張仲景論治血瘀證特色探析

1. 陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046；2. 成都中醫藥大學，四川 成都 610075

東漢張仲景所著《傷寒雜病論》是我國現存第一部臨床醫學專著，它確立了辨證論治的診療思路。《傷寒雜病論》包括《傷寒論》和《金匱要略》兩部著作，前者系統論述了外感病；后者重點闡述內傷雜病的診治。《傷寒雜病論》以其卓越的臨床實用價值被后代醫學家譽為“方書之祖”、“醫方之經”，直到今天它仍對中醫臨床各科具有重要的指導價值，其中對血瘀病的診斷和治療也不例外。筆者結合相關條文，擬從血瘀形成的原因、病機特點、治法與方藥等5個方面進行系統歸納和闡述。

1 病因

1.1 外邪侵犯 引起血瘀的外感病因在《傷寒雜病論》中有風邪、風熱、寒邪、疫毒、濕熱之毒。《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》第1條：“婦人中風，七八日續來寒熱，發作有時，經水適斷，此為熱入血室，其血必結，故使如虐狀，發作有時，小柴胡湯主之”，說明風邪入里化熱與血凝結可導致熱入血室之血瘀。《金匱要略· 肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》第2條：“……風傷皮毛，熱傷血脈。風舍于肺，其人則咳，口干喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒。熱之所過，血為之凝滯，蓄結瘡膿，吐如米粥……”，不僅指出了肺癰的病因為風熱，還明確了其病機為熱壅血瘀，血敗肉腐，形成瘡膿。《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病證治第三》第14條：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血。……”以及第15 條：“陰毒之為病,面目青，身痛如被杖，咽喉痛……”，均說明外感疫毒也是血瘀的重要病因，但病理性質有陰陽之分。本篇第13條用赤小豆當歸散治療狐惑病濕熱毒成膿，也提示濕熱之毒，壅遏日久，則血瘀熱腐成膿。

1.3 久病所致 黃疸經久不愈，濕熱留戀，日久陰損及陽，波及血分，形成女勞癉，進一步發展形成黑疸，表現為大便色黑，額頭發黑。張仲景關于女勞疸、黑疸的描述從目前來講，就是肝病日久，氣滯血瘀，其表現與目前的肝硬化后期消化道出血的表現十分相似。

2 病機

2.1 氣虛血瘀，氣滯血瘀 人以氣血為本，氣為血中帥，血為氣之母；而肝藏血，司疏泄，脾主運化，為氣血生化之源，所以“食傷、飲傷、饑傷”導致脾胃受損，脾失健運，氣虛則無力行血；“憂傷”導致肝氣郁結，氣滯血瘀；脈道瘀阻，營氣不通，郁而化熱，熱耗津液，故病者“如熱狀，煩滿，口干咽燥。”

2.2 血受寒則凝結成塊，血受熱則煎熬成塊 “血氣者，喜溫而惡寒，寒則不能流”，所以陽氣不足或寒氣凝滯也可導致血瘀。故《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》第8條：“……血寒積結，胞門寒傷，經絡凝堅”。 邪熱蒸耗津液、血液粘稠，血運不暢則凝結成塊；血為神之氣，心主血脈而藏神，邪熱與血搏結，在上則神明失常，煩躁如狂或譫語如見鬼神，在下則少腹硬滿急結。

2.3 熱壅血瘀，絡脈損傷，血敗肉腐，癰成膿潰 脈為血之府，邪熱入血，脈管受損，血液溢出；熱毒蓄結，血瘀成癰，癰成膿潰，故肺癰者唾腥臭膿血；正邪交爭，故見惡寒發熱；血壅氣滯，絡氣不通，不通則痛，故“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋……”。

3 診斷

在《金匱要略》中，血瘀證涉及肺癰、腸癰、狐惑陰陽毒病、瘧母、虛勞、女勞疸、崩漏、痛經、癥瘕、肝著、腹痛以及狂證等疾病等。血瘀證的診斷要點歸納起來有以下幾點。

①肌膚甲錯、兩目瘖黑、病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿；②病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱；③病人善忘，煩躁，譫語，甚至發狂，多伴少腹硬滿急結，但小便自利或發熱；④病者發熱、胸痛，唾腥臭膿血，或腹痛伴腹皮緊張拘急或局部腫脹，按之疼痛多伴發熱、脈數；⑤女子腹部刺痛或滿痛或月經不調，或崩漏不止，暮即發熱，少腹里急，腹滿，手掌煩熱，唇口干燥或少腹如墩狀，小便微難而不渴，或有癥瘕。以上述癥狀和體征都可以作為臨床血瘀證診斷的部分標準或者參考，但還需要結合脈象、舌象以及病史資料，綜合考慮[1]。

4 治療原則與方法

“虛則補之，實則瀉之”、“血實則決之”。血瘀多為實證，故多用瀉法，仲景言其為“下之”，但血瘀證病因、病機錯雜，故需要根據其寒熱虛實陰陽表里特征、病情輕重緩急、具體疾病特點，靈活治療[2]。仲景對血瘀證的治療，可歸納如下。

4.2 溫經祛瘀法 用于寒凝血瘀，代表方為溫經湯。方中吳茱萸暖肝散寒，桂枝溫經通陽，當歸、丹皮、川芎合用養血祛瘀止痛，因原方用于崩漏不止，沖任受損故加芍藥、阿膠養血止血；蓋腹痛甚者或嘔吐或腹瀉，故仲景加入半夏麥門冬湯，以滋陰清熱降逆和胃。原方還可用于婦人少腹寒，久不受孕以及月經不調者，依據辨證施治原則，凡屬血瘀寒凝，皆可加減運用。

4.3 瀉熱通瘀法 適于血熱互結之煩躁如狂，少腹急結滿痛之蓄血證，代表方為桃核承氣湯。方中桃仁活血破瘀，大黃、芒硝泄熱通下，原方用于太陽蓄血證故用桂枝解表，或配合涼血散瘀之丹皮、冬瓜仁。如大黃牡丹湯治療實熱蘊結，氣血凝滯之腸癰。

4.4 活血祛瘀法 用于瘀血阻滯之刺痛、癥瘕、腹脹等，但病理性質以血瘀為主，寒熱虛象不顯，代表方為桂枝茯苓丸。活血祛瘀法是治療血瘀證之基本治法，藥多選當歸、桃仁、丹皮、赤芍、紅花、五靈脂，清代王清任以此聞名，所創諸逐瘀湯現代已被廣泛用于各種疾病治療。

4.5 破血逐瘀法 用于血瘀急重證之發狂、少腹硬滿，或男子膀胱滿急，脈象沉澀。代表方有抵當湯(水蛭、虻蟲 桃仁 大黃)、大黃甘遂湯、土瓜根散方 。

4.6 解毒散瘀法 適于瘀毒互結之血瘀證，代表方為升麻鱉甲湯。方中升麻、甘草清熱解毒 ，當歸、鱉甲活血行瘀，雄黃辟穢解毒。四川名醫王渭川先生以此方合銀翹散組成銀甲丸治療慢性盆腔炎，有較好療效[3]。

4.7 化痰消瘀法 用于痰瘀互結之癥瘕，代表方為鱉甲煎丸。方中鱉甲軟堅散結；大黃、桃仁、凌霄花、蜣螂、赤硝等活血祛瘀；葶藶、石葦、瞿麥、地虱利水除濕；柴胡、黃芩、干姜、半夏 調理寒熱；人參、阿膠、芍藥、桂枝 扶助正氣。此方現代多用于肝硬化、消化系統腫瘤疾病的治療[4]。

4.8 行氣活血法 用于氣滯血瘀證，病情有輕重之分，輕者以行氣疏肝為主方如旋復花湯。方中旋復花散結降氣，蔥白辛溫通絡，茜草活血定痛。重者如治療婦人產后腹痛用枳實芍藥散，方中枳實、芍藥配伍重在行氣活血，散瘀止痛。

5 總結

血瘀在《傷寒雜病論》有“干血”、“蓄血”、“血證”、“瘀血”等名稱。嚴格地講，血瘀和瘀血二者有所不同，血瘀是病機學概念，瘀血則是病因學概念；但二者在古代醫學文獻中經常互指[5]。仲景對血瘀病的論述雖然散見于相關篇章，但是內容翔實，論述精辟，理、法、方、藥俱全，如以《金匱要略》為例，涉及血瘀論述者有32處，涉及內科疾病有15處，婦科16處，外科1處[6]。總之，仲景從理、法、方、藥各個方面奠定了后世血瘀病的診治基礎，為后代醫家從活血化瘀治療疑難病奠定了堅實的基礎，并有效指導著當今中醫臨床[7-8]。

參考文獻

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