基于電子病歷的病案首頁填寫質量分析

楊燕媚

[摘要]目的 檢查電子病案首頁填寫質量，分析缺陷原因并提出整改措施。方法 從電子病歷導出2017年1～3月出院的19 974份出院的病歷首頁，對導出首頁的基本信息、診斷信息、手術信息和其他信息的填寫質量情況逐項檢查并歸類分析。結果 病案首頁缺陷率為2.34%，缺陷主要集中基本信息（56.33%），住院信息、診斷信息、符合情況、手術信息缺陷分別占比：12.09%、14.08%、2.56%、14.94%。結論 我院電子病案首頁填寫缺陷較多。

[關鍵詞]電子病案首頁；首頁填寫；質量分析

[中圖分類號] R319 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）3（c）-0133-03

[Abstract]Objective To review the filling quality of the first page of electronic medical records，and to analyze the reasons for defects and put forward corrective measures.Methods A total of 19 974 pieces of the first page of medical records of the patients who were discharged from January 2017 to March 2018 were retrieved from the electronic medical records.The filling quality of the basic information，diagnosis information，surgery information and other information in the first page were reviewed respectively and analyzed by classification.Results The defect rate of the first page of medical records was 2.34%.The defect mainly focused on the basic information （56.33%），and the defect rate of hospitalization information，diagnosis information，accordance and surgery information was 12.09%，14.08%，2.56% and 14.94% respectively.Conclusion The filling defects of the first page of electronic medical records in our hospital are more.

[Key words]First page of electronic medical records；Filling of first page；Quality analysis

病案首頁是病案信息中最集中、最核心、最重要的數(shù)據(jù)，是病案的濃縮。其內容包含醫(yī)療信息質量、醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)、醫(yī)療考核指標、醫(yī)療事故鑒定等，體現(xiàn)醫(yī)療質量和病案管理水平[1]。在實際工作中，臨床醫(yī)師在病案首頁填寫過程中存在填寫不規(guī)范現(xiàn)象，錯填和漏填信息的事情時有發(fā)生，導致首頁數(shù)據(jù)不完整、可用性較差[2]。為規(guī)范病案首頁填寫，提高病案首頁質量，現(xiàn)對我院出院的19 974份電子病案首頁進行質控檢查，找出缺陷，分析原因[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院是一家三級甲等綜合醫(yī)院，選取2017年1～3月19 974名出院患者的電子病案首頁，按照《廣東省病歷書寫規(guī)范》標準進行首頁填寫[3]，資料真實、客觀。

1.2 方法

從電子病歷系統(tǒng)導出2017年1～3月出院患者的病案首頁，對所有電子病案首頁逐項進行核查。將病案首頁內容分為7個部分：基本信息、住院信息、診斷信息、符合情況、手術信息、其他信息和費用信息。現(xiàn)對電子病案首頁前6部分內容進行逐項檢查，并對填寫中存在的缺陷逐一登記。

2 結果

2.1 病案首頁填寫缺陷情況

2017年1～3月，缺陷病案首頁份數(shù)是468份，錯誤份數(shù)占總出院病歷的2.34%，首頁填寫存在較大缺陷（表1）。存在填寫缺陷病案首頁中，缺項數(shù)主要集中在2～3項，占總缺項的64.92%（表2）。

2.2 病案首頁缺陷內容

首頁缺陷較嚴重的部分是基本信息，其次是住院手術信息和診斷信息（表3）。

3 討論

3.1病案首頁填寫存在較大缺陷

從表1、表2、表3可知，病案首頁填寫存在較大缺陷，根據(jù)廣東省衛(wèi)生廳要求每月將首頁上報，要求病案首頁必須填寫完整、及時上報，對每一缺項和錯項進行扣分。可見病案首頁的重要性，因此對首頁的缺項、錯項必須嚴格整改。從表3可見基本信息的填寫基本信息部分的缺陷占比為56.3%，首頁缺陷主要集中在基本信息部分。主要集中在身份證號、婚姻、現(xiàn)住址、戶口地址、郵編和電話。這部分的信息主要是由患者填寫或提供身份證，由住院登記處錄入，出現(xiàn)錯誤原因是由主觀因素和客觀因素造成，患者填寫信息出錯、患者未提供身份證、辦理入院登記的工作人員錄入不夠仔細等原因[4]。

3.2 住院信息和診斷信息的填寫情況

住院信息和診斷信息的填寫醫(yī)生對主要診斷的選擇和疾病編碼不理解，是造成這部分信息缺陷的主要原因。根據(jù)主要診斷選擇原則，應選擇在本次住院，對健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多的為主要診斷[5]。在實際工作中，部分醫(yī)師往往由于不理解主要診斷的選擇對病案首頁的重要性，所以不注重主要診斷選擇。

3.3 符合情況和手術操作信息的填寫情況

符合情況和手術操作信息的填寫這兩部分信息的錯誤分別占比為2.56%、14.94%。錯誤情況：①主要手術填寫不當；②手術名稱與手術記錄不符；③手術漏填寫；④其他手術信息隨意填選；⑤符合情況選擇與實際情況不符。符合情況和手術操作信息是由醫(yī)生填寫，臨床醫(yī)師缺乏行政管理工作經驗，沒有認識到首頁信息對數(shù)據(jù)的生成和數(shù)據(jù)的檢索利用的直接關系，因此不夠認真對待，造成填寫錯誤。

3.4 造成缺陷原因

①管理部門未充分發(fā)揮職能作用[6]：病案管理委員會及各職能部門不夠重視病案首頁質量的填寫，未制定有效的管理方案；②臨床醫(yī)師及入院登記處對病案首頁信息的重要性認識不足，導致入院登記人員對患者的基本信息錄入缺漏現(xiàn)象，醫(yī)護人員漏填或錯填首頁信息；③患者不配合，不少患者在填寫個人基本信息時隨意填寫，或者缺漏項，不配合入院登記處工作人員；④電子病歷系統(tǒng)對首頁的審核工作不夠完善，電子病歷系統(tǒng)未對病案首頁信息作邏輯、合理性和完整性審核，沒有缺漏、錯填的信息提示[7]。

3.5 提高病案首頁質量方案的提出

針對存在的首頁填寫問題，根據(jù)找出造成病案首頁缺陷的因素，提出提高病案首頁質量的方案：①發(fā)揮管理部門作用，充分發(fā)揮病案管理委員會的職能作用，協(xié)調各只能部門制定病案首頁質量整改方案，將病案首頁填寫納入醫(yī)護管理和質量考核中[8]，嚴格執(zhí)行。②落實責任制度，以“注重臨床，以人為本，多維度公正評價”作為制定責任考核機制的思想，建立科學、合理、可操作性強的指標體系，對責任人進行責任考核，這是提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全的重要管理體系[9]。從源頭上把好關，病案首頁的填寫是多部門協(xié)作完善的，主要是入院收費處和臨床醫(yī)師的填寫，患者基本信息是由入院收費處錄入完善，診斷信息、符合情況、手術信息的由臨床醫(yī)師填寫完善。病案室人員對每份出院病案首頁進行核查，核查出缺陷項目和存在問題逐一反饋給相關科室，對相關責任人，進行相應的行政管理和績效考核，達到不斷改進、提供病案首頁質量的目的。③完善電子病歷系統(tǒng)對首頁的審核功能，電子病歷系統(tǒng)應對病案首頁信息作邏輯、合理性和完整性進行審核，設置缺漏、錯誤等提醒功能[10]，醫(yī)師在完善首頁信息時，系統(tǒng)可以智能提醒醫(yī)師的填寫是否正確，如果存在缺漏項或錯誤，系統(tǒng)會自動審核報錯，醫(yī)師根據(jù)報錯修改正確。④加強崗位培訓加強入院收費處人員和臨床醫(yī)師、以及病案室編碼和錄入人員對病案首頁填寫重要性的認識，提高人員素質和思想認識，不斷更新知識體系[11]。臨床醫(yī)師和編碼人員正確選擇主要診斷和主要手術對病案首頁具有重要作用，編碼人員在編碼時應仔細閱讀病歷，審核主要診斷是否正確，核對醫(yī)師所填的疾病診斷和手術操作名稱是否完整及正確，對于不正確或遺漏的要及時與臨床溝通，并糾正[12-13]。臨床醫(yī)師是填寫病案首頁的關鍵，應充分認識到病案首頁的完整性、準確性的重要性，病案首頁的主要診斷及主要手術、其他診斷及醫(yī)療信息，對于醫(yī)院管理部門、醫(yī)保、醫(yī)療付費都具有重要的作用。加強病案人員的專業(yè)學習培訓，嚴格按照ICD-10分類規(guī)則進行編碼并核對，定期組織集體學習、討論確定準確編碼，閱讀病案、總結醫(yī)療信息、確定疾病診斷和手術操作[14]。⑤提升病案管理人員業(yè)務水平：病案首頁填寫的正確與否不僅關系到整改病案資料的完整性和準確性，也會影響到醫(yī)療質量和醫(yī)療效率的評估，因此，科室的各級醫(yī)師和各部門工作人員應高度重視，提高對病案首頁重要性的認識，增強責任心，提高專業(yè)技能，各部門通力合作，共同努力，確保病案首頁信息的完整、客觀、真實，更好地為醫(yī)療、教學、科研以及醫(yī)院管理服務[15]。

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