急性缺血性腦卒中機械取栓治療發生顱內出血轉化概述

王曉敏 劉國榮 潘曉華

[摘要] 急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是由于供血動脈狹窄或閉塞、腦供血不足導致局限性腦組織缺血壞死出現局灶性神經功能缺損的癥狀和體征。是導致人類殘疾和死亡的主要病因之一，AIS常發生在動脈粥樣硬化基礎上，形成血栓后導致局部腦組織發生缺血缺氧性壞死，發病急且重，所以AIS治療的最主要目的是在神經細胞損傷達到不可逆之前，迅速安全地實現閉塞血管再通，以盡可能的恢復血流挽救缺血半暗帶組織。中美兩國卒中學會相繼發布重磅消息，將機械取栓以最高等級，推薦用于急性缺血性卒中患者的救治。相對于溶栓治療，由于大大減少了溶栓藥物的使用，出血并發癥相對較低，但出血轉化（HT）仍是機械取栓最常見也是最嚴重的并發癥。因此，機械取栓治療是否出現顱內出血轉化將很大程度影響手術的臨床效果。該文對目前國內外關于機械取栓癥狀性顱內出血轉化因素研究現狀，進行總結闡述，旨在提高手術安全性，降低取栓治療顱內出血并發癥，為最大程度的防治風險提供幫助。

[關鍵詞] 急性缺血性腦卒中；機械取栓；顱內出血轉化

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）02（b）-0196-03

[Abstract] Acute ischemic stroke （AIS） is a symptom of focal neurological deficit in focal cerebral ischemic necrosis due to stenosis or occlusion of the arterial blood supply， which is the leading cause of human disability and death， AIS often occurs in the basis of atherosclerosis， thrombosis after the formation of ischemic hypoxic necrosis of local brain tissue， the incidence of acute and heavy， so the main purpose of AIS treatment before nerve cell injury reaches irreversible， rapid and safe occlusion of vascular recanalization， in order to restore blood flow as much as possible to save ischemic penumbra tissue. Stroke Society of China and the United States have released heavy news， the mechanical thrombectomy to the highest level， recommended for the treatment of patients with acute ischemic stroke. In contrast to thrombolytic therapy， bleeding complications （HT） remain the most common and serious complications of mechanical thrombectomy， due to the greatly reduced use of thrombolytic drugs and lower bleeding complications. Therefore， the mechanical thrombectomy treatment of intracranial hemorrhage conversion will largely affect the clinical effect of surgery. This paper summarizes the current research on the factors of intracranial hemorrhage of mechanical thrombectomy at home and abroad， and aims to improve the safety of surgery and reduce the complications of intracranial hemorrhage by thrombectomy， which may be helpful for the prevention and treatment to the maximum extent.

[Key words] Acute ischemic stroke； Mechanical thrombectomy； Intracerebral hemorrhage

急性缺血性卒中具有高致病率，高死亡率，高致殘率的特點，盡快實現血管再通，挽救缺血半暗帶組織，是挽救患者生命，改善預后的核心。目前，支架取栓做為一種新型的血管內治療手段，逐漸在急性缺血性腦卒中的治療中顯示出了積極作用。該技術延長了治療的時間窗，同時提高了血管的開通率，得到極大的應用，前景良好。但手術的并發癥逐漸引起人們的注意，一定程度降低了取栓的安全性，主要并發癥有術后出血轉化、 高灌注綜合征、血管再閉塞、遠端栓塞、股動脈穿刺等并發癥，不同程度上對手術的發展及應用形成一定制約，其中最主要的并發癥為顱內出血轉化，該研究將就機械取栓治療發生顱內出血轉化相關因素進行總結，旨在幫助術前評估，防治手術風險。

1 顱內出血轉化定義

根據歐洲急性卒中協作研究Ⅱ頭顱CT顯示的任何部位出血。記錄HT的部位、程度、發生時間和結果，并依據臨床癥狀分為無癥狀HT和有癥狀HT，后者定義為HT與臨床癥狀惡化具有時間相關性，且NIHSS評分增加≥4分。

2 出血并發癥相關因素

2.1 取栓裝置

自2004—2012年先后有4種取栓裝置被批準應用于臨床AIS 血管內再通，分別為MER CI 取栓器系統、Penumbra 系統、Solitaire血流恢復裝置和TR EVO 取栓器。2004年最早被批準用于臨床的MERCI取栓器，是一種螺旋旋轉的取栓裝置，能夠穿越并抓取血栓。Penumbra系統是2008年批準使用的一種血栓抽吸系統，國外Penumbr試驗使用前瞻性地評價了來自24個研究中心的病例，使用MERCI試驗的數據作為歷史對照組，結果表明Penumbra 吸栓系統對比MER CI 取栓器系統治療減少并發癥尤其出血轉化并發癥方面并未顯示出優勢[1]。2012年被美國FDA批準用于臨床的Solitaire 支架取栓系統，包括FR和AB兩種類型。與早期取栓器相比，Solitaire支架具有釋放回收簡便，血管貼壁性更好，迂曲血管通過性更強，徑向支撐力不高等優點，使用Solitaire系統進行機械取栓治療，臨床預后更佳，發生顱內出血轉化及死亡率均較前兩代取栓裝置低[2]，目前在機械取栓治療中應用越來越廣泛。2012年最新一代支架取栓設備TREVO被批準應用于臨床。有關文獻報道分析TREVO 系統與Solitaire系統取通后預后兩者一般無差異。綜合而言，新型支架取栓術治療急性腦動脈閉塞再通率較高，出血轉化并發癥少，總體獲益顯著。

2.2 責任血管部位

國內有報道[3]顯示，AIS患者中進行機械取栓治療后，從發生出血轉化的患者責任血管來看，頸內動脈病變發生顱內出血轉化比例較高（1/6），基底動脈居中（2/11），大腦中動脈取栓未見出血轉化。國內李富貴等[4]報道與其一致，均顯示：從患者術后并發及預后來看，大腦中動脈閉塞行機械取栓出血轉化較低，后循環居中，基底動脈次之，頸內動脈閉塞后取栓治療出血轉化相對較高，臨床預后相對較差。考慮頸內動脈閉塞后行機械取栓治療預后欠佳可能與其閉塞部位有關，導致Willis 環間側支循環破壞，出現完全性的腦缺血，行血管內治療，則可能出現顱內再灌注損傷，甚至sICH[5]。但國內李驥等[6]報道顯示出血性轉化中，以大腦中動脈的發生率最高55.17%（16/29），分析該原因可能是該數據中，大腦中動脈取栓治療患者基數大（46.96%）MCA 54 例，且大腦中動脈是最常見的栓子阻塞部位，栓子質地較硬，故此數據研究中發生出血轉化風險較高。根據血管依從性選擇合適的支架，這樣在捕獲栓子的同時，可以減少對血管內膜以及分支血管的影響。減少顱內HT風險。

2.3 合并心房纖顫

國內張元媛等人[7]研究顯示心房顫動是急性缺血性卒中患者機械取栓治療后出血轉化風險的獨立預測因素。國內潘曉華等[8]也有報道顯示機械取栓治療心房纖顫（AF）治療組具有更高的出血風險（AF 組 40.00%，而不伴AF 組 10.53%）。國外研究[9]也顯示SICH患者房顫患者發生sICH率高于無房顫患者。心房顫動為AIS患者機械取栓治療后發生HT的獨立危險因素，患者雖能從及時的取栓治療中獲益，但針對此類患者還應謹慎進行篩選。

2.4 NIHSS評分

Kim等[10]研究顯示，HT發生率隨著基線NIHSS評分的降低而降低；在校正其他混雜因素后，基線NIHSS評分增高是發生HT的獨立危險因素，這與國內張元媛[7]等研究一致。NIHSS評分是預后不良危險因素，增加機械取栓治療后出血轉化風險。

2.5 年齡

機械取栓應用于高齡患者治療上是否同樣獲益，國內外研究報道不一。國外曾有報道顯示，高齡患者（>80 歲）取栓治療后死亡率增加，為年輕患者2 倍。國外但另一項納入多中心的研究與上述報道結果不一致，經統計發現高齡患者取栓術臨床療效性與安全性與其他年齡組無明顯差異[11]。國內尚有文獻顯示伴基礎疾病較多的高齡患者預后不佳。故考慮高齡可能并非取栓治療發生HT的獨立危險因素，多與老年患者病史長，且伴隨基礎疾病，且血管側枝循環差，梗死面積較大有關。故主張單純大血管閉塞高齡患者可選擇血管內治療[12]。

2.6 再灌注損傷

血流的恢復并不意味著患者神經功能的恢復，可能會發生再灌注損傷出現出血轉化。再灌注損傷是指腦動脈閉塞后再通，血流灌注到缺血腦組織中，缺血側腦組織血流量增加，血管通透性改變、過量自由基攻擊重新獲得血液的腦組織，導致出現腦水腫甚至顱內出血轉化。國內有報道[3]中1例患者取栓術后間斷頭痛復查顱腦 CT，未見明顯出血病變，予以脫水降顱壓治療有效，第11 天顱腦 CT 檢查提示顱內 HT，考慮過度灌注損傷。

2.7 發病至血管開通時間較長

國內呂軍等[3]研究報道由于給予靜脈溶栓藥物治療評估完臨床效果后，才進行機械取栓治療，導致取栓時間窗延誤，增加機械取栓治療血管再通后出現顱內 HT 風險。因為腦組織缺血缺死時間越長，腦組織壞死程度將越嚴重，出現腦組織水腫，使得受壓的周圍血管內皮出現損傷、血管壁的通透性增加，再行機械開通則易發生缺血-再灌注損傷，導致顱內出血轉化[13]。應嚴格把握時間窗，簡化患者入院程序，開通急性腦卒中救治綠色通道及專業神經科醫師，在靜脈溶栓的的基礎上強調取栓的“橋接治療”，溶栓治療同時不應耽誤機械取栓治療時間。在時間窗內盡早開通閉塞血管。

2.8 介入操作及聯合治療相關因素

由于原位動脈硬化，多數需多次取栓或在取栓基礎上植入支架，易引起血栓在動脈間擺動與飄移，難免會增加取栓次數，陳舊粥樣硬化型血栓質地堅硬較難取出等因素也導致操作難度加大和取栓次數的增加，多數最終還需植入支架，這樣術中血管發生損傷甚至血管破裂的風險就明顯加大，一定程度上增加了與介入操作相關顱內 HT風險[3]。此外過多靜脈溶栓藥物應用，也直接增加機械取栓后顱內HT發生率[14]。減少術中及術后易導致出血的藥物使用，盡量避免出血事件的發生。

2.9 其他方面

此外術前血壓偏高（ 收縮壓 > 180 mmHg，舒張壓 > 100 mmHg） 、自身凝血功能差頭部 CT 已顯示低密度的卒中患者等因素都與出血轉化密切相關。國外報道不良的側支循環更常見于SICH患者[9]。

3 展望

機械取栓治療急性缺血性腦卒中的有效性和安全性，迎來了新的曙光，但目前仍有很多難題需面對，機械取栓設備并未得到臨床上的常規應用，隨著高級神經影像學術前評估的逐漸運用，術者操作技能的熟練提高，個體化治療的評估完善，及取栓裝置材料的不斷改進，術后并發癥的快速識別，機械取栓治療會更加安全、有效、便捷，提高患者獲益。

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（收稿日期：2017-11-12）