上頜固定—活動聯(lián)合咬合重建1例報告

阮國憲

[摘要] 目的 探究了固定-活動聯(lián)合修復(fù)牙齒重度磨耗合并牙列缺損的臨床效果。方法 選擇了1例2016年3月于漢中市口腔醫(yī)院就診的上頜牙齒重度磨耗合并牙列缺損的患者。采用了固定-活動聯(lián)合咬合重建修復(fù)嚴(yán)重磨耗的牙齒及牙列缺損。結(jié)果 經(jīng)過治療，分別在1、3、6個月后復(fù)查，患者面型無異常，頜面部雙側(cè)肌力基本對稱，顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)彈響消失，無復(fù)發(fā)，口內(nèi)檢查咬合關(guān)系良好，恢復(fù)了面下1/3高度，咀嚼效率術(shù)前（0.51±0.33），術(shù)后3次復(fù)診均值0.84，明顯提高了咀嚼效率。 結(jié)論 該病例中，通過治療發(fā)現(xiàn)采用固定-活動聯(lián)合修復(fù)牙列缺損合并重度磨耗的患者，恢復(fù)了美觀，提高了生活質(zhì)量，取得較好的效果。固定-活動聯(lián)合修復(fù)的方法在牙齒磨耗合并牙列缺損的患者治療中效果明顯，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 牙齒磨耗；咬合重建；聯(lián)合修復(fù)

[中圖分類號] R783 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）02（b）-0107-03

[Abstract] Objective This paper tries to explore the clinical effect of tooth abrasion and dentition defect with fixed-removable prostheses denture combined repair. Methods One case of severe abrasion of maxillary teeth combined with dentition defect admitted to the Department of Prosthodontics Hanzhong Stomatological Hospital in March 2016 was chosen as the subject who received the maxillary occlusion reconstruction with fixed-removable prostheses denture combined repair to reconstruct the abrasive teeth and defective dentition. Results After the 1-month， 3-months， 6-months follow-up， the patient had no abnormalities on his face. The maxillofacial bilateral muscle strength was basically symmetrical， and the temporomandibular joints snap disappeared without recurrence. And the intraoral examination showed good occlusion and 1/3 height restored. Before the operation the masticatory efficiency was（0.51±0.33）while after the operation， the average value of the three subsequent visit was 0.84， which meant that the masticatory efficiency has been significantly improved. Conclusion In this case， through treatment， it is found that fixed activity combined repair of dentition defect with tooth abrasion can restore the appearance， improve the quality of life and achieve a better effect. The method of occlusion reconstruction with fixed and removable denture combined repair is very effective in the treatment of tooth abrasion and dentition defect， and it is worth popularizing.

[Key words] Tooth abrasion； Occlusion reconstruction； Combined repair

牙齒磨耗是中老年人最常見的疾病之一，會導(dǎo)致臨床冠變短，垂直距離降低，面下1/3變短，顳下頜關(guān)節(jié)疾病，咬合關(guān)系不穩(wěn)定，咀嚼效率下降等諸多問題，給修復(fù)工作帶來很大困難。該文主要探究固定-活動聯(lián)合咬合重建修復(fù)牙齒重度磨耗及牙列缺損患者的效果，選取1例2016年3月于漢中市口腔醫(yī)院就診的上頜牙齒重度磨耗合并牙列缺損的患者，采用固定-活動聯(lián)合修復(fù)進(jìn)行咬合重建，取得較好的效果，患者非常滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，女性，52歲。3年前感覺咀嚼無力，進(jìn)食障礙，自述雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)有彈響，曾于外院就診，行上頜金屬“（牙合）墊”修復(fù)，戴用3月后感覺無改善而放棄。既往體健，否認(rèn)家族性遺傳病史，胃鏡檢查無胃液返流情況，既往口腔治療史及烤瓷冠修復(fù)史。口腔專科檢查：患者頜面部基本對稱，開口度4.2 cm，開口型正常（↓），雙側(cè)咬肌區(qū)肌力基本對稱，顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)在開閉口過程均有彈響。上頜前牙舌側(cè)及前磨牙（牙合）面重度磨耗，（牙齒磨耗Ⅲ級），暴露淡黃色牙本質(zhì)，冷熱刺激敏感，探敏感，上頜雙側(cè)磨牙均缺失，右側(cè)下頜磨牙固定橋修復(fù)體，曲面斷層顯示：雙側(cè)髁突形態(tài)基本對稱，雙側(cè)下頜升支密度基本對稱。

根據(jù)檢查初步診斷：①上頜牙列重度磨耗（Ⅲ級）；②顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病；③上頜牙列缺損（16，17，26，27缺失）。治療方案為：①上前牙及上頜前磨牙有牙髓癥狀者行根管治療以及全口牙周治療，②利用全冠修復(fù)恢復(fù)前牙舌側(cè)形態(tài)和前磨牙（牙合）面高度，進(jìn)行咬合重建，③上頜磨牙行附著體活動義齒修復(fù)（患者拒絕種植修復(fù)）。經(jīng)與患者溝通并知情同意后實施以上固定-活動聯(lián)合修復(fù)治療方案。

1.2 方法

經(jīng)過牙體牙髓科和牙周科完善治療后，于修復(fù)科就診，患者取正坐位，通過前牙放置夾板，后牙放置棉卷的方法隔開咬合接觸約20 min，以“去程序化”，讓患者在剛剛能察覺上下牙列間發(fā)生（牙合）接觸時停止閉合，獲得在正中位的輕咬，在取得輕咬的（牙合）接觸記錄后再做重咬動作，獲得正中位的重咬記錄，再從正中位出發(fā)做各個方面（前伸和左右側(cè)方）的接觸滑動，并用流動性好的硅橡膠材料和阿曼基爾巴赫面弓系統(tǒng)記錄、轉(zhuǎn)移到阿曼全可調(diào)頜架上分析這些正中和非正中運動中提供（牙合）導(dǎo)的接觸部位，獲取在其當(dāng)前習(xí)慣適應(yīng)的前導(dǎo)條件下的各項髁道參數(shù)。

通過息止頜位時垂直距離減去2 mm息止頜間隙的方法，配合發(fā)“ch”“s”音時前牙近于接觸，下頜高度近似于垂直距離的方法和患者舒適感等手段確認(rèn)（牙合）垂直距離后及抬高咬合約2 mm，利用硅橡膠記錄患者新的垂直距離，在阿曼吉爾巴赫全可調(diào)頜架上制作全牙列接觸的解剖型（牙合）墊，將咬合關(guān)系建立在患者的正中關(guān)系位，要求（牙合）接觸點的窩溝形態(tài)比較寬大，首次治療過程結(jié)束，電話預(yù)約復(fù)診，復(fù)診時發(fā)現(xiàn)右上中切牙冠折，試戴過渡型解剖（牙合）墊，以建立新的垂直高度及咬合關(guān)系，過渡型解剖（牙合）墊具有一定的（牙合）面解剖形態(tài)，并參考患者的息止（牙合）間隙和面部外形，能很好的提高患者的咀嚼效率和控制咬合升高的距離， 此時需要患者每周復(fù)診1次， 以確定患者有無顳下頜關(guān)節(jié)病相關(guān)癥狀， 并進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，直至患者無不良體征后行固定修復(fù)[1]，全天戴用過渡型解剖（牙合）墊3個月后，患者無明顯不適。

患者復(fù)診時自述可佩戴（牙合）墊正常進(jìn)食，自覺咀嚼效率提高，再次用阿曼面弓轉(zhuǎn)移（牙合）墊在口內(nèi)時的垂直距離和水平頜位關(guān)系，并在全可調(diào)頜架上切削制作上頜樹脂的“固定式（牙合）墊”[2-3]，試戴，使用3M樹脂粘結(jié)。

2個月后，患者感覺無明顯不適，能正常咀嚼進(jìn)食。此時按照分段預(yù)備的原則首先進(jìn)行上頜前牙的牙體預(yù)備，并用硅橡膠記錄咬合關(guān)系，阿曼吉爾巴赫面弓系統(tǒng)轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系，按照之前（牙合）墊時的各項參數(shù)上頜架在上下前牙之間建立“前導(dǎo)”，完成上頜前牙的e-max鑄瓷全冠修復(fù)[4]，在頜架上調(diào)（牙合）后在口內(nèi)進(jìn)一步選磨調(diào)（牙合）至（牙合）接觸關(guān)系滿意后拋光，3M樹脂粘接劑粘結(jié)。

戴用前牙全瓷冠2周后，患者感覺美觀、舒適，無明顯不適及顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)癥狀，遂約復(fù)診，行上頜雙側(cè)前磨牙的烤瓷冠和雙側(cè)磨牙的附著體義齒。全程使用阿曼面弓頜架系統(tǒng)保持原有頜位關(guān)系的穩(wěn)定和一致性，以達(dá)到預(yù)定的正中及非正中（牙合）接觸關(guān)系。

2 結(jié)果

分別在1月后、3月后、6月后復(fù)診，患者面型無異常，頜面部雙側(cè)肌力基本對稱，顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)彈響消失，無復(fù)發(fā)，口內(nèi)檢查咬合關(guān)系良好，在正中位的（牙合）接觸，在非正中位發(fā)生接觸的部位，脫離（牙合）接觸的部位以及側(cè)方咬合均無（牙合）干擾，在緊咬時，下頜位置與輕咬相比不出現(xiàn)滑動，牙齒和顳下頜關(guān)節(jié)無明顯不適感覺，分別測試3次復(fù)診咀嚼效率，3次均值0.84，較術(shù)前（0.51±0.33）有明顯提升，患者自述治療后改善了生活質(zhì)量，提高了生活品質(zhì)，然而對于長期使用是否會出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)癥狀，還需進(jìn)一步隨訪觀察。

3 討論

咬合重建是指所有可以改變存在不正常咬合接觸關(guān)系，以恢復(fù)患者正常咬合功能性的治療方法， 其治療手段包括正畸、修復(fù)、調(diào)（牙合）等，牙列重度磨耗是咬合重建的適應(yīng)癥。其具體來講包括適當(dāng)?shù)幕謴?fù)垂直距離、建立合理的覆（牙合）覆蓋、合理的頜曲線、牙尖嵌合關(guān)系等，從而使牙列的咬合關(guān)系與顳下頜關(guān)節(jié)及有關(guān)肌肉趨于協(xié)調(diào)，消除因牙齒的咬合異常而導(dǎo)致的口頜系統(tǒng)紊亂[5]，滿足患者對牙齒功能形態(tài)美觀諸方面的需求，恢復(fù)正常的生理功能[6-7]。

牙齒磨耗可通過牙齒的持續(xù)萌出和牙槽骨的生長來補償，維持一定的垂直距離不變。但是這一過程中，合并其他因素如夜磨牙、胃酸反流、口腔不良習(xí)慣等，則使牙齒磨耗嚴(yán)重，牙釉質(zhì)層磨損消失，牙本質(zhì)層暴露，出現(xiàn)牙齒敏感、冷熱刺激不適、咀嚼無力及顳下頜關(guān)節(jié)紊亂等癥狀[8]。因此異常的磨耗造成的垂直距離降低是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的重要病因，牙齒過度磨耗導(dǎo)致垂直距離降低、（牙合）關(guān)系改變，顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)壓增高，引起顳下頜關(guān)節(jié)器質(zhì)性變化，進(jìn)一步導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病發(fā)生。通過咬合重建，合理的分布（牙合）力，使單位（牙合）力減少，處于牙周、顳下頜關(guān)節(jié)、肌肉的耐受閾之內(nèi)，避免產(chǎn)生創(chuàng)傷作用，使（牙合）力的合理傳輸分配在正中關(guān)系（牙合）和非正中（牙合）位關(guān)系上，均勻的分散到牙周支持組織和顳下頜的組織結(jié)構(gòu)中[9-10]，并減少息止頜位時雙側(cè)咀嚼肌的緊張度，同時誘導(dǎo)髁突恢復(fù)到關(guān)節(jié)腔內(nèi)的正常位置上，使關(guān)節(jié)間隙增大以減輕顳下頜關(guān)節(jié)對于關(guān)節(jié)盤的撞擊，從而使關(guān)節(jié)內(nèi)壓力減輕且可恢復(fù)雙側(cè)咀嚼肌和顳下頜關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性。

牙列重度磨耗造成咀嚼無力、食物嵌塞及嚴(yán)重影響美觀，患者通常強烈要求修復(fù)磨損牙列，所以對于全身狀況可以耐受較長療程及長時間備牙的患者，在完善前期系統(tǒng)性基礎(chǔ)治療的情況下，可行單頜或者雙頜固定-活動聯(lián)合修復(fù)進(jìn)行咬合重建，并且可針對患者的年齡、性別、全身情況、經(jīng)濟情況、主觀要求進(jìn)行個性化設(shè)計。本病例通過前牙的全瓷冠修復(fù)最大限度的恢復(fù)其美觀，再利用附著體來修復(fù)雙側(cè)磨牙的缺損，恢復(fù)了后牙的功能又保證了美觀，消除了疼痛，術(shù)后復(fù)診3次測試咀嚼效率，均值0.84，較術(shù)前（0.51±0.33）明顯提高，且恢復(fù)了患者面下1/3高度，患者主觀舒適度提高，效果令人滿意。根據(jù)包丹等人[11]的研究，固定或活動修復(fù)進(jìn)行咬合重建后，治療效果優(yōu)良率高達(dá)96.7%，可促使患者正常咀嚼功能最大化恢復(fù)，且美觀也得以改善。

隨著種植義齒修復(fù)技術(shù)的大力發(fā)展，其適應(yīng)癥逐漸擴大，手術(shù)成功率逐漸提高，在臨床上對于牙列缺損及牙列缺失合并牙齒重度磨耗的患者，進(jìn)行以修復(fù)為導(dǎo)向的種植聯(lián)合固定-活動修復(fù)是當(dāng)前的熱點和難點，對于大部分牙列缺損合并義齒重度磨耗的患者，可以通過種植義齒聯(lián)合常規(guī)固定-活動修復(fù)完成咬合重建，通過患者在修復(fù)前進(jìn)行全身狀況、余留牙、顳下頜關(guān)節(jié)、咬合關(guān)系等方面完成全面評估，以決定是否可以通過種植義齒聯(lián)合常規(guī)固定活動方式完成咬合重建，且在治療期間應(yīng)密切關(guān)注患者反應(yīng)，及時調(diào)整使患者可以適應(yīng)新的咬合關(guān)系，并密切關(guān)注預(yù)防顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)癥狀的出現(xiàn)，最后在患者可接受的最佳咬合關(guān)系上完成重建[12]。種植義齒修復(fù)相比于活動義齒或者精密附著體修復(fù)體，在牙齒外形的美觀程度、咀嚼功能的恢復(fù)程度、舒適度方面均有很大的提高，且種植修復(fù)后不良反應(yīng)率低，相對于活動修復(fù)，不影響患者面部美觀及發(fā)音。

綜上所述，建議對于符合種植聯(lián)合固定-活動修復(fù)適應(yīng)癥的患者，通過系統(tǒng)化的臨床檢查、診斷及修復(fù)設(shè)計流程，可行上述方法完成咬合重建。在治療過程中，要求醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行臨床治療路徑，并且在實施種植及固定-活動修復(fù)治療的過程中，要結(jié)合患者的主觀評價、醫(yī)生的個人經(jīng)驗，減少醫(yī)生主觀因素對治療的操作和影響，才能保證咬合重建獲得預(yù)想的功能和效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李慧，張強富.牙列重度磨耗伴牙列缺損咬合重建1例[J]. 西南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，40（2）：196-197.

[2] 段風(fēng)，馬慶云，趙軍海，等.固定臨時冠橋和（牙合）墊式可摘局部義齒在咬合重建中的臨床效果[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016， 37（3）：120-122.

[3] 段風(fēng)，趙軍海，郭燁.（牙合）墊式可摘局部義齒在重度磨耗牙列缺損咬合重建中的作用[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2016，45（2）：248-249.

[4] 于波.牙齒重度磨耗伴牙列缺損咬合重建固定義齒修復(fù)的臨床研究[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2016，15（2）：163-165.

[5] 連梅菲，馮云枝. 牙列磨耗對口頜系統(tǒng)影響的研究進(jìn)展[J]. 口腔醫(yī)學(xué)研究，2017，33（2）：228-230.

[6] K.Koyano，Y.Tsukiyama，R.Kuwatsuru，等.咬合重建——科學(xué)還是藝術(shù)[J].實用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（1）：116-122.

[7] 王美青，熊瑋.淺談咬合重建中的（牙合）學(xué)問題[J].口腔疾病防治，2016，24（9）：501-506.

[8] 羅新宇，倪峰，柏全民，等.10例牙齒重度磨損伴牙列缺損種植修復(fù)與咬合重建[J].牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2015，25（1）：41-44.

[9] 李莉，曹建華.牙合墊式可摘局部義齒治療因牙列缺失而致的顳下領(lǐng)關(guān)節(jié)病[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，16（1）：100.

[10] 曹元智.固定與活動義齒聯(lián)合修復(fù)在牙列缺損中的臨床應(yīng)用效果[J].中外醫(yī)療，2015，34（34）：33-35.

[11] 包丹，徐曉蘭，趙曉煒.牙列缺損伴重度磨耗患者的咬合重建修復(fù)臨床探討[J].中國醫(yī)療美容，2017，7（8）：77-80.

[12] 王佐林，王方.牙種植修復(fù)中的咬合重建、數(shù)字化技術(shù)、無牙頜種植修復(fù)方法——“爭鳴與共識”種植論壇（第二季）學(xué)術(shù)共識[J].口腔頜面外科雜志，2016，26（3）：153-155.

（收稿日期：2017-11-17）