸煙者9例。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準(批準號：2014第13號001)，患者和家屬自愿簽訂知情同意書。納入標準：①上顎前牙或前磨牙被診斷患有牙周病、牙髓病或牙折，無法保留患牙；②經術前影像學檢查，存在牙槽窩側壁；③鄰牙松動度在I度以下，且無炎癥；④無嚴重全身系統疾病，吸煙者能在術后3個月堅持禁煙。排除標準：①使用對軟硬組織愈合造成影響的藥物；②伴有血小板減少癥、自身免疫疾病或再生障礙性貧血者；③術前3個月有抗凝藥物使用史；④每天吸煙量超過10支者。

1.2方法拔牙術前1周進行潔治，術前2組均進行口腔及周圍皮膚常規消毒、鋪巾，術區采用2%鹽酸利多卡因注射液(中國大冢制藥有限公司，國藥準字H20065387;批號：20141120)局部麻醉，使用牙周韌帶刀將牙周膜離斷，擠壓牙槽骨，然后將壓根輕柔拔除，注意避免牙槽窩擴大，盡量使頰側牙槽骨保持完整。多根牙則先采用反角機頭分根，然后依次拔除。分別采用高頻電刀和超聲骨刀將牙槽窩內肉芽組織和牙槽窩骨面玷污層去除，然后使用甲硝唑液沖洗將拔牙窩沖洗干凈，并植入Bio-Oss骨替代材料，使其充滿拔牙窩，與牙槽嵴邊緣平齊。觀察組以PRF膜覆蓋在其表面，對照組以海奧膠原膜覆蓋在其表面，最后將創口縫合并固定。術后24 h內間斷冰敷，連續3 d口服抗生素，連續1周含漱氯己定含漱液(吉林省力勝制藥有限公司，國藥準字H20003445，批號：20140826)，1周后拆線。于位點保存術后6個月，行種植體植入術時，采用牙齦環形刀將預期種植體置入處的牙齦切下，然后再采用環形取骨鉆通過提拉方式取出長度5 cm、直徑3 cm的圓柱形骨組織標本。將牙齦組織和骨組織迅速放入10%福爾馬林液體中固定，石蠟包埋并切片。然后常規脫蠟，蘇木精染色15 min，漂洗后采用1%鹽酸處理30 s，再次漂洗，伊紅染色60 s后漂洗，采用不同梯度乙醇脫水，吹干后采用二甲苯浸泡3～5 min，最后采用中性樹膠封固顯微鏡下觀察結果。

1.3觀察指標愈合時間：患者術后每日復診，記錄創面愈合所需時間。軟組織愈合標準為傷口無紅腫、滲出，創面被生長的肉芽組織所覆蓋。愈合率：采用3shape TRIOS掃描儀于位點保存術縫合前、術后1周和2周記錄術區牙齦軟組織缺損情況，并通過透明膠片制作出軟組織缺損形狀，軟組織缺損面積大小以透明膠片質量反應，愈合率=(縫合前創面面積-復查時創面面積)/縫合前創面面積。骨量保存效果：于拔牙前及術后3個月，取患者口腔石膏模型，采用CT和X線檢查，記錄2組患者牙槽骨高度和寬度。對2組病例標本進行觀察，分析并比較2組牙齦組織及骨新生情況。

2 結 果

2.1創面愈合時間及愈合率比較觀察組創面愈合時間顯著短于對照組(P<0.05)，術后1周、2周創面愈合率顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

組別n愈合時間(d)愈合率(%)1周2周對照組3017．41±4．3644．52±7．1378．35±3．04觀察組3011．87±3．85?68．21±7．57?96．17±3．38?與對照組比較，?P<0．05

2.2骨量保存效果比較拔牙前，2組患者牙槽骨寬度、高度比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后3個月，觀察組牙槽骨寬度顯著寬于對照組，牙槽骨高度顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

組別n牙槽骨寬度牙槽骨高度對照組30 拔牙前7．24±0．6815．27±2．11 術后3個月6．32±0．49?14．12±0．37? 變化值0．92±0．221．15±0．26觀察組30 拔牙前7．21±0．6315．28±2．14 術后3個月6．63±0．55?#14．47±0．52?# 變化值0．58±0．12?0．81±0．17?與同組拔牙前比較，?P<0．05；與對照組比較，#P<0．05

2.3新生牙齦及骨組織學分析位點保留術后6個月，2組牙齦完整粘膜上皮結構均已形成。觀察組牙齦HE染色可見上皮乳頭細長，真皮結締組織中血管群和成纖維細胞較多，纖維結締組織緊密排列。對照組牙齦HE染色可見上皮乳頭短粗，纖維結締組織排列較為疏松，且在纖維結締組織間和基底膜下存在大量炎性細胞。觀察組骨組織HE染色可見纖維結締組織將骨替代材料包繞，骨替代材料被吸收，結締組織內含有較豐富的成纖維細胞和毛細血管，較多的成骨細胞生長排列在骨小梁表面，且其表面具有破骨細胞，骨小梁間隙均可見纖維結締組織和骨替代材料。對照組骨組織HE染色可見纖維結締組織將骨替代材料包繞，結締組織內含有較豐富的成纖維細胞和毛細血管，成骨細胞在骨小梁表面排列紊亂，且數量較少，骨小梁空骨陷窩率增加，破骨細胞較多，骨材料吸收較慢。見圖1。觀察組新生骨占(37.32±11.87)%，對照組占(28.48±8.59)%，差異有統計學意義(P<0.05)。

NB:新生骨；B:骨替代材料；CT:纖維結締組織圖1 拔牙位點保存術患者牙齦及骨組織HE染色比較(×100)

3 討 論

牙槽骨在拔牙后存在一個不可逆的生理性吸收過程，表現為牙槽骨寬度和高度丟失。在臨床工作中，許多患者因牙槽骨的吸收導致骨量喪失，影響后期修復治療效果，甚至導致種植手術失敗。GBR位點保存術是結合骨替代材料和屏障膜實現骨再生的技術，被公認為拔牙位點保存的最有效方法之一[6-7]。

牙齦軟組織的良好愈合在位點保存術中，可創造一個無菌密閉微環境，利于骨再生以及牙槽嵴形成，在種植術后，可避免細菌入侵以及種植體頸部暴露，利于種植體骨結合以及骨整合過程[8]。所以牙齦軟組織的良好愈合是位點保存術后種植修復成功的關鍵因素。創面愈合時間通過肉眼觀察即可得出結果，是評價創面愈合的傳統指標。創面愈合率相對于組織病理學分析等方法，操作簡單，是創面愈合的直接評價指標。本研究結果顯示，觀察組創面愈合時間為(11.87±3.85)d，顯著短于對照組，觀察組在術后1周和2周的創面愈合率分別為(68.21±7.57)%和(96.17±3.38)%，顯著高于同一時間點對照組創面愈合率，以上提示PRF可有效促進創面愈合。原因在于纖維蛋白作為血管化天然基質，可促進新生血管形成，且PRF中含有高濃度血小板衍生因子(PDGF)、人成纖維細胞生長因子-B(FGFB)以及血管內皮生長因子(VEGF)等，可進一步促進創面血管化[9-10]。其次，PRF可促進上皮細胞分泌整合素αvβ3，緊密結合纖維蛋白，并在αvβ3作用下定植于纖維蛋白網狀結構中進行增殖，引導創面組織覆蓋[11]。最后，PRF可在創面炎癥處釋放趨化因子，促進中性粒細胞、巨噬細胞等向創面聚集，對炎癥反應具有積極作用[12]。而膠原膜僅僅通過提供上皮細胞定植以及血管化條件，促進創面愈合，缺少PRF中的細胞因子。

PRF不僅對軟組織具有修復作用，在硬組織修復中也起到關鍵作用。PRF中的多種生長因子可促進成骨細胞增殖分化及遷移、促進骨保護素表達、抑制破骨細胞形成及骨吸收[13]。國外有研究對拔牙后患者分別使用PRF和血凝塊，并定期檢測骨吸收情況，結果顯示，8周之后，PRF組和血凝塊組牙槽骨水平吸收量分別為0.70 mm和1.33 mm, PRF明顯抑制了牙槽骨吸收[14]。本研究中，2組在術后3個月，牙槽骨寬度和高度較拔牙前均顯著降低，但觀察組降低幅度顯著小于對照組，以上提示PRF有效抑制牙槽骨寬度和高度的丟失，保護牙槽骨殘余骨量，與辛策等[15]研究結果一致。

牙齦組織學檢查發現，觀察組術后6個月牙齦組織排列以及牙齦成分愈合更好，認為這與PRF在牙齦早期愈合中不斷釋放生長因子以促進膠原形成、成熟以及改建有關。有研究指出PRF能持續28 d釋放生長因子，使其在密閉環境下局部濃度明顯升高，有助于膠原纖維改建[16]。位點保存術置入骨替代材料結合膠原膜覆蓋雖可較好保留骨量，但會使拔牙窩骨愈合延遲，骨替代材料吸收較慢，新生骨較少，與本研究對照組結果一致。而觀察組術后6個月新生骨百分比顯著高于對照組，認為PRF可促進骨替代材料吸收，縮短引導成骨時間。

綜上所述，PRF應用于拔牙后GBR位點保存術，可有效促進牙齦軟組織創面恢復，抑制牙槽骨骨吸收，避免骨量進一步減少，并促進新骨形成，為術后種植手術提供良好條件。且PRF通過抽取自身靜脈血、離心后處理即可獲得，相對于海奧膠原膜而言，易制作且成本低，應用價值高。

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