老年認知功能障礙與骨質疏松的相關性

曹 穎 呂 洋 鄧永濤 段景喜 涂 琦 代明彬 陳 瑤

(成都市第一人民醫院老年內分泌科，四川 成都 610016)

癡呆患者髖部骨折發生率較高〔1～3〕。老年認知功能障礙和髖關節骨折常發生在同一時間，髖部骨折可能是一個癡呆患病早期跡象〔4〕，髖部骨折和老年癡呆癥密切相關〔5〕。本研究分析簡易精神狀況量表(MMSE)評分與T值關系，探討老年認知功能障礙和骨質疏松(OP)相關性。

1 對象與方法

1.1研究對象 2012年9月至2014年9月重慶醫科大學附屬第一醫院老年病科完成老年健康綜合評估項目的住院患者中，選擇完成骨密度(BMD)檢查的189例老年人(年齡≥60歲)，由經過培訓的醫務人員進行MMSE檢查。符合入選標準如下：①無神經精神障礙或癡呆病史;②無嚴重的疾病;③同意參與這項研究。排除標準包括：①急性應激狀態的存在;②明確診斷為癡呆;③嚴重臟器功能不全。

1.2研究方法 設計實施、設計評估、調查實施、資料收集、評估者均受過相關專業培訓。

1.3BMD測定 患者均采用美國HOLOGIC Discovery雙能X線BMD儀測量腰椎和股骨頸BMD，由專業技術人員操作，檢查部位腰2～4(L2～4)和股骨頸。

1.4評定指標 OP按照WHO推薦診斷標準，T值≤-2.5為OP，-2.5

1.5問卷調查 采用統一的老年健康綜合評估表調查問卷，由醫務人員進行問卷調查，調查內容包括一般情況比如年齡、性別、文化程度，進行臨床癡呆評定、日常生活能力(ADL)評定等。

1.6診斷標準 輕度認知功能障礙(MCI)診斷標準〔6〕：(1)主觀及知情者提供記憶力下降；(2)有與年齡不相當的記憶缺陷；(3)MMSE評分為24～27分；臨床癡呆評定量表(CDR)評分為0.5分；(4)ADL評分為20分；(5)排除其他導致腦功能紊亂的軀體和精神疾患。阿爾茨海默病(AD)診斷標準〔7〕：(1)進行性認知損害；(2)臨床表現有記憶損害和非記憶損害癥狀；(3)工作或ADL下降；(4)神經心理學或精神狀態檢查提示存在認知功能障礙；(5)除外其他癡呆原因。MMSE得分根據教育程度劃界癡呆，中學或以上組≤24分、小學組≤20分、文盲組≤17分這一標準診斷癡呆〔8〕。

1.7統計學處理 采用SAS9.2軟件進行Spearman秩相關分析。

2 結 果

2.1T值與MMSE T值為(-6.0～0.9)，平均(-2.48±1.28)，MMSE 4～30〔平均(23.60±5.89)〕分，二者正相關(r=0.151 5,P=0.037 9)。

2.2認知功能程度與OP AD組、MCI組較正常組OP患病率高(P<0.05)，見表1。

表1 3組OP發生率〔n(%)〕

與正常組比較：1)P<0.05

3 討 論

本研究顯示OP患者與癡呆共病的風險明顯高于非OP患者，老年認知功能障礙和OP具有一定臨床相關性。研究顯示在養老院居民中普遍共存股骨頸骨折和AD〔9〕。一些研究表明有癡呆癥患者更易頻繁發生股骨頸骨折〔1〕。AD和髖關節骨折常發生在同一時間，髖部骨折可能是一個癡呆早期跡象〔4〕和老年癡呆癥風險相關〔5〕。體弱的人可能髖部骨折的風險增加，因為他們有較少的軟組織或是相關肌肉質量和功能的減少，引起步態異常，行走能力下降而發生跌倒引起骨折，AD患者跌倒后發生骨折風險明顯增高，尤其髖部骨折〔10〕，骨折后功能恢復存在困難，在髖部骨折6個月后明顯增加老年癡呆癥患者死亡率〔11〕。OP與老年癡呆癥存在相關性，鈣遷徙是其中可能的原因之一，老年患者消化功能減弱，食欲下降，攝食不足，膳食中長期缺鈣，首先表現為血鈣降低，負鈣平衡，甲狀旁腺受低鈣的刺激分泌甲狀旁腺素增加，促進骨鈣溶解釋放，釋放的骨鈣進入血液和血管、腦等組織，發生鈣遷徙。鈣穩態失調直接導致了神經細胞壞死，中樞神經系統內膽堿系統明顯紊亂，引起記憶功能障礙〔12〕，AD神經元內Ca濃度增加，破壞神經突觸及神經元，誘導或加速了Aβ的形成〔13〕。 新的研究表明AD和OP存在基于生物相關因素的關聯，可能共享一個遺傳風險因子載脂蛋白E4〔14〕。這兩種疾病往往在臨床實踐中比較常見，兩種疾病具有相同的影響因素。血清維生素D和K水平、性激素、Aβ、細胞因子共同對AD和OP存在影響。AD患者更易頻繁受到OP影響，常見的危險因素包括疾病導致低體重、營養不足、更少的陽光暴露和更少的體力活動。血清25-OHD來源于飲食攝入量和陽光照射皮膚生產。定期陽光照射會影響血清25-OHD濃度，從而影響BMD。由于陽光低暴露和低攝入飲食會導致維生素D缺乏，低鈣導致甲狀旁腺素濃度升高〔15〕。AD患者由于陽光暴露不足導致25-OHD濃度減少，維生素D缺乏造成老年患者低BMD導致OP，髖部骨折的風險較高〔16〕。補充鈣和維生素D及經常接觸陽光能有效地提高AD患者BMD和避免其骨折〔17〕。大量研究表明維生素D缺乏和股骨頸之間骨折有相關性〔18〕。維生素K影響骨鈣素合成及活性，促進骨礦化〔19〕。維生素K1通過飲食尤其新鮮綠色蔬菜提供，大多數AD患者較正常老年人攝食減少，這些患者維生素K1缺乏、低血清25-OHD和較低的體質指數被認為是營養不良的普遍反映〔20〕。據報道，癡呆患者由于攝食減少導致營養不良和體重下降〔21〕。研究表明，維生素K濃度下降與老年女性股骨頸、椎體掌骨BMD下降有關〔22〕。雌激素可能會影響認知和癡呆，嚙齒類動物和非人靈長類的研究已經證明了大腦中存在雌激素受體。雌激素受體存在于膽堿能神經元發揮抗氧化、抗炎、嗜神經性作用〔23〕。絕經后雌激素水平降低可能和AD認知下降相關，雌激素已被證明能促進大腦膽堿能活性〔24〕，促進神經突觸生長和重塑〔25〕。切除卵巢的老鼠補充雌激素能增加膽堿乙酰轉移酶在某些大腦區域的活性，膽堿乙酰轉移酶活性增加能顯著降低老年性癡呆的發生〔26〕。雄激素對tau蛋白高度磷酸化存在影響，雄激素可以保護大腦海馬神經元〔27〕。睪酮同樣可以抑制白細胞介素(IL)-6，因此性激素活性，可以延緩或預防AD的發病〔28〕。OP發生有明顯性別差異，女性較男性BMD下降速度快，特別是要經歷絕經后骨量急劇減少階段，絕經后婦女雌激素、雄激素均明顯下降，使骨量減少，增加OP和骨折的風險〔29〕。β淀粉樣蛋白(Aβ)是AD病理標志之一，Aβ肽在體外和體內的研究已顯示出誘導蛋白質氧化及越來越多的證據支持在自由基反應中的作用，這些形成的低聚物肽通過提高在腦中活性氧(ROS)的水平發揮神經毒性作用。過量的ROS導致氧化應激，神經元蛋白錯誤折疊和聚合成低聚物和淀粉樣蛋白纖維〔30〕。異常的Aβ和APP已在人類和鼠OP骨組織中的模型中發現，其中主要在骨細胞和細胞外基質的膜和細胞質檢測到Aβ42，而在骨細胞的細胞膜主要發現淀粉樣前體蛋白(APP)，已發現APP能夠抑制成骨細胞分化〔31〕。 腫瘤壞死因子(TNF)-α、IL-1、IL-6、一氧化氮(NO)這些細胞因子通過星形膠質細胞和小膠質細胞激活后釋放，神經細胞膜通過NO脂質過氧化，激活核因子(NF)-κB，轉錄因子，產生炎癥反應，引起細胞壞死〔32〕。IL-1、IL-6可以誘導星形膠質細胞的APP表達上調，增加Aβ生成和在神經斑塊中的沉積〔33〕。TNF-α可以促使Aβ蛋白的沉積〔34〕。

IL-1，包括IL-1α和IL-1β亞單位，可誘導成骨細胞分泌IL-6，進一步促進骨吸收〔35〕。TNF-α具有對破骨細胞形成的作用，促進NF-κB受體活化因子配體(RANKL)產生〔36〕來擴增破骨細胞〔37〕。

綜上，老年認知功能障礙患者的治療需要強調篩查OP，注重改善不恰當的飲食習慣、加強營養、定期陽光照射預防OP與骨折；同時OP患者應注意，及時發現認知功能障礙并進行有效干預。

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