非心臟手術患者術后新發心房顫動預測因素分析

林國立　許開祖　吳梅芳　蔡金明

【摘要】 目的：分析非心臟手術患者術后新發心房顫動的預測因素。方法：收集447例胃腫瘤切除手術患者，分為心房顫動組和非心房顫動組，比較兩組患者心電圖、心臟彩超、手術時間、術中出血量、術后第1天電解質、容量負荷、C反應蛋白（CRP）、N-末端腦鈉肽前體（NT-pro-BNP）及住院天數等指標。結果：術后心房顫動組和非心房顫動組患者左心室大小、EF值、術中出血量、手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），而兩組左心房大小、容量負荷、血鉀、血鈉、CRP、NT-pro-BNP、住院天數比較差異均有統計學意義（P<0.01）。結論：術后心房顫動的發生與左心房大小、容量負荷、血鉀、血鈉、CRP、NT-pro-BNP相關。

【關鍵詞】 非心臟手術； 心房顫動； 預測因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.9.024 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）09-0048-02

隨著經濟及生活條件水平的提高，在臨床診療過程中心房顫動逐漸成為一種常見的心律失常。有報告顯示，我國40歲以上的心房顫動發生率是0.7%，65歲以上的是2.1%。術后發生心房顫動是心臟手術的一種常見并發癥，因其高發病率而受到重視，且研究較多。現有的研究發現其發生率在10%～65%，而且會增加病死率及住院天數[1]。但非心臟手術術后心房顫動的發生率、危險因素、處理措施及機制卻少有研究報道。本研究主要觀察非心臟手術患者術后心房顫動發生的發生率、危險因素，以及其對住院天數的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2016年1月-2017年7月在筆者所在醫院行胃腫瘤切除手術的患者；術后30 d內新發的心房顫動患者為一組，術后30 d內未發心房顫動患者為一組。排除標準：入院前有心房顫動、肺栓塞、肺部腫瘤病史的患者。總共收集447例行胃腫瘤切除手術患者。其中12例患者術后30 d內出現新發的心房顫動，發生率為2.7%。新發心房顫動組中男10例，女2例，平均年齡（63.83±9.34）歲；術后未發心房顫動組中男316例，女119例，平均年齡（62.72±9.72）歲。兩組一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。研究符合倫理學要求。

1.2 方法

1.2.1 心電圖檢查 所有入選患者行十二導聯心電圖檢查，術后患者心房顫動發作時行心電圖檢查明確診斷，由筆者所在醫院心電圖室專人負責檢查。心房顫動診斷標準為：（1）P波消失，代之以f波。（2）f波頻率為350～600次/min，其大小、形態和振幅不同。（3）心室率絕對不規則。（4）QRS波群形態正常。

1.2.2 NT-pro-BNP水平、K、Na及CRP檢測 所有研究對象均于術后第1天清晨空腹靜脈采血后送檢驗科，由筆者所在醫院檢驗科專人完成檢查上述指標的檢查。

1.2.3 心臟彩超檢查 所有入選患者都行心臟彩超檢查，采用美國GE心臟超聲儀，測量左室舒張末期內徑、左室射血分數（LVEF）、左心房大小，操作均由筆者所在醫院彩超室專人完成。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者心電圖、心臟彩超、手術時間、術中出血量、術后第1天電解質、容量負荷、CRP、NT-pro-BNP及住院天數等指標。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

新發心房顫動最常發生于術后第1天，其次是術后第2天，半數人有心房顫動發作引起的癥狀，如胸痛、心悸、胸悶，還有部分人有一過性的血流動力學改變（收縮壓低于90 mm Hg）。全部患者都有液體失衡，且全為正平衡，失衡量為1.3～2.5 L/d，所有患者均使用胺碘酮轉律，83.3%的患者胺碘酮用量為150 mg，16.7%的患者胺碘酮使用量超過600 mg后轉為竇性心律。兩組患者左心室大小、EF值、術中出血量、手術時間差異無統計學意義（P>0.05），而左心房大小、容量負荷、血鉀、血鈉、CRP、NT-pro-BNP、住院天數差異均有統計學意義（P<0.01），見表2。

3 討論

心房顫動已經成為臨床一種常見的心律失常，在普通人群中，隨著年齡增長，心房顫動的發生率就越高，其主要的并發癥是血栓的形成和血流動力學的改變。與普通人群相比，男性心房顫動患者導致的心血管死亡風險增加2倍，女性增加3倍。導致心房顫動的原因有很多，如左心房增大、交感神經興奮、外周血管容量增加、術后低血容量、低溫、電解質紊亂等都會促進心房顫動的發展[2]。

心臟手術后新發心房顫動通常與直接刺激心臟有關，但非心臟手術患者術后新發心房顫動的原因不太明確[3]。通常外科手術會加重機體負擔，增加交感神經的敏感性，機體通過增加心率和兒茶酚胺的釋放提高心輸出量和維持足夠的組織氧氣輸送，兒茶酚胺的釋放增加了外周血管阻力，其他如血容量不足、術中低血壓、創傷、疼痛和急性貧血等都能激活腎上腺素能的增加[4]。Polanczyk等[5]發現，如果術中低血壓發生時間超過10 min，術后心房顫動的發生率增加50%。低氧血癥也可導致術后心房顫動的發生，低氧血癥導致肺動脈收縮，引起右心室負荷急性加重和右心房心肌舒張，誘發不恰當的心肌傳導和心律失常。缺氧也可引起心房心肌細胞缺血性損傷，從而改變心肌的心電傳導。有研究表明，左心房增大可引起心房顫動的發生。有研究顯示，左心房增大是心房顫動發生的獨立危險因素，左心房大小每增加5 mm，心房顫動的發生率就增加1.39倍[6]。本研究也發現，術后心房顫動的患者左心房內徑比未發生心房顫動的患者大，提示左心房大小與心房顫動的發生有關聯。電解質紊亂，特別是鉀和鎂，是非心臟手術術后新發心房顫動的另一種可能機制。在另一項研究中，術后新發心房顫動中有23%的患者存在電解質紊亂[7]。Christians等[8]的研究也發現術后新發心房顫動的患者中有63%存在低鉀血癥。在多變量分析中，相關研究發現術前低鉀血癥是術后新發心房顫動的危險因素之一，且本研究也發現新發心房顫動組的患者術后第一天的血鉀、血鈉比對照組更低。另外，高血容量會導致血管內體積增加，刺激右心房舒張，Christians等[8]發現88%的術后新發心房顫動的患者存在液體正平衡，范圍1.6～6.6 L，本研究也發現新發心房顫動組的患者均存在液體正平衡，與術后心房顫動明顯相關。有研究顯示，心房顫動患者血清CRP水平高于竇性心律患者，認為CRP對于心房顫動的發生有一定的預測作用[9]。本研究也顯示，術后心房顫動組的CRP較高，對于心房顫動的發作具有一定的預測作用。術后心房顫動的發生是多因素的，其中包含許多可控制的因素，Kan等[10]研究發現，73%的患者至少存在1個風險因素，45%的患者至少有2個危險因素，15%的患者至少有3個危險因素，這些危險因素包括低血壓、使用升壓藥、休克、24 h內容量正平衡、肺動脈高壓、心力衰竭、低鉀血癥、低鎂血癥、貧血（血紅蛋白<8 mg/dl）、急性心肌梗死等，通過控制這些危險因素特別是容量正平衡可以降低術后新發心房顫動的發生率。既往有心房顫動可能增加患者的非心臟手術后心房顫動發生的風險，Bhave等[11]回顧性研究中，約有70%術后新發心房顫動的患者中既往有一次心房顫動的發生。同樣，Christians等[8]研究中約70%術后發生心房顫動的患者中既往有心房顫動的發作。但是，既往有心房顫動發作史的患者也無法預測術后心房顫動的發生。另外，其他包括既往有充血性心力衰竭、缺血性心臟病、高血壓、慢性腎功能衰竭、敗血癥、休克、哮喘、瓣膜病等病均可能增加術后新發心房顫動發生的風險。雖然這些并發癥不是術后新發心房顫動的初始誘因，但會促進低氧血癥、高血容量、電解質紊亂患者心房顫動的發生[12]。

術后新發心房顫動是非心臟手術一種相對常見的并發癥，本研究顯示其發生會延長患者的住院天數，增加患者的負擔。然而，對該并發癥的確切發生機制、病理生理卻仍然不太清楚。其治療策略應該基于引起心律失常的病因，一般選擇節律控制，但是否需要進行長期的抗凝治療仍需將來進一步研究。

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（收稿日期：2017-10-19）