新建國家醫療保障局將有效保障“病有所醫”

朱恒鵬

十三屆全國人大第一次會議上，關于國務院機構改革方案的說明中明確指出，組建國家醫療保障局意在實現兩個目標：一是完善統一的醫療保險制度，提高保障水平，確保基金合理使用、安全可控；二是統籌推進醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革，更好保障病有所醫。

據此方案組建的國家醫療保障局，核心特征是實現了兩大集中：首先是基金集中，將此前分散在人社部、衛計委和民政部的職工醫保、居民醫保、生育保險和醫療救助資金集中到一個部門統一管理，根據2017年數據估算，這些醫療保障資金總規模超過1.8萬億，構成醫療費用六成以上的集團購買力量，為政府集中力量有效引導醫療資源合理配置、規范醫患雙方診療行為提供了經濟支撐和組織基礎。其次是職權集中，集中了藥品（耗材）、醫療服務和檢查的目錄確定、價格管理、采購職能，以及簽約定點醫藥機構、費用支付和服務監管職能，這些職能此前分散在國家發改委、衛生計生委和人社部。只要機構整合得當、職權設置合理，此次改革有望一舉解決此前職能重疊、職權分散導致的“政出多門、相互扯皮”問題，大大提高行政效力，最大程度發揮社會醫保的戰略性購買職能，實現合理使用基金、不斷提高保障水平的改革目標。

之所以需要組建國家醫療保障局，意味著此前的機構設置在推進上述兩個目標方面有待進一步優化。

改革開放以來，首先是在1985年至2003年間，醫藥生產和流通體制改革取得了決定性勝利，全行業建立了現代企業制度，實現了市場在資源配置中的決定性作用。1997年至2011年間，首先從企業職工開始，然后是農村居民，繼而是城鎮居民，建立了和市場經濟體制相匹配的覆蓋全民的醫療保險制度。2013年開始推進的城鄉居民醫保整合、提高統籌層次，以及2 0 1 7 年基本形成的醫保異地結算制度，為推進全民醫保制度適應人口流動常態化格局奠定了基礎。

遺憾的是，醫療服務體制迄今未能進行實質性改革，管辦不分以及相應的公立醫療機構行政性壟斷醫療服務市場的格局基本沒有改變。由于醫藥和醫保服務于醫療，醫療改革裹足不前，致使醫藥和醫保的改革發展成效大打折扣。醫藥生產和流通領域的“多、散、小、亂”、流通環節過多，病根就在這里。與此同時，由于醫療服務體系管辦不分和行政壟斷兩大特征，掌握著大部分醫療費用補償經費的醫保基金，基本喪失了引導醫療資源配置和醫患雙方診療行為的能力，退化為僅僅是為公立醫療機構提供資金補償的二財政角色。

社會醫保，之所以冠以“社會”一詞，是因為其根本特征是“社會醫保社會經辦”，這是十九大報告明確提出的“共建共治共享”的社會治理新格局的有機組成部分。但是，由于醫療改革明顯滯后，作為醫療服務供給主體的公立醫院是擁有行政壟斷地位的官辦機構，若醫保經辦機構是沒有行政權力的社會組織，根本無力約束制衡公立醫院。作為央企的商業保險公司以及醫藥公司面對公立醫院時毫無談判能力這一事實，清楚地說明這一點。因此，社會醫保社會經辦并未能實現，醫保經辦機構異化為擁有行政權力和行政級別的準行政部門。

醫療服務體系管辦不分是把雙刃劍，它不僅顯著抑制了醫藥和醫保的改革發展成效，也使得公立醫療機構無法成為真正的市場主體，無法通過良性競爭和規范經營獲得陽光收入。大處方泛濫、過度檢查等問題，正是擁有行政壟斷地位的公立醫院規避管辦不分體制導致的過度管制而衍生出來的不良后果。

此種局面，加之此前職工醫保和新農合分散在兩個部門，致使高速增長的醫保籌資不僅未能降低城鄉居民醫療負擔，反而誘發公立醫院高速擴張、利用醫保報銷導致的患者對醫療費用敏感度下降來誘導住院，致使百人住院率快速上升，遠超過合理水平，圖1和圖2展現了這一點。最終的結果是全民醫保的實現和醫保資金的快速增加，不僅未能降低反而加劇了城鄉居民醫療負擔，圖3清晰地展示了這一后果。

世行的長期研究表明，和其他指標相比，家計調查中的家庭醫療保健支出，是關于居民家庭醫療負擔的最準確反映。圖3數據來自國家統計局的入戶家計調查。這組數據顯示，2007年新農合實現全覆蓋后，農村居民醫療負擔有所下降，但從2008年開始，新農合提供的保障功能被迅速提高的醫療費用吞噬，此后農村居民醫療負擔一直呈上升趨勢，由2 0 0 7年的6.5%逐年上升到2 0 1 6 年超過9 . 2 % 。城鎮職工醫保2005年擴面增費開始加速，醫療費用補償水平快速提高，2 0 0 5年又開始了連續11年的退休職工退休金年提高10%，加之城鎮居民醫保制度2009年實現全覆蓋，因此城鎮家庭醫療負擔在2005年至2013年期間持續下降，從2005年占家庭消費總支出的7.6%，一直降到2013年的6.1%。但2013年以后，城鎮職工醫保和居民醫保的保障功能被快速上漲的醫療費用侵蝕，城鎮家庭醫療負擔開始回升，從2013年的6.1%加重到2016年的7.1%，超過2009年，回歸到了2006年的水平。

這顯然不符合“提高保障水平，確保基金合理使用、安全可控，更好保障病有所醫”的改革發展目標。其中的直接原因，圖1和圖2展示得非常清楚，醫療費用高速增長是通過公立醫院住院人次高速增長實現的，而百人住院人次的上升則是通過公立醫院床位數增加來實現的。

2008年以來，公立醫院市場份額不降反升，市場壟斷地位進一步強化，床位數增加導致誘導住院增加，因此出現了床位數和住院人次量價齊升的局面，導致過度醫療日益加重和醫保資金的持續浪費。

北京戶籍人口的老齡化率（60歲以上人口）是24.1%，高于全國16.7%的老齡化水平，但北京戶籍人口的住院率不到11%，明顯低于全國的16.5%。顯著超出北京的百人住院人次，反映了各地普遍存在的過度住院問題，也反映了醫保基金的巨大浪費。背后的原因當然是公立醫院改革的嚴重滯后，以及醫保管理權分割導致的對醫療服務供方制衡的無力。

圖2展示了2008年以來三級醫院規模和數量的擴張。正是三級醫院規模的擴張導致了三大虹吸現象：醫生、患者和醫保資金在過去九年間日趨集中到了三級醫院。習近平總書記2014年12月到江蘇省鎮江市丹徒區世業鎮衛生院考察時，已經明確指出要切實解決好城市大醫院始終處于“戰時狀態”即人滿為患這個問題。

上述事實表明，由于三保未能形成管控制衡醫療供方的合力，不斷提高的基本醫保保障水平，誘發了供方市場的進一步集中，進一步弱化了醫保的制衡能力。圖1-3展現的這一景象，從另一個角度證實了組建國家醫療保障局的必要性。

必須指出的是，整合醫保基金及其管理經辦職能的醫療保障局，僅是集中了需方力量，實現前述兩大目標，關鍵還是要打破公立醫療機構的行政壟斷，實現供方有效競爭，這是實現醫保引導醫療資源合理配置和促進醫患雙方診療行為合理化的關鍵。

“供需分開，管辦分離”是適應市場經濟體制的醫療服務體系的基本特征，也是二十多年來黨中央明確提出并積極推進的改革方向。從職能設置上看，國家醫療保障局沒有推進醫療服務體系改革的職能。打破醫療服務體系管辦不分和公立醫院行政壟斷的醫療改革，仍需頂層設計、頂層推進。