中西醫結合治療老年冠心病心絞痛45例臨床觀察

河南省南陽市中醫院內科,河南 南陽 473000

冠心病(Coronary Heart Disease,CHD)心絞痛是臨床常見心血管疾病，目前藥物仍是臨床治療該病的主要手段，但常規西醫治療效果仍不甚理想，故目前臨床多聯合中醫治療，以進一步提高療效，改善患者心功能[1]。中醫雖無CHD心絞痛病名記載，但根據其臨床癥狀及體征可歸屬于“胸痹”范疇。氣滯血瘀、痰濕寒凝為其主要病因病機，故治療應以益氣活血、祛寒救逆為原則，以達通脈止痛之目的。麝香保心丸主治氣滯血瘀所致胸痹，癥見心前區疼痛，本品可有效抑制動脈壁炎癥、保護血管內皮，有利于阻遏動脈粥樣硬化，并穩定已形成的粥樣斑塊，在CHD心絞痛治療中發揮著明顯作用。四逆湯為中藥湯劑，具有溫中祛寒、回陽救逆之功效，臨證加減以辨證施治，可取得顯著療效。近年，隨臨床對CHD心絞痛研究深入，同型半胱氨酸(Hcy)及N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)作為心血管疾病檢測標志物，在CHD心絞痛診斷、預后判斷及療效評估中發揮著重要作用[2]。筆者采用四逆湯加減聯合麝香保心丸治療CHD心絞痛，取得較好的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月至2017年11月我院收治的90例CHD心絞痛患者，按照隨機數字表法分為觀察組與對照組各45例。觀察組中男24例，女21例，年齡60～82歲，平均(71.05±6.67)歲；CHD病程7～17年，平均(11.24±3.11)年。對照組中男26例，女19例，年齡60～83歲，平均(71.63±7.12)歲；病程6～15年，平均(11.67±2.96)年。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：符合《內科學》及《冠心病中醫辨證標準》中CHD心絞痛中西醫診斷標準[3-4]；年齡≥60歲；知情同意本研究。排除標準：排除肝、腎等重要臟器功能嚴重不全；惡性心律失常；合并惡性腫瘤疾病；依從性差者。

1.3 治療方法 兩組均給予硝酸酯類藥物、他汀類降脂藥、抗血小板制劑、鈣通道阻滯劑等常規治療。給予口服單硝酸異山梨酯片(北京京豐制藥集團有限公司，國藥準字H20093525)20 mg/次，2次/d；口服阿托伐他汀(浙江新東港藥業股份有限公司，國藥準字H20133127)20 mg/次，1次/d，睡前服用；口服阿司匹林腸溶片(河北金磚藥業有限公司，國藥準字H13024267)150 mg/次，1次/d；口服硝苯地緩釋片(安徽永生堂藥業有限責任公司，國藥準字H20083380)20 mg/次，1次/d。在上述基礎上，對照組給予口服麝香保心丸(上海和黃藥業有限公司，國藥準字Z31020068)2丸(每丸重22.5 mg)/次，3次/d。觀察組在對照組基礎上聯合四逆湯加減治療。藥用：熟附子10 g，干姜6 g，甘草4 g。可根據病情調整劑量，但劑量比應為5:3:2；臨證加減：陽虛者加鹿角膠、淫羊藿、巴戟天；陰虛者加五味子、麥冬、沙參、知母；氣虛者加黃芪、黨參；痰濁者加半夏、瓜萎、薤白；偏熱者加葶藶子、海藻、海浮石；氣滯加香附、柴胡、枳實；血瘀加田七、丹參、川芎、桃仁。1劑/d，熟附子先煎20 min，再加其余藥材煎煮至200 mL，分早晚兩次溫服。兩組均連續治療1個月。

1.4 實驗室指標檢測方法 抽取患者空腹狀態下外周靜脈血3 mL，離心(2500 r/min，15 min)處理后取上層清液送檢，以酶聯免疫吸附法檢測血清Hcy，免疫熒光法檢測血清NT-proBNP，試劑盒均購自深圳市惠安生物科技有限公司。

1.5 心電圖療效評定標準 參照《冠心病心絞痛及心電圖療效判定標準》[5]擬定療效為顯效、有效、無效。休息時心電圖正常為顯效；休息時心電圖ST段下降后回升>0.05 mV，T波平坦、倒置轉直立或導聯T波倒置變淺>25%為有效；未達上述標準為無效。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.6 觀察指標 觀察兩組心電圖療效及治療前后血清Hcy、NT-proBNP水平。

2 結果

2.1 兩組心電圖療效比較 觀察組心電圖總有效率93.33%，高于對照組77.78%，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組心電圖療效比較 [例(%)]

注： 與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組血清Hcy、NT-proBNP水平比較 治療前兩組血清Hcy、NT-proBNP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組血清Hcy、NT-proBNP水平較治療前降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

組別例數 Hcy/μmol/L NT-proBNP/pg/mL 治療前治療后治療前治療后觀察組4529 16±2 2118 12±1 65#?2405 24±251 36927 36±82 14#?對照組4528 79±2 4822 03±2 04#2397 85±249 511382 13±97 57#

注：與本組治療前比較，#P<0.05；與對照組治療后比較，*P<0.05。

3 討論

心絞痛為CHD常見臨床表現，其發作與動脈粥樣硬化斑塊形成后阻塞冠狀動脈管腔所致心臟缺氧缺血密切相關，且CHD心絞痛患者始終伴隨著血清相關因子異常表達[6]。Hcy是人體含硫氨基酸的代謝中間產物，可直接或間接損傷血管內皮細胞、增強血小板功能，進而促進血栓形成，并在炎性細胞浸潤作用下促使心功能減退，故可作為動脈粥樣硬化等心血管疾病發生的獨立危險因子。BNP合成于心肌細胞，是一種具有生物學活性的天然激素，主要表達于心室，當心肌細胞受損時其可在活化酶作用下裂解為NT-proBNP并釋放入血，表現為血清NT-proBNP水平顯著上升。因此，聯合血清Hcy及NT-proBNP水平檢測，可為CHD心絞痛臨床診斷、預后評估及療效評價提供客觀依據。

目前，臨床以抗心絞痛等西藥治療CHD心絞痛為主，雖可緩解臨床癥狀、減少心絞痛發作次數，但仍有部分患者難以從中獲益。近年有學者提出中西醫結合治療CHD心絞痛較常規西醫治療效果更為顯著，且安全性得以保證，隨之中醫在CHD心絞痛治療中的地位逐漸確立[7]。CHD心絞痛屬中醫“胸痹”范疇，根據其病機——氣滯血瘀、痰濕寒凝，治療當以活血益氣、溫中祛寒為基本法。麝香保心丸是臨床治療CHD心絞痛的常用中成藥，具有益氣固本、益氣活血、強心之功效。有研究證實，麝香保心丸具有擴張冠狀動脈、增加冠脈灌注、改善心肌缺血等作用，可有效緩解血管痙攣，促進心肌細胞代謝，在CHD心絞痛治療中可取得顯著療效[8]。此外，有研究表明，四逆湯治療CHD心絞痛亦可取得較為理想的療效，其心電圖改善有效率可達84%[9]。四逆湯為少陰病主治方，方中附子為君藥，具有祛寒救逆、溫壯腎陽之功效；干姜為臣藥，溫里驅寒，兼可加強附子回陽之效；佐以甘草益氣和中；三藥配伍，有回陽救逆之功。現代藥理研究表明，四逆湯在心肌保護、降壓、抗動脈粥樣硬化、免疫調節等諸多方面發揮著重要作用，故可用于CHD心絞痛防治[10]。

本研究結果顯示，觀察組心電圖總有效率高于對照組，治療后兩組血清Hcy、NT-proBNP水平較治療前降低，且觀察組低于對照組，表明四逆湯加減聯合麝香保心丸治療CHD心絞痛療效較好，可有效改善患者心功能，降低血清Hcy與NT-proBNP水平。但其作用機制還尚不清楚，還有待進一步研究。

參考文獻

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[3]葛均波,徐永健.內科學[M].8版.北京:人民衛生出版社,2013:227-255.

[4]不詳.冠心病中醫辨證標準[J].中國中西醫結合雜志,1991,11(5):257-257.

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[8]李偉英,沈建平.麝香保心丸在冠心病治療中的作用機理研究[J].中國中醫急癥,2011,20(1):114-115.

[9]冒群,蔣紅霞.四逆湯加減聯合氯吡格雷治療冠心病心絞痛療效觀察[J].現代中西醫結合雜志,2014,23(35):3915-3917.

[10]馮秋榮,李必堅,楊西曉.四逆湯的現代藥理及作用機制研究進展[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2014,12(2):239-240.