胸腔鏡肺葉切除術和肺段切除術治療早期肺癌的效果比較

林俊峰

【摘要】 目的：比較早期肺癌患者采用胸腔鏡下肺葉切除術與胸腔鏡下肺段切除術對其免疫功能及血清學指標的影響。方法：本次研究對象來源于筆者所在醫院胸外科2015年2月-2017年2月收治的早期肺癌患者84例，雙盲法隨機分成兩組，其中對照組（n=42）采用胸腔鏡肺葉切除術，觀察組（n=42）采用胸腔鏡肺段切除術，比較兩組術前術后血清腫瘤標志物與細胞免疫功能。結果：兩組術前各項血清腫瘤標志物指標比較差異無統計學意義（P>0.05），術后觀察組CatX、Cyfra21-1及SCC明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術前各項細胞免疫功能指標比較差異無統計學意義（P>0.05），術后觀察組Th1高于對照組，CD4CD25Treg、Th2及Th17明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：胸腔鏡肺段切除術相較于胸腔鏡肺葉切除術治療早期肺癌患者更有利改善患者免疫功能并降低血清標志物含量。

【關鍵詞】 胸腔鏡肺葉切除； 胸腔鏡下肺段切除； 早期肺癌

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.9.026 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）09-0052-03

肺癌為臨床發生率較高的惡性腫瘤之一，據統計在全球惡性腫瘤致死人數中其占比約為1/3[1]。調查表明在男性中支氣管肺癌為發生率最高的癌癥類型，在新發癌癥病例中占比約為17%，且發展中國家女性肺癌致死率水平已經類似于宮頸癌，我國肺癌已經位列惡性腫瘤死亡的首位[2-3]，對人類生命安全及身體健康威脅巨大。醫學影像學不斷發展明顯提升肺癌早期診斷率，外科手術為首選治療，目的在于改善臨床癥狀，避免肺癌復發或轉移，進而延長生存時間。然而肺癌患者多為中老年人，多合并心血管疾病或呼吸道疾病，對完整肺葉切除術耐受性差，因此近年來臨床逐漸采用電視輔助胸腔鏡手術（VATS），胸外科中肺段/肺葉切除術已成為常規手術，在創傷最小的情況下將病變組織完整切除，將正常肺部組織盡量完整保留，便于增強生存預后，故而死亡率低。現選取患者84例，比較胸腔鏡肺葉切除術、胸腔鏡下肺段切除術對患者免疫功能及血清學指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象來源于筆者所在醫院心胸外科2015年

2月-2017年2月收治的早期肺癌患者84例，術前診斷為肺部1.5 cm以內磨玻璃結節，且經胸部增強CT、PET-CT等影像學設備初步判斷縱隔、肺門淋巴結無腫大，術中冰凍證實為肺原位腺癌或肺微浸潤性腺癌，具備VATS手術治療適應證，簽署手術知情同意書。雙盲法隨機分成兩組，其中對照組（n=42）采用術式為胸腔鏡下肺葉切除術，觀察組（n=42）采用術式為胸腔鏡肺段切除術。對照組中男26例，女16例，年齡46～79歲，平均（60.8±7.5）歲；病理類型：28例肺微浸潤性腺癌，14例原位癌；其中17例為肺部純磨玻璃結節，25肺部混合性磨玻璃結節。觀察組中男24例，女18例，年齡45～78歲，平均（60.2±7.1）歲；病理類型：25例肺微浸潤性腺癌，17例原位癌；其中22例為肺部純磨玻璃結節，20肺部混合性磨玻璃結節。兩組基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組麻醉方式均為全麻雙腔管氣管插管，體位為健側臥位，用單肺通氣。觀察組采用胸腔鏡下肺段切除術，作1.0～1.5 cm觀察孔于腋中線第7～8肋間，作1.5～2.0 cm輔助操作孔于腋后線第7～8肋間，作2.0～3.5 cm主操作孔于腋前線第4～5肋間。先對病灶所在部位予以探查，將解剖肺段游離，將肺段動靜脈及支氣管充分暴露，并將支氣管及動靜脈依次解剖。先夾閉需處理的支氣管，鼓肺對相應病變肺段予以確認，病變肺段處于萎縮狀態，且周邊正常肺組織處于膨脹充氣狀態便可對肺段切除邊界予以明確，用胸腔鏡切割縫合器處理切除段。對照組采用胸腔鏡下肺葉切除術，先對肺葉所在部位予以探查，將解剖肺葉動靜脈及支氣管游離解剖后用胸腔鏡切割縫合器將病灶所在肺葉切除。兩組術中均采樣，于相應位置將縱隔胸膜打開以探查，若淋巴結明確則完整切除，若無淋巴結則切除與送檢部分脂肪組織。兩組均需行系統性淋巴結清掃，將病灶清除且淋巴結清除后用生理鹽水對胸腔予以沖洗，將引流管放于觀察孔中，將胸腔閉合，縫合切口。術后常規開展抗感染治療。

1.3 評價指標

（1）血清學指標：術前及術后當天采集兩組患者5 ml外周血，行離心處理后取血清，用酶聯免疫吸附法對腫瘤標志物含量予以檢測，主要包括組織蛋白酶X（CatX）、腫瘤相關抗原細胞角蛋白19片段抗原21-1（Cyfra21-1）及鱗狀細胞癌相關抗原（SCC）。（2）細胞免疫功能：采集5 ml外周血后用肝素抗凝，將淋巴細胞分離液加入，分離后獲得PBMCs，先將FITC標記CD4抗體孵育出來，經PBS洗滌后將破膜劑加入，同時加入PE標記的IL-10、CD25、IFN-γ及IL-17抗體，于室溫下孵育0.5 h，再對CD4+T細胞中Treg細胞占比、Th1、Th2及Th17予以檢測，采用流式細胞儀。

1.4 統計學處理

采用軟件SPSS 20.0統計處理數據，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血清腫瘤標志物

兩組術前各項血清腫瘤標志物指標比較差異無統計學意義（P>0.05），術后觀察組CatX、Cyfra21-1及SCC明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 細胞免疫功能

兩組術前各項細胞免疫功能指標比較差異無統計學意義（P>0.05），術后觀察組Th1高于對照組，CD4CD25Treg、Th2及Th17明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

近年來隨著全球空氣污染的逐漸加劇與致癌行為的逐漸盛行，特別是發展中國家煙草暴露，再加之人口老齡化趨勢不斷加劇，導致肺癌患病人數也逐年增長，而在肺癌患者中約80%為非小細胞肺癌，好發于中老年人。肺癌發生主要基礎為腫瘤基因激活、抑制腫瘤基因失活，密切關聯于自然環境及遺傳因素[4]。手術為主要療法，傳統開胸手術會損傷胸部各位置肌肉，導致肋骨斷裂或牽拉，術后易胸痛或肌肉僵直等，進而對心肺功能產生影響。微創外科的逐漸發展使得胸外科也逐漸引入胸腔鏡技術，筆者所在醫院還使用肺段切除術，有較嚴格的手術適應證，且對麻醉要求與術者操作要求較高，多在早期肺癌中使用，但臨床并未將其作為肺癌常規手術。本研究結果表明，術后觀察組CatX、Cyfra21-1及SCC明顯低于對照組（P<0.05）。腫瘤標志物主要將惡性腫瘤細胞活力反映出來，術中過度擠壓或牽拉腫瘤會導致癌細胞破裂，胞漿中腫瘤標志物進入血液中，當前已經明確的肺癌腫瘤標志物主要包括CatX、Cyfra21-1及SCC。其中Cyfra21-1屬于酸性蛋白，廣泛存在于正常細胞中，存在形式為寡聚物，位置主要為細胞質中，外周血液循環中極少，上皮細胞惡變時會大量激活蛋白酶并介導Cyfra21-1脫落，進入血液循環與局部氣道中。SCC為鱗狀細胞癌特異表達的蛋白質，42～48 kD為其相對分子量，正常細胞中有極低含量，鱗狀上皮細胞惡變期間系SCC表達量則會大幅度增加。CatX隸屬于組織蛋白酶家族，包含迷你環與原區，細胞侵襲、增殖及黏附等過程主要經由氨基酸介導，密切關聯于肺癌復發與轉移[5-6]。肺段切除術因切除范圍較小，肺功能損失較小，可將手術創傷減少，加快術后恢復速度，還可將癌細胞標志物進入血液中的含量減少，進而減少術后腫瘤轉移與復發風險，故而術后其腫瘤標志物含量低于對照組。

本研究結果還表明，術后觀察組Th1高于對照組，CD4CD25Treg、Th2及Th17明顯低于對照組（P<0.05）。肺癌發生發展及術后轉移與復發中免疫功能異常始終存在，免疫系統正常可監視與殺滅腫瘤細胞，異常時腫瘤細胞惡性增殖便會出現免疫逃逸現象[7-8]。在對抗細胞發生發展中細胞免疫反應為核心所在，在Treg細胞中CD4CD25Treg最為重要，可對CD8細胞殺傷作用進行抑制，將抑制性細胞因子分泌增加將免疫抑制作用發揮出來。在輔助性T細胞中Th1與Th2最早被發現，前者主要將細胞免疫反應增強，后者主要對其進行抑制。研究稱肺癌外周血多存在Th1功能變弱但Th2功能變強，因此癌細胞會免疫逃逸[9]。Th17細胞為新型亞群，不僅可將白細胞介素IL-17分泌出來，還可生成TNF-α、IL-21及IL-22。研究稱IL-17可加快形成腫瘤新生血管速度，進而加快腫瘤增殖及遠傳轉移與局部浸潤速度[10]。近年來將Th1功能增強，同時對CD4CD25Treg、Th2及Th17功能進行抑制為臨床治療肺癌的新靶點[11-12]。本研究結果表明肺段切除術可保護細胞免疫功能。

綜上所述，胸腔鏡下肺段切除術相較于胸腔鏡下肺葉切除術治療早期肺癌患者更有利改善患者免疫功能并降低血清標志物含量。

參考文獻

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（收稿日期：2017-10-13）