吳萬垠教授治療老年晚期肺癌“長期帶瘤生存”經驗擷萃

周宇姝 吳萬垠

(廣東省中醫院腫瘤科，廣東 廣州 510370)

肺癌是全球發病率最高的惡性腫瘤之一，其中60%的患者確診時超過65歲，70歲以上患者占30%～40%〔1〕。目前老年晚期 NSCLC 主要治療方法包括化放療、靶向藥物及生物免疫療法等。含鉑類藥物的雙藥聯合化療是其標準治療方案，但總體療效顯示中位生存時間不足10個月，很少患者的生存時間能夠超出2年〔2〕。分子靶向藥物治療是當今腫瘤界關注的熱點，在改善患者生存方面取得了顯著進步〔3〕，應用最為廣泛的是生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKI)。EGFR基因是否存在突變是決定其臨床療效的關鍵，但問題是 EGFR 基因突變率不高，而對于EGFR基因未突變的患者吉非替尼治療效果較差。此外，日益產生的耐藥性也阻礙了其發展。近年來靶向藥物、生物免疫、基因等多種治療手段被廣泛用于老年晚期肺癌的治療，但這些治療的費用昂貴，給患者家庭及社會造成沉重的經濟負擔。

現代西醫“見瘤治瘤”的治療模式常以縮小瘤體、完全消滅腫瘤為治療終點。為了達到良好的“殺傷效果”，雖然有些患者臨床上腫瘤緩解，但卻造成機體正常功能的損傷，甚至導致“過度治療”，反到加速了腫瘤的復發、擴散。中醫認為肺癌的根本病因為“邪之所湊，其氣必虛”，治療肺癌謹守“正氣內虛，毒邪凝聚”的病機，辨證確鑿，施治得宜，用藥精當，則中醫藥治療效果較之西醫單純著眼于“攻瘤”具有更明顯的優勢。中醫“帶瘤生存”的學術思想與西醫的“姑息治療”不謀而合，在中西醫腫瘤學術界形成了廣泛共識，從而推動了腫瘤的個體化和合理化治療。吳萬垠教授為省級名中醫，全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，廣東省名醫師帶徒指導老師。筆者隨師侍診，受益匪淺，現將吳師運用中醫藥治療老年晚期肺癌“長期帶瘤生存”的經驗介紹如下。

1 中醫藥治療老年晚期肺癌“長期帶瘤生存”的優勢

吳萬垠教授從事中西醫結合治療腫瘤研究30余年，在綜合評估患者體力狀況、經濟條件、腫瘤分期、腫瘤分子生物學標志物(預測與預后指標)等多種因素基礎上，通過中西醫結合治療達到以最少的痛苦、最微的損傷，用最低的經濟費用，贏得最佳的療效，達到“人瘤共存”的和諧狀態，使患者腫瘤長期穩定或趨于好轉。他深諳中西醫治療腫瘤的利弊，主張對于老年晚期肺癌患者最應該關心的是“生存質量，而不是生命長短”。吳師運用中醫中藥治療老年晚期肺癌，充分發揮辨證論治、中醫整體觀念的優勢，達到延長生存期，提高生存質量，助力老年晚期肺癌患者實現“長期帶瘤生存”。

肺癌中醫病因與氣虛、痰凝、濕聚、血瘀關系密切。老年晚期肺癌患者中醫辨證分型以氣虛為主，兼見痰濕、瘀血、氣滯，屬本虛標實、虛實夾雜之證?！捌樯抵?，肺為儲痰之器”，脾虛則無以運化水谷精微，水飲停滯，痰濕內生，上儲于肺。氣虛血停，久則為瘀，痰瘀、癌毒互結遂成癌瘤〔4〕。吳教授通過長期實踐潛心研究，不斷總結臨床治療老年肺癌的經驗，創制了“扶正抗癌方”作為“長期帶瘤生存”治療思維的嘗試。扶正抗癌方方藥組成如下：太子參、黃芪、甘草、白術、炒薏苡仁、莪術、山慈菇、蛇泡簕、龍葵、白花蛇舌草、石見穿，八月扎。全方從整體觀念出發進行辨證論治，辨證與辨病相結合。辨證治療以太子參補氣生津，黃芪益衛固表，甘草補中益氣、調和諸藥，炒薏苡仁、白術健脾 燥濕化痰，辨證以上述五藥聯用，寓有“培土而生金”之意，一則阻斷痰飲生成之源，二則培補正氣，最終起到益氣健脾，補肺化痰之效。辨病治療以莪術行氣破血消積，山慈菇、蛇泡簕清熱散結、消癰解毒，龍葵、蛇舌草、石見穿解毒清熱，八月札理氣活血，清熱散瘀，辨病以上述七藥同用，具有解毒清熱、祛瘀散結抑瘤之功。遣方用藥體現了扶正與祛邪相結合，辨病與辨證相結合，達到扶正而不斂邪、祛邪而不傷正。吳教授率領的科研團隊圍繞扶正抗癌方開展了一系列臨床與基礎研究〔5～9〕，研究結果提示扶正抗癌方配合分子靶向藥物治療晚期肺癌具有增效減毒、增敏及逆轉耐藥的作用。

2 中醫藥治療老年晚期肺癌的切入點

在臨床實踐中，吳萬垠教授強調中醫藥應貫穿于肺癌治療的始終，與現代醫學手段結合使兩者優勢互補，以達到更優的療效。中醫藥可作為不能從手術、放化療中獲益患者的替代治療，也可聯合現代藥物和技術，補充西醫的療效。茲將吳教授中醫藥治療老年晚期肺癌的切入點歸納為以下幾個方面：

2.1替代治療 當腫瘤發展到某個階段或者患者處于特定狀態下，西醫沒有較好的對策時，中醫藥可作為一種替代療法來替代西醫治療。例如老年晚期肺癌患者經過長期治療后對化療、靶向治療產生耐藥或由于年老、身體狀態較差無法耐受手術時，中醫藥可作為“替代治療”，通過多種治療手段(如內服、針灸、外用等)，使那些無法從手術、放化療中獲益的老年晚期肺癌患者以單純中醫藥作為其治療策略。

2.2補充治療

2.2.1與化療、放療等西醫治療聯用“增效減毒” 補充治療目的是完善、提高現代醫學的療效。例如大多數晚期肺癌化療的療效不好(有效率約30%～40%)或無效，甚至有些患者難以耐受治療所帶來的毒副反應。此時，采用中醫藥進行聯合化療，起到減毒增效及維持療效的作用。特別是通過中醫藥的結合使用，減輕化療藥物所導致的血液學、胃腸道等方面的毒性反應，提高患者對化療的耐受性，從而保證化療的順利進行。晚期肺癌的治療模式是多學科的綜合治療，對于放射治療、微創、熱療等其他現代醫學治療手段，也可采用中醫藥與其結合而發揮補充作用。

2.2.2與分子靶向藥物結合“增效增敏” 目前成為研究熱點并廣泛應用的是以吉非替尼和厄洛替尼為代表的EGFR-TKI，但其在臨床獲益時經常伴隨著無法避免的毒副反應，中醫藥因其在腫瘤治療的增效減毒優勢突出而倍受關注。 對于EGFR或ALK基因存在敏感突變的患者，靶向藥物的療效比化療好。雖靶向藥物的不良反應相對較小，但仍常常伴隨皮疹、腹瀉、厭食、黏膜炎等副作用。對于這一類肺癌患者，中醫藥則起到“減毒增效”的作用，即除了減輕靶向藥物相關的毒副反應外，還可通過聯合應用起到提高疾病控制率，延長生存期的目的。對于無敏感基因突變或基因突變狀態未知的患者，依據美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)指南治療策略首選化療。因其對靶向藥物不敏感(反應率很低，但不是絕對無效)故中西醫結合可望起到增敏的作用。因此，對于體力狀況較差或主觀不愿意化療的老年患者，也可將中醫藥聯合分子靶向藥物作為其治療選擇。另外，隨著靶向藥物應用的時間延長，大多數患者會出現耐藥性，中西藥物的聯合使用或可延緩腫瘤出現耐藥的時間。以上這些都是中醫藥對現代西醫治療的補充作用。

2.2.3術后和放化療后的維持治療 西醫認為肺癌患者術后、輔助化療或化療結束后只能被動等待，定期復查監控，直至腫瘤出現復發或轉移再進行治療。近年來，西醫對化療結束后有效的患者仍以化療藥維持獲得持續療效，但眾所周知化療藥物因其具有細胞毒性對正常機體損害較大。尤其是對于老年晚期肺癌患者中醫藥治療在延緩肺癌復發和疾病進展的時間方面則更具優勢。在“治未病”理念指導下，中醫藥發揮了維持西醫治療療效的作用。

3 病案舉隅

病案1 Hermay Ulis(印度尼西亞籍)，女，61歲。2011年10月，患者開始出現輕度咳嗽癥狀，在當地的醫院行胸片檢查示“右肺占位，右側胸腔積液”?；颊呔芙^在當地醫院診治，于當年11月21日至廣州就醫，查PET/CT檢查(圖1)發現右肺中葉條片狀高 代謝灶，大小約為2.5 cm×1.2 cm，考慮為右肺周圍性肺癌；縱隔及右腋下高代謝淋巴結，考慮為轉移；右側胸膜多發轉移，右側大量胸腔積液，左肺上葉 斑片影，不除外轉移；分期cT1bN3M1b，后入住廣州某腫瘤醫院，胸水TCT示腺癌細胞。2011年11月25日、12月22日于該院行支氣管動脈化療2療程及胸腔引流灌注，后病情進展，患者拒絕行灌注化療。2011年12月26日于我院門診初診。

〔癥見〕坐輪椅入院，少氣乏力、倦怠，咳嗽，納眠可，二便調。舌淡紅，苔白，脈細滑。

〔辨病〕西醫診斷：右肺肺癌(Ⅳ期，cT1bN3M1a，腺癌)。

〔辨證〕中醫證型：氣虛痰濕瘀阻。

〔對癥〕主要癥狀：咳嗽、少氣(胸水)。

〔治法〕益氣化痰，祛濕化瘀抑瘤。

〔方藥〕(單位：g)黨參30，白術15，黃芪30，白花蛇舌草30，炒薏苡仁30，紅豆杉6，貓爪草30，莪術15，葶藶子30，豬苓30，豆蔻15，法半夏15，甘草10。每日1劑，水煎至 200～250 ml，早晚兩次口服，予以吉非替尼聯合扶正抗癌方加減治療。

2012 年2月2日患者返回當地醫院查胸部CT顯示右肺腫瘤結節較前縮小明顯，雙側未見明顯胸腔積液。中藥于前方減去法半夏、葶藶子、豆蔻、豬苓，加八月札、望江南、白英各30 g，繼續上述治療，服藥至2012年7月11日 PET/CT 復查結果提示右肺、胸膜腫瘤消失，未見淋巴結高代謝征，臨床療效評價為腫瘤完全緩解(CR)(圖2)。

圖1 2011年11月21日 PET/CT

圖2 2012年7月11日 PET/CT

2013年9月復診。

〔癥見〕偶有咳嗽，稍乏力，納眠可，二便調，舌淡紅，苔白，脈細滑。復查胸部CT患者仍無復發。

〔方藥〕(單位：g)黨參30，白術15，黃芪30，白花蛇舌草30，炒薏苡仁30，紅豆杉6，貓爪草30，莪術15，望江南30，白英30，甘草10。每日1劑，水煎兩次至200～250 ml，早晚兩次口服。

后守此方加減治療，至2016年初末次隨訪時未見肺癌復發。

按語

(1) 本病例患者診斷時已為肺癌晚期，若接受化療，平均中位生存期一般8～11個月?；颊咴谕庠航邮軆纱蝿用}灌注化療后腫瘤進展，改為吉非替尼聯合中藥治療，經治療后胸水、腫瘤及淋巴結病灶消失，療效評價達到完全緩解(CR)。臨床上，對于無法獲知EGFR基因突變狀態的晚期非小細胞肺癌患者，按照NCCN指南應首選化學治療。但對于體力狀態較差的老年患者既往曾接受過支氣管灌注化療，如若再選擇繼續行全身化療，患者難以耐受。吳教授考慮到患者為亞裔、不吸煙、女性、腺癌，為靶向治療的優勢人群，盡管EGFR基因突變狀態未知，但標靶藥物對于此類患者常常會有較高的有效率。所以該例患者最終接受了中醫藥(扶正抗癌方加減)聯合吉非替尼治療并獲得了較好的臨床療效。

(2)病案啟示：此病例充分體現了“以病為本、證為綱，病證結合，佐以對癥”，是吳萬垠教授“三位一體”法的典型病案。吳師強調首先要辨病(意即確立肺癌的診斷和分期)，再辨證(即確立肺癌的中醫證型)，最后要結合對癥(即依據患者目前的主要癥狀體征)來綜合遣方用藥方藥。結合此晚期肺癌患者，辨證予黨參、白術、黃芪、甘草益氣健脾扶正，聯合辨病抑瘤抗癌中藥(莪術、紅豆杉、白花蛇舌草、貓爪草)；初診時患者因合并胸水氣促明顯，對癥加用葶藶子、豬苓、法半夏、豆蔻祛濕逐水。在患者胸水得到控制后，減去逐水藥物，加大辨病抑瘤抗癌藥物比重，予以望江南、白英、八月札。最終此患者不僅近期療效較好達到了腫瘤完全緩解，同時遠期生存也得到了改善，帶瘤生存長達4年余。

病案2 彭某，女，64歲。

2010年7月患者開始出現咳嗽。2010年10月患者仍有咳嗽，并伴有聲音嘶啞，咯少量血絲痰。在當地醫院查胸部CT提示右下肺支氣管周圍占位病變，考慮中央型肺癌并阻塞性肺炎、縱隔內淋巴結轉移可能。2010年11月在廣州某三甲醫院查纖支鏡病理診斷為中-低分化腺癌，EGFR基因無突變，頭顱CT示腦轉移?；颊呖謶只煟煊谖以耗[瘤科門診接受中醫藥治療。2011年11月24日至門診就診。

〔癥見〕咳嗽，痰中帶血，納眠一般，二便調，舌淡，苔白，脈滑。

〔辨病〕西醫診斷：右下肺肺癌(Ⅳ期，cT3N2M1b，腺癌)。

〔辨證〕中醫證型：氣虛痰瘀阻絡。

〔對癥〕主要癥狀：咳嗽，痰中帶血。

〔治法〕益氣化痰，祛瘀抑瘤，佐以止血。

〔方藥〕(單位：g)太子參30，白術15，黃芪30，炒薏苡仁30，甘草10，白花蛇舌草30，龍葵30，八月札30，石見穿30，茅莓根30，藕節炭30，白茅根30，水牛角60(先煎)，僵蠶15。每日1劑，水煎兩次至200～250 ml，分早晚2次服。

同時患者自服吉非替尼。經治療后痰中帶血癥狀好轉。

患者服用吉非替尼2個月后復查評估腫瘤進展。2011年1～5月行兩藥聯合化療6周期?；熎陂g患者出現胃腸道反應和骨髓抑制(白細胞降低)，表現為倦怠乏力、惡心、納差，中藥在前方基礎上減去茅莓根、八月札，加黃精15 g、姜制砂仁10 g以補腎生髓、和胃止嘔?；熀笥陂T診繼續口服中藥湯劑治療。

2012年10月后行單藥化療維持治療9個周期，化療期間始終配合中醫藥治療?；熀笥陂T診接受中醫藥治療。

2012年10月復查MR提示腦轉移瘤增大，行全腦放療15次。放療后患者出現耳鳴、頭暈。2012年11月20日至我?？崎T診就診。

〔癥見〕乏力，頭暈、耳鳴。

〔辨病〕西醫診斷：右下肺肺癌(Ⅳ期，cT3N2M1b，腺癌)。

〔辨證〕中醫證型：氣虛痰瘀阻絡。

〔對癥〕主要癥狀：乏力，耳鳴、頭暈。

〔治法〕益氣化痰，祛瘀抑瘤。

〔方藥〕黨參30 g，白術15 g，黃芪30 g，白花蛇舌草30 g，茅莓根30 g，石見穿30 g，炒薏苡仁30 g，龍葵30 g，僵蠶15 g，水牛角60 g(先煎)，磁石60 g(先煎)，天麻15 g，甘草10 g。每日1劑，水煎兩次至200～250 ml，分早晚兩次服。

經治療后患者耳鳴、乏力好轉。放療后復查頭顱 MR 未見腫瘤縮小，2013年1月于廣州某醫院行γ刀治療，術后維持替莫唑胺治療2個月。2013年5月復查顱腦MR腫瘤較前縮小。放化療期間繼續配合中醫藥治療。

2014年6月29日復查胸腹部CT示胸部腫瘤進展，少量胸水，后行單藥化療3個周期。2014年8月20日至?？崎T診就診。

〔癥見〕乏力，納差。

〔方藥〕(單位：g)黨參30，黃芪30，白術15，甘草10，石見穿30，龍葵30，八月札30，白花蛇舌草30，茅莓根30，炒薏苡仁30，黃精15，僵蠶15，水牛角60(先煎)，炒谷芽30，炒麥芽30。每日1劑，水煎兩次至200～250 ml，分早晚兩次服。

經治療后患者納差、乏力癥狀好轉，后繼續于門診繼續接受中醫藥治療。2014年12月31日復查CT示胸水較前稍增多。2015年1月7日就診。

〔癥見〕雙下肢乏力，耳鳴，頭暈，納差。

〔方藥〕(單位：g)黨參15，白術15，黃芪30，炒薏苡仁30，白花蛇舌草30，石見穿30，茅莓根30，龍葵30，水牛角60(先煎)，桂枝15，葶藶子30，澤瀉15，甘草10。每日1劑，水煎兩次至200～250 ml，分早晚兩次服。

后患者未再行化療治療，繼續門診服用中藥抗腫瘤治療。截至2016年7月，患者仍存活。

按語

(1)全程參與，補充替代：患者確診時已為肺癌晚期，痰中帶血，服用中藥后遂無痰血；化療期間出現骨髓抑制副反應，中醫能夠輔助提高免疫力，增強體質，減輕化療毒副反應；放療期間出現耳鳴，中藥此時能夠緩解癥狀，提高生活質量；放化療后中醫藥主要起替代治療及維持治療的作用，能起到穩定瘤體，減緩腫瘤進展的作用。中藥在老年晚期肺癌治療的過程中能全程參與，在腫瘤不同的病變發展階段發揮了關鍵的替代與補充作用。病癥結合治療：放化療期間減少辨病抗癌中藥比例，加用對癥減輕癥狀的中藥，如耳鳴重用磁石，頭暈加用天麻，納差用炒谷芽、炒麥芽等。放化療后以中醫藥抗腫瘤為主，在辨證的基礎上加大辨病抗癌治療藥物力度，同時配合對癥治療。

(2)病案啟示：該病案患者為吳萬垠教授運用中藥治療老年晚期肺癌患者“長期帶瘤生存”又一典型案例，帶瘤生存近6年。要發揮中醫藥的最佳治療效果一要做到個體化，二要做到結合現代醫學。不能局限于單純用中醫治療腫瘤，需找到中醫治療的切入點，適時結合各種西醫治療手段(化療、放療、免疫治療及靶向治療等)，才能充分運用中醫的協同作用，實現長期帶瘤生存。

4 結 語

“帶瘤生存”反映了中醫治療腫瘤的優勢，其作為重要學術思想是中醫腫瘤理論不可或缺的重要組成部分。吳萬垠教授遣方以扶正抗癌、帶瘤生存理論為指導，思路嚴縝，用藥精良，足見解師懸壺之精髓。改善老年晚期肺癌患者的總體生存，達到“長期帶瘤生存”的狀態，必須根據現代循證醫學證據，在規范化治療基礎上制定腫瘤的個體化治療方案。

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