回授法認知行為干預對老年婦科惡性腫瘤患者的影響

劉晨音 黃夢莉 黃 穎 林 瑾 林巧明 蘇勇斌 萬赟玲

(福建醫科大學福建省婦幼保健院教學醫院，福建 福州 350001)

婦科惡性腫瘤居婦女全身腫瘤發病首位，嚴重影響婦女的身心健康和生活質量〔1〕。研究表明〔2，3〕，婦科惡性腫瘤患者術后并發下肢深靜脈血栓(LEDVT)發生率高達10%以上，若不進行有效干預，患者易發生肢體功能障礙，甚至繼發肺栓塞威脅生命安全，影響生活質量。回授法認知行為干預即在干預過程中根據患者理解的程度進行再次干預直至患者掌握所有健康信息〔4〕。本研究探討回授法認知行為干預對婦科惡性腫瘤老年患者圍術期生活質量的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2015年12月至2017年6月在福建省婦幼保健院婦科病房接受手術治療的老年婦科惡性腫瘤患者113例，按照隨機數字表法分為實驗組和對照組，實驗組56例，對照組57例。兩組年齡、文化、經濟收入、住院次數、腫瘤分型、病理分期、靜脈血栓栓塞癥(VTE)風險評估等差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標準：①無精神障礙和智力低下，認知功能和溝通能力良好者；②根據病史和體征及必要的輔助檢查，結合組織學檢查，初步確定為婦科惡性腫瘤患者；③不伴隨其他癌癥；④對此次研究的目的和方式知情同意并自愿參與。排除標準：①術后病理診斷為婦科良性腫瘤；②術前患有LEDVT；③須隱瞞病史；④近半年遭遇其他重大生活事件(如離異、喪偶等)或創傷性事件(如自然災害、人為災害等)。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

1)為Fisher確切概率法

1.2方法 對照組進行術前、術后健康教育；采用婦科惡性腫瘤術前、術后常規護理；術后6 h常規囑患者床上勤翻身；排氣后常規囑患者進行力所能及的下床走動鍛煉。實驗組：在常規護理的基礎上實施婦科惡性腫瘤圍術期回授法認知行為干預。

1.2.1成立干預小組 小組由7名成員組成，護士長1名，護理督導1名，婦科責任護師3名，ICU護師1名，麻醉護師1名。為確保干預的有效性，護士長擬定編排干預內容，對護師進行回授法干預方案的統一培訓并考核，使其熟悉干預內容及生活質量、心理彈性評價量表。

1.2.2制作婦科惡性腫瘤防治手冊及錄制“預防LEDVT-床上健康操”視頻 基于認知行為文獻資料、臨床調研及經驗，編寫《健康教育指導叢書》婦科分冊；床上健康操視頻由課題組負責錄制，婦科臨床醫學專家、護理部及科室主任審核，整套視頻分為5個階段，即從患者術前、術后麻醉未清醒、麻醉清醒后至6 h、7～23 h、24 h至出院協助或指導患者進行下肢肌肉擠捏按摩、關節伸屈旋轉和下肢抬高的主被動運動及深呼吸、咳嗽等膈肌鍛煉。具體方法：①關節活動：踝關節：一手握足，另一手握持小腿，按順(逆)時針方向轉動踝關節；膝關節：一手握持小腿，另一手握持大腿進行膝關節的屈伸運動；髖關節：一手固定髖部，另一手握持大腿反復進行屈伸運動，每組3～5 min。②按摩肌肉：由踝腱起自下而上做腓腸肌、比目魚肌和股四頭肌擠捏按摩運動，每組10～20 min。③指導患者深呼吸、有效咳嗽，每組1 h內10～12次；下肢抬高訓練：指導患者下肢抬高20°～30°，1 h內10～12次。

1.2.3認知行為干預的實施 ①向患者傳授健康教育知識與技能。講解常見婦科惡性腫瘤的病因、臨床表現、術后并發癥護理、營養、睡眠、情緒管理等相關知識；講述認知行為因素對疾病影響，宣傳WHO關于癌癥只是慢性病的新共識；邀請樂觀、療效好的患者開導正在接受治療的患者；發放婦科惡性腫瘤防治手冊及預防LEDVT-床上健康操訓練指導手冊，每天2次觀摩床上健康操視頻，協助并指導患者進行膈肌及雙下肢肌肉關節活動訓練等。患者根據各自理解程度復述宣教內容或演示技能。②評估患者認知行為水平，對認知行為偏差者，干預護師給予澄清或糾正錯誤。患者進行健康操訓練時，常漏做踝關節伸屈運動或動作不到位，干預護師應再次講解該運動的意義并手把手指導，直至患者完全掌握要領并自覺按方案執行為止。③根據回授法評價指標擬定問答題，幫助患者鞏固正確的信息或技能。如“請您說出哪些人群容易患婦科惡性腫瘤，其典型癥狀及護理，應采取哪些自我應對方法；在日常飲食與生活護理中，應該注意哪些方面；請您說出婦科惡性腫瘤術后早期膈肌及下肢肌肉關節活動的目的意義并演示訓練技能；LEDVT的概念及危害性”等。對回答、訓練錯誤的患者，由干預護師再次講解、示范，直至患者正確完成所有問題。通過不斷提問、視頻觀摩訓練和反饋等回授法認知行為干預形式，避免患者對關鍵信息及訓練要點的遺忘，加深對干預信息及技能的理解，使患者心理-神經、心理-神經-內分泌、心理-神經-免疫等三方面的調節達到平衡〔5〕，切斷情緒障礙與軀體癥狀之間的惡性循環，提高戰勝疾病的信心和治療依從性。

1.3評價指標 ①癌癥質量問卷核心量表(EORTC QLQ-C30)。采用EORTC QLQ-C30評估患者的生存質量。該量表由Scott等〔6〕編制，包括5個功能量表、1個整體功能量表、3個癥狀量表。采用標準評分法進行評分〔7〕，標準分為0～100分，功能量表和整體健康狀況的得分越高，表示健康狀況和生活質量越好；癥狀量表得分越高，表示健康狀況和生活質量越差。該問卷在癌癥患者使用中具有較好的信度和效度〔8〕。②采用Connor-Davidson韌性量表(CD-RISC)評估患者心理彈性水平。心理彈性由堅韌、力量和樂觀3個因素構成，共包含25個條目，采用5級評分，每道題目選擇從“0(從來不)～4(一直如此)”來描述對題項的感覺。中文版具有較高的信度和效度〔9〕。③比較兩組住院天數及住院期間LEDVT發生率。LEDVT的評估為兩組自術后第1天起每天測評患者雙下肢，尺測髕上15 cm及髕下15 cm處周徑變化，評估腓腸肌壓痛、肌力肌張力、Homans征、肢體溫度、肢端皮膚顏色、足背動脈搏動情況等。若出現其中1項或1項以上異常則行雙下肢靜脈彩超檢查以明確是否存在LEDVT〔10〕。本研究征得醫院倫理委員會審議通過并取得研究對象的知情同意。

1.4資料收集方法 采用面對面問卷調查法，于患者入院后第1天和出院當日向兩組患者發放生活質量量表和心理彈性量表，當場發放，由患者自行填寫后當場收回。對于閱讀困難者由研究人員逐字朗讀后研究對象自行選擇答案填寫。LEDVT發生高危因素測評由干預護師實施并記錄。

1.5統計學分析 應用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Fisher確切概率法。

2 結 果

2.1干預前、后兩組生活質量、心理彈性得分比較 實驗組干預后生活質量整體、軀體、角色、認知、情緒、社會功能得分、心理彈性總分及各維度得分均顯著高于對照組干預后及實驗組干預前，疲勞、失眠功能、食欲減退維度得分顯著低于對照組干預后及實驗組干預前(均P<0.01)。干預后實驗組生活質量整體功能得分、心理彈性總分及各維度得分均顯著高于干預前；且干預后實驗組疲勞、失眠功能、食欲減退維度得分顯著低于干預前(P<0.01)。見表2。

表2 干預前、后兩組生活質量心理彈性各維度得分比較

與實驗組干預前比較：1)P<0.01;與對照組干預后比較：2)P<0.01

2.2兩組住院天數、LEDVT發生率比較 實驗組LEDVT發生率顯著低于對照組，住院天數顯著少于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組住院時間、LEDVT發生率的比較

3 討 論

本研究結果提示干預方案以患者的婦科惡性腫瘤認知評價為切入點，運用多種方式、從多角度引導患者對惡性腫瘤積極認知評價的嘗試取得一定成效；社會認知理論強調〔11,12〕，人們的認知評價在“改變看法的應對方式”發揮主導作用，患者的健康認知評價包含了正性、負性認知評價，在疾病(壓力事件)與應對方式及落實行動間具有中間調節效應。惡性腫瘤手術及術后的生活對患者來說是一種壓力事件，采取不同認知評價將會對惡性腫瘤患者的應對方式、生活質量產生不同影響〔12〕。本研究嘗試以“回授法認知行為干預” 糾正惡性腫瘤患者對自身疾病的錯誤認知，并結合行為訓練，可以很好地緩解患者的負性心理〔13〕；同時經常鼓勵、指導患者床上健康操訓練，鞏固對干預信息及技能的理解，糾正腫瘤患者的認知偏差，有助于調整患者情緒功能及疲勞功能，消除心理障礙，提高患者的生活質量和臨床療效。

本研究實驗組患者堅韌、力量、樂觀得分明顯提升，與張新彩等〔14〕關于個體獲得心理彈性的保護因子水平與堅韌、力量、樂觀呈正相關的報告均表明，心理彈性水平可通過習得、發展、培訓得以提高，即認知行為干預可提高患者的心理彈性水平。基于心理彈性可在逆境中被激發的屬性，本方案側重“改變認知偏差，調動自身潛能，發揮患者在治療過程的能動作用”，提升圍術期生活質量水平。如干預實施者就“成功經驗案例分享，講述認知行為因素對疾病影響，教會患者自我應對方法，宣傳WHO關于癌癥只是慢性病的新共識” 等提高心理彈性水平應對策略的逐一深入宣教，并讓患者用自己的語言復述和演示健康教育的內容，均可引起實驗組患者的較強共鳴，顛覆其“癌癥等于死亡”的錯誤社會觀念，繼而以其理念提高心理彈性水平。

婦科惡性腫瘤廣泛根治術后，由于引流管、尿管、輸液管等多條管路的附帶，患者大多數時間躺在床上，不知如何活動或不敢主動活動，尤其在術后麻醉未清醒或剛清醒，不能或不敢主動活動時及時實施被動鍛煉雙下肢特別重要。尤其部分老年患者易健忘，模仿能力差，通過干預護師協助并指導進行雙下肢活動，在護師不斷提問、患者反饋、護師澄清糾正等互動中，幫助患者掌握正確的訓練方法，增強積極主動的參與意識，促進患者從被動鍛煉向主動常規鍛煉過渡，有效降低LEDVT發生率。本研究結果顯示，對實驗組患者進行回授法認知行為干預后，發生LEDVT概率下降。

本研究在干預后進一步評估患者對信息與技能的理解掌握程度，通過提問反饋這種雙向信息傳遞模式，能積極鼓勵患者參與到整個健康教育的活動中，改變原來簡單的灌輸式教育模式，有利于提高健康宣教效果，提升患者健康素養，縮短住院時間，提高患者生活質量。

綜上所述，以婦科惡性腫瘤認知評價為切入點，基于“壓力應對理論”實施回授法認知行為干預，不僅降低婦科惡性腫瘤術后并發癥發生率，而且可提高患者心理彈性水平，改善患者臨床癥狀及生活質量，縮短住院天數。該方案或可進一步在其他惡性腫瘤患者圍術期中得到拓展和應用。

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