基于奧馬哈系統(tǒng)的垂體瘤患者延續(xù)護理

萬艷慧，紀祥軍，張愛琴，王曉雨，周 淵

0 引 言

垂體腺瘤是神經外科常見的神經內分泌性腫瘤，主要起源于腺垂體[1]。患者多因內分泌異常，生長、發(fā)育受影響而就診[2]。對于有癥狀的垂體腺瘤，經蝶垂體腺瘤切除治療是除泌乳素腺瘤外首選的最經典的手術方式[3]。垂體瘤術后患者常因各種并發(fā)癥無法適應而不能正確應對，致使治療依從性差[4]，從而延誤治療使疾病得不到有效控制，進而嚴重影響生活質量[5]。本研究以奧馬哈問題分類系統(tǒng)條目為依據制訂評估表，綜合評估垂體瘤患者出院前在環(huán)境、生理、心理和健康相關領域方面存在的主要護理問題；結合奧馬哈干預系統(tǒng)，以總結專家臨床實踐經驗和查閱循證護理文獻為依據，對患者護理問題給予針對性護理干預，以護理結局為評價指標，為垂體瘤患者院外康復延續(xù)護理的發(fā)展提供可行性依據。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016年6月至2017年4月在我院首次行垂體瘤切除術的患者80例，其中男47例，女33例，年齡25～68歲，平均(48.19±9.24)歲；手術類型：經顯微鏡手術28例，經內鏡手術52例。所有患者均知情同意,且本研究經醫(yī)院倫理委員會批準(批準號:2016NZKY-008-02)。納入標準：患者診斷為垂體瘤；采用經鼻垂體瘤手術治療，手術過程順利，患者意識清楚者；具有良好的依從性；無視力、語言及理解能力明顯障礙。排除標準：術后未來院復查且未有效完成問卷調查的患者，排除合并其他顱腦疾病患者。

1.2 方法

1.2.1建立規(guī)范隨訪機制由病區(qū)1名副主任護師、2名主管護師帶領5名具有良好溝通技巧的本科護士小組成員組成訪視小組。小組成員首先進行奧馬哈系統(tǒng)相關理論知識培訓；其次針對本研究具體的訪視頻次、內容、方法及相應的護理干預措施進行培訓，保證在實施過程中的一致性。培訓結束后進行考核，合格后成為正式訪視小組成員。

1.2.2患者護理問題評估根據患者的一般資料和奧馬哈問題分類系統(tǒng)條目，制定《垂體瘤患者術后評估表》，將護理評估對象的健康問題進行劃分，包含環(huán)境、心理、生理和健康相關行為4個領域共計42個問題。與患者之間的訪視主要采用面對面溝通、電話聯系和信息平臺聯系相結合的方式，時間與患者復查時間相吻合，分為出院前1天、出院后1個月、出院后3個月，時長為20～30 min。出院前1天采用面對面溝通的方式，應用垂體瘤患者的綜合性評估表進行評估；出院后1個月與3個月隨訪主要采用電話預約，在門診進行復查時進行約談，了解患者對干預措施的落實，并利用評分表對干預后護理問題結局重新進行評分，調整護理干預方案。

1.2.3護理干預方案的制定由研究組成員和中心主任醫(yī)師以奧馬哈干預子系統(tǒng)為引導，結合循證依據制定護理干預措施。生理領域：①宣教指導，出院前1天面對面為患者講解疾病相關知識，并發(fā)放宣傳彩頁和疾病教育手冊。通過微信平臺與患者溝通，對于患者關注及疑問較多在問題利用公眾號對患者進行知識推送。②自我管理能力的培養(yǎng)，強化患者記錄和觀察尿量的重要性。門診隨訪時，囑患者和家屬攜帶記錄本，評估患者的記錄方法，針對存在的問題及時給予指出，并提出專業(yè)建議。③案例教育，制作小視頻，通過通俗易懂的方法，圖文并茂，語言簡潔易懂，讓患者和家屬掌握鼻腔滴鼻液使用的方法，指導患者使用放松、轉移注意力等方法緩解疼痛。④指導患者使用口腔呼吸緩解鼻塞引起的呼吸不暢。⑤并發(fā)癥處理，對于已發(fā)生并發(fā)癥者，建議及時到社區(qū)醫(yī)院或專家會診中心就診。心里領域：①心理疏導，與患者通過微信或電話及時溝通交流，了解其內心所想，給予專業(yè)指導，并積極鼓勵患者，讓其對疾病有正確認識，對回歸社會生活充滿信心。②利用微信平臺建立患者聯系組，并鼓勵自我照護能力好、態(tài)度積極向上、樂觀的患者為小組長，患者間相互溝通交流、互相鼓勵、分享照護經驗、早日融入正常生活狀態(tài)。③指導患者身邊的朋友與家人給予患者心理照護，及時發(fā)現患者不良情緒，給予積極疏導。健康相關領域：①指導因夜間尿液較多而引發(fā)的睡眠障礙在患者，教會其利于睡眠的技巧及方法。②邀請患者加入患者互助組中，通過與其他患者進行溝通，學習其他患者的經驗方法提高自身的生活質量。③及時給予飲食指導，避免利尿性食物的服用，防止患者尿液增多；指導患者服用蔬菜、魚類等清淡、高蛋白飲食，減少便秘的發(fā)生，增加患者營養(yǎng)的攝入。對于尿量多及低鈉低鉀患者指導患者服用榨菜、喝果汁，在飲食上給予電解質適量補充。環(huán)境領域：①指導患者認識住所附近可利用的醫(yī)院及相應資源。②指導患者和家屬創(chuàng)造安靜、整潔、利于休養(yǎng)的住所環(huán)境。③ 與患者家屬做好溝通，盡量不讓患者在思想上有經濟負擔，減少患者的焦慮。針對評分≤3的護理問題，運用馬斯洛需要層次理論，列出患者優(yōu)先解決的問題，根據護理干預措施表，分別對患者進行護理干預。

1.2.4評價指標效果評價從患者認知、行為和狀況3個方面采用Likert 5級評分法對患者健康問題進行評價，分數越高，干預效果越好[6]。評分≤3分即認為患者存在護理問題。①認知方面：認知指為患者記憶和理解信息的能力，其評價尺度為1 =缺乏認知，2=少許認知，3=基本認知，4=足夠認知，5=充分認知；②行為方面：指患者為配合特定的情景或達到某種目的所表現出的反應、行動或行為，1=不恰當，2=甚少恰當，3=間有恰當，4=通常恰當，5=一貫恰當；③ 狀況方面：指患者呈現出的主、客觀的界定特征相關狀況，1=極嚴重的癥狀或體征，2=嚴重的癥狀或體征，3=中度的癥狀或體征，4=輕微的癥狀或體征，5=無癥狀或體征。評估患者出院前1天認知、行為及狀況評分，對評分≤3 分、超過50%的患者存在的護理問題的各項結局評分進行持續(xù)(出院后1個月、3個月)干預成效分析。

2 結 果

垂體瘤術后患者在生理領域方面，呼吸、疼痛和排尿問題問題顯著，經過護理干預后，出院后1個月各項結局評分明顯改善，排尿狀況方面改善較慢，但出院3個月后，基本恢復正常。出院前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在心理領域方面心理健康問題患者評分較低，尤其是認知方面，出院后1個月結局評分較出院前1天有明顯升高，3個月后基本改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。健康相關行為領域：藥物治療方法問題患者認知較差，出院后3個月較出院前1天、出院后 1個月均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

領域問題名稱評價指標n出院前1天出院后1個月出院后3個月F值P值生理領域呼吸認知423．00±0 794．15±0 594．84±0 37127<0 001行為432．85±0 784．07±0 664．75±0 44122．2<0 001狀況452．98±0 653．95±0 654．76±0 43127．1<0 001疼痛認知442．86±0 354．18±0 724．73±0 45142．9<0 001行為422．98±0 464．18±0 724．81±0 39130 3<0 001狀況402．89±0 544．00±0 754．64±0 4995．54<0 001排尿認知442．69±0 564．4±0 624．87±0 34219．1<0 001行為412．82±0 584．1±0 784．67±0 48102．3<0 001狀況452．67±0 603．8±0 554．60±0 50140 1<0 001心理領域心理健康認知421．83±0 763．05±0 664．38±0 49162．4<0 001行為402．88±0 634．00±0 704．48±0 5173．9<0 001狀況402．81±0 513．52±0 514．26±0 4593．72<0 001健康相關領域藥物治療方案認知502．00±1．013．06±0 864．28±0 45107．6<0 001行為512．76±2．924．00±0 674．72±0 45160 6<0 001狀況542．82±3．293．89±0 464．67±0 58197．6<0 001

3 討 論

3.1完善了垂體瘤患者的自我管理通過研究發(fā)現，垂體瘤患者術后在排尿方面對于藥物服用時機的掌握和尿量的統(tǒng)計是出院后1個月內的常見問題，主要與患者在院期間藥物服用主要由醫(yī)務工作者發(fā)放，對藥物服用的時機不能很好把握，不能準確對尿量進行評估。訪視護士通過制作彩頁和視頻方式指導患者正確記錄和評估尿量，直至患者準確掌握。有排尿異常患者準確記錄尿量并及時服用藥物，可有效避免患者尿崩癥及電解質紊亂的發(fā)生。出院后患者頭痛主要與鼻部吸氣不暢有關，另外對于生長激素型垂體瘤由于激素原因影響會導致患者舌體舌根肥大、咽腔組織疏松肥厚導致舌后墜，更會引起患者睡眠障礙和焦慮。通過公眾平臺專業(yè)指導患者經口呼吸方法及滴鼻液在鼻腔中的使用，有效保持了患者鼻腔的濕潤，加速了黏膜功能的恢復，從而促進了患者鼻腔呼吸功能的恢復，減輕了患者因睡眠不良引起的頭痛，提高了患者的生活質量。

3.2促進了患者回歸社會的信心垂體瘤患者術后由于激素或擔心復發(fā)引起的焦慮恐懼等因素導致心理壓力較大。通過微信平臺患者互助組之間進行經驗分享和鼓勵，而且伴隨著時間的推移不良癥狀的緩解，有效減輕了患者的心理壓力，能較快的回歸社會進入工作狀態(tài)。訪視護士定期通過在公眾號進行癥狀護理相關知識推送，并對患者提出較多問題及時給予專業(yè)解答，讓患者正確掌握知識的同時也增強了康復和回歸社會的信心。

3.3提高了患者的生活質量奧馬哈系統(tǒng)是以研究為基礎的、綜合的、標準化的護理實踐分類系統(tǒng)，是美國護士協會認可的一種標準化語言體系，由問題分類、處理干預以及結局評價3個子系統(tǒng)組成[7]，實質上是一種簡化了的護理程序，為醫(yī)護人員對患者進行生物、心理、社會全面的評估并給予針對性護理措施提供了指引[6,8]。本研究首次將奧馬哈系統(tǒng)應用到臨床垂體瘤患者術后延續(xù)性護理模式中，通過設計垂體瘤患者護理問題評估表，準確診斷出患者在不同領域不同時期的護理問題，通過干預、評價體系，有效的促進了患者全面康復。這種動態(tài)的評價和監(jiān)測干預方法，讓護士能準確及時的為患者提供個性化護理措施，增強了對醫(yī)務人員的信任度，有效的促進了患者的康復，也促進了患者生活質量的提高。在訪視中，訪視時間采用與門診隨訪時間相結合及提前與患者預約的做法[9-10]，保證了延續(xù)性方案的順利實施。

本研究通過使用奧馬哈系統(tǒng)理論框架對垂體瘤患者術后全方面進行評估和規(guī)范化護理干預，有效提高了患者的護理結局評分。但在研究中發(fā)現，由于設計評估表上條目較多，完成時時較長，給研究者在實施研究過程中增加了很大的負擔。但是，在實施過程中，條目越詳細在評估過程中越利于患者各方面結局評分的計算，對于培訓后及經驗豐富的護士適用性強，因此，該模式依然為臨床實踐提供了一種科學的工作方法。今后將會通過進一步增加樣本量，讓更多的專科護理人員共同參與延續(xù)性護理團隊，探索更為規(guī)范的、更適合臨床使用的基于奧馬哈系統(tǒng)的垂體瘤延續(xù)性護理方案。

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