老年周圍動脈疾病患者介入治療后相關血管迷走神經反射

裘霄雷 趙世光 劉 卓 杜建時 韓冬梅

(吉林大學中日聯誼醫院血管外科，吉林 長春 130033)

周圍動脈疾病(PAD)患病率在40～59歲和60～69歲分別是2.5%和8.3%，而70～79歲人群中患病率則達到了18.8%〔1，2〕。傳統開放手術因其對患者自身條件要求高，手術創傷較大，使很多身體狀況較差的患者失去了一定的手術機會〔3〕。腔內治療因其創傷小、風險低的優點，已逐漸成為PAD的主要治療手段〔4〕。同時，腔內治療的并發癥也逐漸地得到重視，血管迷走神經反射(VVR)就是其中一種較常見且危險的并發癥〔5〕。VVR發生迅速，若沒有進行及時的搶救，后果嚴重。老年人因其心臟代償差，對疼痛敏感及局部易于形成血腫等原因更易發生VVR〔5〕。心臟介入出現VVR屢有報道〔6，7〕，而周圍血管介入發生VVR報道較少。本文回顧性分析行介入治療的老年PAD患者出現VVR情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析吉林大學中日聯誼醫院2016年1月1日至2018年1月1日行介入治療的451例老年PAD患者，其中23例發生VVR為發生組，其余428例為對照組。兩組一般臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般臨床資料(n)

1.2方法 術前均禁食水1～4 h，并給予生理鹽水或5%葡萄糖注射液500～1 000 ml靜脈滴注。以2%利多卡因在穿刺處局部浸潤麻醉，改良Seldinger法穿刺股動脈或肱動脈，根據具體治療操作的不同置入4～9F血管鞘，手術步驟均嚴格按照相關規定操作。

1.3VVR判定方法 患者在穿刺過程中、介入術中及術后拔出鞘管時；或在介入檢查、治療后，出現面色蒼白、出汗、頭暈、惡心、乏力、意識障礙等表現，監測血壓下降、心室率減慢。

1.4統計學方法 應用統計學軟件SPSS19.0進行χ2檢驗或Fisher確切概率法及t檢驗。

2 結 果

發生組均出現面色蒼白、出汗、頭暈、惡心、乏力等表現，監測均有血壓下降及心率減慢。其中11例給予快速補充生理鹽水500～1 000 ml后癥狀緩解，心率、血壓回升至術前水平；6例除給予補充生理鹽水外，加用阿托品0.5～1 mg靜注；3例除前述處置外，加用多巴胺10～20 mg靜注；2例再加以80 mg多巴胺注入250 ml生理鹽水中靜滴維持血壓；1例給予前述搶救措施后癥狀不緩解，意識障礙較重，監測血壓<70/50 mmHg，心率<40次/min，積極搶救未見好轉，心率、血壓持續降低后搶救無效死亡。22例給予前述相應處理措施，嚴密監測生命體征平穩后病情好轉出院。發生VVR時間：術后拔管、使用血管縫合器及按壓止血的過程中發生14例(60.87%)；術中球囊擴張成形時5例(21.74%)；術前穿刺時2例(8.70%)；留置股動脈血管鞘自行下地時和介入術后直視下股動脈縫合術中各1例(4.35%)。穿刺部位不同、穿刺血管處理方式不同VVR發生率差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同穿刺部位及穿刺血管處理方式VVR發生情況〔n(%)〕

與股動脈比較：1)P<0.05；與股動脈縫合比較：2)P<0.05

3 討 論

目前認為，VVR發生的機制可能是心臟細胞纖維機械感受器激動后，通過心臟迷走神經傳遞至脊髓心血管中樞，使肌肉及臟器的小血管反射性擴張，引起血壓降低、心率減慢，該過程最快30 s內即可發生〔5〕。另外，心臟及主動脈竇以外的外周血管壁上有豐富的副交感神經末梢及感受器，當各種刺激傳遞至皮層中樞和下丘腦后，通過釋放血管緊張素等激素，使血管對牽拉刺激閾值減低，敏感度增加，興奮膽堿能自主神經，反射性擴張臟器及肌肉小血管，導致血壓下降。同時，迷走神經興奮會使其節后神經末梢釋放乙酰膽堿，后者結合于心肌細胞膜的M型膽堿能受體，會產生使心率和傳導減慢、心肌收縮減弱的抑制效應，引起心率和血壓急劇下降的臨床癥狀。本研究表明，股動脈穿刺較肱動脈穿刺更易發生VVR，考慮其原因可能是股動脈外膜有更加豐富的迷走神經末梢分布，受壓迫、牽拉等刺激后更易發生VVR。

考慮發生VVR的危險因素大致有以下幾點。①精神因素：精神過度緊張會導致腎上腺素等激素過多釋放，結合于β受體后可收縮血管，增強心肌收縮力，使血壓增高，進而激動左室及頸動脈壓力感受器。然而，該代償機制會反射性地興奮迷走神經，引起VVR；②疼痛刺激：術后拔管過程中，若局麻效果欠佳、拔管方法不當，或壓迫止血及加壓包扎時用力過大，均會增加患者疼痛刺激，外周感受器將刺激傳入神經中樞，使迷走神經興奮性增強，引起VVR；③血容量不足：血容量不足多與術前禁食水時間過長(>16 h)，術前、術后補液量較少及術中出汗和失血過多等因素有關。下丘腦視上部受血容量不足的刺激，使血管加壓素分泌增加，引起血管平滑肌收縮，血管對牽拉刺激的敏感度增加，容易誘發VVR〔5，8〕。另外，血容量不足還與脫水藥物的應用不當、高滲造影劑的利尿作用有關；④空腔器官擴張刺激：介入治療后，為促進造影劑的排出，常于術中及術后補液，并囑咐患者于術后多飲水。但術后為確切止血，會要求大部分患者臥床制動12～24 h，甚至更長時間。然而，相當一部分患者因不習慣于床上小便，發生尿潴留的概率增加，膀胱括約肌擴張刺激增強，進而反射性興奮迷走神經，引起VVR。術后進食突然增加，消化道短時間內劇烈擴張，進而刺激壓力感受器，興奮迷走神經，導致VVR；⑤藥物因素：高血壓患者術前使用硝酸酯類藥物或術中使用硝普鈉，可擴張全身動靜脈，降低心臟前后負荷，造成回心血量減少，有效循環血量減少，血容量不足，易引起VVR〔9〕。手術前后血管擴張劑及鈣通道阻止劑的不當應用，會擴張外周血管，降低外周阻力，導致有效循環血量相對性減少，引起VVR；⑥手術因素：介入術中需要導絲導管配合進行相關操作，該過程中動脈內膜會受到刺激，這通常是難以避免的。過度的刺激會反射性興奮迷走神經，導致VVR。術后帶鞘側肢體不適當運動，易致留置鞘管或導管的遠端觸及動脈內膜，發生VVR。術后穿刺口周圍腫脹及血腫形成，股動脈受到過度的壓迫、牽拉刺激，易導致VVR。且大的血腫可直接造成血容量不足而出現VVR。壓迫止血時按壓不確切，用力過度或時緊時松，按壓時間過長，包扎過緊等，均可引起VVR；⑦老年人更易發生VVR：老年人動脈硬化較重，大動脈血管彈性差及局部組織疏松等因素，易形成局部血腫進而壓迫刺激股動脈，引起VVR。老年男性多合并前列腺增生，更易發生尿潴留，反射性興奮迷走神經，引起VVR。同時，老年人多合并腰椎間盤突出等腰椎退行性病變，術后制動難以配合，帶鞘側肢體的不當運動更為常見，更易引起VVR。對疼痛刺激耐受較差及心臟功能代償差等因素均可增加老年人發生VVR的風險〔5〕。

臨床中VVR常易與低血糖反應、造影劑過敏混淆，其鑒別如下。①低血糖反應：主要表現為心悸、出汗、胸悶、頭暈，急查血糖可鑒別；②造影劑過敏：與低血糖反應相似，但多有皮疹、瘙癢等過敏表現。

發生VVR后應該立即進行搶救，總結如下：①若此時正進行壓迫止血，應適當減輕按壓力量，以減輕疼痛刺激；②確認患者處于平臥狀態，墊高患者下肢，將其頭部轉向一側，并立即給予氧氣吸入；③迅速擴充血容量，維持有效循環，可靜滴生理鹽水或平衡鹽，必要時也可使用血漿代用品；④心率減慢時靜推0.5 mg阿托品并持續觀察，2 min內心率無明顯變化者可追加阿托品；⑤應用阿托品并持續補液后血壓仍下降者，根據情況靜推5～20 mg多巴胺。給予前述操作后若血壓仍持續偏低，可將80 mg多巴胺加入250 ml生理鹽水中靜滴，調節滴速，維持血壓穩定；⑥嘔吐嚴重者可給予10 mg鹽酸甲氧氯普胺注射液肌注；⑦全程心電監護，嚴密觀察患者生命體征及面色、神志等變化；⑧積極安慰患者，緩解其緊張情緒，消除引起VVR的其他誘因。

VVR的預防：①術前宣教及心理護理。介入治療多采用局部麻醉，大多數患者處于清醒狀態，所以應重視患者心理安慰，做好解釋工作〔10〕。術前向患者講解手術過程及注意事項，增加患者對手術的感性認識，可以減輕患者的恐懼心理〔8，11〕。本中心多采用畫簡圖的方式向患者講解大致的手術過程，效果較好。對精神過度緊張者，可于術前給予地西泮10 mg肌注〔5〕。②預防低血容量。介入治療前禁食不超過4 h，禁水不超過2 h。術后應鼓勵患者飲水并進行適當補液，如術后血壓較低，應慎用擴血管藥物。術后如無胃腸道反應要及時進食，以減少低血壓發生的可能因素。成批手術接臺時應合理安排禁食時間。③避免空腔器官過度壓力刺激：術前囑咐患者練習床上大小便，術后臥床時要對患者進行鼓勵，出現排尿困難要進行誘導。術后3 h不排尿，則需導尿以避免膀胱過度充盈。術后為促進造影劑排出，常鼓勵患者大量飲水，但要注意少量多次。同樣，進食也要少量多次，避免進食過快、過多，使消化道突然劇烈擴張。本中心認為老年患者應常規術前導尿，術后根據情況留置導尿2～24 h。④手術及拔管相關預防：血管穿刺或拔管時局部浸潤麻醉要到位，以減少血管受到的疼痛刺激。手術過程中要時常詢問患者是否有不適感。拔管前，常規預備阿托品、多巴胺等搶救藥物，向患者講解拔管及壓迫過程中的注意事項，告知患者可能出現的不適，避免患者緊張。拔管時動作輕柔，雙側股動脈穿刺后，嚴禁同時拔管及按壓。要注意壓迫確切，力度適中。拔管過程中及拔管后30 min內，嚴密觀察患者生命體征及一般狀態，一旦出現VVR的臨床癥狀，要立即進行搶救。另外，術前心動過緩的患者可以預先使用臨時起搏器〔12，13〕。本中心建議老年患者股動脈穿刺后進行股動脈縫合。本研究表明，股動脈縫合相比直接壓迫止血可以顯著降低VVR的發生率。另外，劉卓等〔14〕研究也表示，股動脈入路介入術后，小切口直視下穿刺點縫合相比穿刺點壓迫止血可以減少血腫、動靜脈瘺、下肢動靜脈血栓及VVR等并發癥的發生。⑤全程監護：嚴密監測生命體征，尤其是心率及血壓的變化，并與術前基礎心率、血壓做對照。同時觀察患者一般狀態，傾聽患者主訴。術后不要急于撤除患者的監護電極，在拔管及壓迫過程中動態監測心率、血壓，以便發生VVR后可以立即搶救〔10〕。

綜上，VVR是多因素綜合作用導致的臨床綜合征，患者精神過度緊張、疼痛刺激較大、血容量不足、空腔器官擴張刺激及相關藥物不合理應用是發生危險因素，而介入手術中及術后拔管時的不當操作，也是導致VVR的重要原因。老年患者因其特殊性，VVR的發生更為常見。提高對此癥的認識，減少誤操作及不必要的操作，加強介入的規范化培訓，注重患者的心理護理，是預防VVR的關鍵因素。老年患者行介入手術時結合具體病情及術式，建議首選肱動脈入路，次選股動脈入路。老年患者，尤其是合并心臟基礎疾病、心功能較差的老年患者股動脈穿刺后應首選股動脈縫合，以減少VVR的發生。本研究局限在于樣本量較少，單中心分析造成偏倚，回顧性研究存在回憶偏倚等。

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