急診使用三維外固定架對Rüedi—Allgower Ⅲ型pilon骨折的關節面復位的臨床研究

周華喬 陳金躍 鄧偉 龔明洋 任相

[摘要] 目的 探討在急診情況下使用三維外固定架對Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折的關節面復位的臨床研究。方法 方便選取該院2012年5月—2016年8月收治的Rüedi-Allgower Ⅲ型Pilon骨折的患者，在急診早期使用三維外固定架進行骨折的復位；所有患者34例，其中男20例，女14例；年齡16～62歲，平均（42.6±0.2）歲；軟組織條件允許后，二期行內固定手術治療。采用評價骨折在影像學上復位標準的Burwell-Charnley標準和美國足踝外科協會AOFAS踝-足評分系統進行功能評價。結果 隨訪32例，2例失聯，隨訪12～24個月，平均14個月，結果為Burwell-Charnley標準：關節面復位優良患者優20例，良12例，差2例。AOFAS踝-足評分系統（總分100分）：該組優25例，良4例，可3例。結論 在急診情況下使用三維外固定架對Rüedi-Allgower Ⅲ型Pilon骨折的脛骨關節面復位有良好的效果，能幫助二期手術時關節面的復位，并能大幅度縮短二期內固定手術的手術時間，對骨折愈合及踝關節遠期效果有明顯的提高。

[關鍵詞] Rüedi-AllowerⅢ型Pilon骨折；三維外固定架；關節面復位

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）02（b）-0078-03

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the clinical study of the reduction of the articular surface of the Rüedi-Allgower Ⅲ Pilon fracture using the three-dimensional external fixator in emergency. Methods From May 2012 to August 2016， 34 patients with Pilon fractures of Rüedi-Allgower type III in the early emergency using three-dimensional external fixator for fracture reduction； There were 20 males and 14 females， aged 16～62 years， with an average age of （42.6±0.2）years； After waiting for the soft tissue condition， the two stage was treated with internal fixation. We recorded the reduction of ankle joint surface， using Burwell-Charnley standard to evaluate fractures in the imaging reduction standard and AOFAS Ankle foot scoring system（total score 100 points）was used to evaluate. Results 32 cases were followed up， and 2 cases were of loss of association for 12 to 24 months， an average of 14 months， the results of the Burwell-Charnley criteria： superior surface reduction in patients with excellent in 20 cases， good in 12 cases and poor in 2 cases. AOFAS ankle - foot score system （total score of 100 points）： this group was excellent in 25 cases， good in 4 cases， and poor in 3 cases. Conclusion The use of three-dimensional external fixator in the emergency case of the Rüedi-Allgower Ⅲ Pilon fracture of the tibial articular surface reduction has a good effect， can help the second phase of the reduction of articular surface and can significantly shorten the two fixed surgery surgery Time， fracture healing and ankle joint long-term effect has been significantly improved.

[Key words] Rüedi-Allgower type III Pilon fracture； Three-dimensional external fixator； Articular surface reduction

Pilon骨折是脛骨遠端的干骺端骨折累及踝關節的骨折，是一種關節內骨折，隨著社會的發展，車禍及建筑傷增多，這種高能量損傷多為粉碎或壓縮性骨折，關節面損傷嚴重[1]，大多數Pilon骨折需要手術處理，只有恢復了踝關節面及骨折長度，才能恢復踝關節功能，減少骨折引起的并發癥，但對于關節面的復位是一個難題。該研究于2012年5月—2016年8月方便選取Rüedi-Allgower Ⅲ型[2]Pilon骨折的患者34例，在急診早期使用三維外固定架進行骨折的復位固定，等待軟組織條件允許后，二期進行內固定手術治療；該研究旨在探討該類Pilon骨折患者在手術中將關節面進行有效復位的方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的Rüedi-Allgqwer Ⅲ型Pilon骨折患者34例，納入標準：Rüedi-Allgower分型Ⅲ型骨折，不管是否為開放骨折；排除標準：未進行手術的患者。其中男20例，女14例；年齡16～62歲，平均（42.6±0.2）歲，患者住院后均急診完善X片及CT檢查，明確診斷后急診外固定架手術治療。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 患者住院后立即完善術前準備，臨時石膏固定后行X片及CT檢查明確骨折關節面、骨折塊的移位情況；將Pilon骨折分型，選擇Rüedi-Allgower分型為Ⅲ型的骨折納入研究對象；能耐受麻醉的患者進行外固定手術治療。

1.2.2 手術方法 ①一期外固定手術 患者診斷明確，完善檢查能耐受手術后；在麻醉下，平臥位，常規消毒鋪巾，手法牽引盡量復位，在跟骨牽引的位置上，使用4.0骨圓針鉆穿跟骨，使用兩枚4.0外固定斯氏針在脛骨近端1/3處進行鉆孔擰入，兩枚分別靠內側和外側，間隔2～5 cm，雙側骨皮質固定，起到近端支撐的作用；將固定在跟骨上的骨圓針兩端分別與內外側的斯氏針使用碳纖維棒；牽引復位骨折端及關節面，透視下調整脛骨遠端關節面盡量平整，固定連接桿，再加用一根連接棒將內外側連接棒固定以形成更穩定的三維結構[3]。手術時根據情況進行腓骨的一期內固定。

②外固定術后處理 術后第2天即開始踝關節的踝泵運動，主被動均可以；不活動時踝關節盡量保持背伸位，使用繃帶將前足背伸位固定在牽引架上；盡量抬高，加強消腫，觀察軟組織腫脹情況。術后進行X片及CT的復查，評估關節面復位情況。

③二期內固定手術 一般在內固定術后1～2周，軟組織腫脹消退，有開放的傷口逐步穩定，達到手術條件后安排二期內固定手術，根據骨折塊情況選擇手術體位。首選硬膜外麻醉，常規消毒鋪巾，去除外固定架，再次消毒護皮；有腓骨骨折的先行腓骨骨折復位內固定（有些患者一期手術時已經行內固定治療），將踝關節外側進行支撐固定后；根據術前設計方案進行內固定，一期手術時踝關節面基本已經復位，該次手術只需要做骨折的簡單調整，使用克氏針撬撥固定，透視見關節面平整后（骨塊移位盡量控制在2 mm內），使用相應部位的解剖鎖定鋼板進行支撐固定，部分骨折塊使用拉力螺釘固定，需要植骨的進行植骨，術后被動活動踝關節見關節活動度好，骨塊穩定。沖洗切口，放置引流管，逐層縫合切口，無菌敷料包扎。

④康復治療 術后加強鎮痛，早期開始等長肌及踝泵訓練，一周后腫脹明顯消退，拆除石膏進行踝關節功能康復，增強踝關節活動角度。免負重8～12周，根據骨折愈合情況逐漸增加至完全負重。

1.3 治療評價結果

①主要觀察記錄二期內固定手術的時間及肉眼見骨折快的移位情況。②外固定術后關節面骨折復位質量根據Burwell—Charnley標準：優：內、外踝無側方移位，無成角移位，縱向移位（短縮或分離）<1 mm或后踝骨折塊移位<2 mm，無距骨脫位；良：內、外踝無側方移位，無成角移位，外踝向后移位2～5 mm，后踝骨折塊移位2～5 mm，無距骨脫位；差：內外踝側方移位，外踝向后移位位>5 mm或后踝骨折塊移位>5 mm，距骨脫位；③術后療效采用AOFAS踝一足評分系統：從疼痛（40分）、功能（50分）、對線（10分）3個方面進行評價，總分100分。評分90～100分為優，75～89分為良，50～74分為中，<50分為差。

2 治療結果

①獲訪32例，2例失聯，隨訪12～24個月，平均14個月；二期手術對骨折的二次復位情況少，手術平均在1.0～1.5 h之內完成。②關節面骨折復位質量根據Burwell-Charnley標準：優20例，良12例，差2例。X線片示骨折全部愈合，關節面平整，無明顯塌陷或骨性游離體形成。③術后療效采用AOFAS踝一足評分系統：全部患者均在術后6～24個月進行隨訪評分，總分（90.5±3.4）分，其中疼痛（34.5±2.6）分，功能（43.2±3.2）分，對線（9.1±0.4）分。該組優25例，良4例，可3例。

3 討論

3.1 Pilon骨折為什么不一期進行內固定

Pilon骨折的發生一般是高能量垂直暴力和踝部扭轉后的不良應力受傷所致，該骨折一般兩個重要的特征：①骨折粉碎，關節面分離移位，在進行手術的時候，對關節面的復位上會花費較多時間。②由于患者受傷后均會出現嚴重的踝關節腫脹，部分患者會有軟組織開放性損傷，腫脹高峰期多數伴有張力性水泡的形成。通過廣大研究發現，急診一期術后傷口腫脹壞死、感染的發生率較高。骨折后立即進行內固定，術后傷口縫合難度較大，許多患者不能一期縫合，導致術后傷口管理及護理的難度增加，甚至發生傷口感染壞死，鋼板外露、骨感染等嚴重的并發癥[4]。

3.2 Pilon骨折早期治療選擇

在臨床工作中，早期進行外固定手術，可以減輕患者的痛苦，一般情況下，Rüedi-Allgower分型為Ⅲ型Pilon骨折入院后的早期治療上，大多是醫生不會選擇一期手術內固定治療已經是一種共識；在治療的選擇上一般有：①骨折臨時復位石膏外固定；②跟骨牽引；③外固定架治療。在工作中發現，石膏固定中部分患者關節腫脹軟組織被壓迫，觀察不及時，會出現軟組織壞死感染，嚴重者出現骨筋膜室綜合征；并且石膏外固定只能起到簡單的外固定，對骨折的復位沒有效果；跟骨牽引簡單方便，手術時間短，牽引后對骨折的復位有一定的作用；但是跟骨牽引后護理上比較麻煩，患者的活動較不方便，不能起身行走，并且跟骨牽拉后有部分患者會有跟部疼痛不適，足跟長時間壓迫出現缺血壞死等問題，部分患者還會出現針道感染，牽引后不方便搬動，患者痛苦較多，治療上并不人性化[5]；針對上面3種方案，外固定架相對手術操作簡單方便，時間短，損傷小，且術后患者方便活動，疼痛感較低，一般不會出現軟組織的并發癥[6]，患者相對比較容易接受。

3.3 一期外固定手術對踝關節面復位的作用

通過該研究，關節面復位的優良率達到94.1%，關節功能優良率達到90.6%；嚴重Pilon骨折的患者，如果等到1～2周軟組織情況允許后進行手術，骨折雖然還可以復位，但復位難度增加不少，因為骨折在2 d～2周的時間就開始進行血腫的機化及纖維化，機化的血腫將骨折塊包裹，內固定手術復位需要將機化的血腫清除，骨折端清晰后才能較好的復位，而關節面的復位需要盡量解剖復位，在骨塊間有血腫的卡壓、包裹等作用而導致復位困難；所以，早期對關節內骨塊進行復位是較為重要。在術后幾個小時內，骨折端積血未凝固，在脛骨和跟骨的支撐下，牽引踝關節，韌帶及肌肉的牽拉會將大骨塊進行良好的復位[7]，同時復位的時候逆創傷機制的操作技巧，會增加復位的成功率；并且在復位完成后，外固定架能持續的保持牽引的力量，對穩定骨折的復位有較好的作用，等到2周左右，復位后的骨折塊已經基本穩定，再進行二期手術就比較好固定骨折塊；在手術中通過踝關節的正側位來進行關節面復位的評估，可以反復復位、克氏針撬撥等方法達到良好的效果。在完成手術后，患肢可以隨意抬高，并且外固定架的牽引使軟組織牽拉復位，血管及淋巴管通暢會促進血液回流，加快軟組織消腫；踝關節早期能進行踝泵鍛煉，在脛距關節面的活動中，距骨上表面對脛骨遠端關節面有一個推擠復位的作用，促進關節面平整，并且早期進行關節活動，避免關節僵硬促進血液循環，對二期內固定術后患者踝關節功能有較好的幫助作用[8]，減輕后期康復帶來的痛苦，縮短了骨折術后的康復時間。

在通過32例患者的手術處理后及術后回訪，患者骨折關節面的復位、愈合及踝關節功能均能得到滿意的效果。綜上所述，在對Rüedi-Allgower分型為Ⅲ型Pilon骨折患者的術前X片及CT掃描結果認真閱讀的前提下，急診使用三維外固定架對骨折進行早期的復位外固定，對踝關節面的持續復位穩定有較好的作用；操作安全、簡單，可以幫助患者盡快二期手術和恢復踝關節的功能，減少踝關節創傷性關節炎的發生幾率。但該方法需要進行兩次手術，且外固定架需要一定的費用支出，對患者是一種負擔；該組病例數量不多，可能有片面性，更遠期治療效果需要進一步回訪追蹤。

[參考文獻]

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（收稿日期：2017-11-15）