溫和灸背俞穴對2型糖尿病合并骨質疏松患者骨代謝影響的臨床研究

1.福建中醫藥大學附屬福州市中醫院，福建 福州 350001；2.福建中醫藥大學，福建 福州 350122

隨著人口老齡化的進程，糖尿病在世界范圍內的發病率呈增高趨勢，其急慢性并發癥嚴重危害患者的健康，其中骨質疏松癥為慢性并發癥之一[1]。2型糖尿病患者并發的骨質疏松稱為糖尿病性骨質疏松(diabetic osteoporosis，DOP)，是指糖尿病并發骨量減少，骨組織顯微結構受損，骨脆性增加，易發骨折的一種全身性代謝性骨病。其嚴重影響患者日常生活，DOP已然成為嚴重的公共健康問題。溫和灸作為中醫學的常用的外治法，在臨床中廣泛應用，有研究指出，溫和灸能明顯改善絕經后骨質疏松癥患者臨床癥狀[2]。因此本研究以“補腎健脾”為基本治法，觀察溫和灸“腎俞、脾俞”穴對DOP患者臨床癥狀、骨密度治療前后的變化情況，同時選取骨堿性磷酸酶(BALP)、抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP-5b)和骨鈣素(BGP)作為患者血漿骨代謝指標進行檢測[3-5]。旨在觀察溫和灸對DOP患者的臨床療效，為DOP尋求安全、方便、切實有效的中醫特色外治方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年5月至2017年5月期間在福州市中醫院就診的福州地區常住漢族DOP患者60例，年齡45～75歲，自愿加入臨床研究。將符合納入標準的患者，按隨機數字表法分為治療組與對照組各30例。治療組中男11例，女19例；平均年齡(57.2±4.1)歲；平均病程(9.5±1.8)年。對照組中男9例，女21例；平均年齡(56.4±3.8)；平均病程(9.6±1.5)。研究對象在性別、年齡、病程方面經統計學分析差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 糖尿病診斷標準符合2013版《中國2型糖尿病防治指南》[6]中2型糖尿病診斷標準。骨質疏松癥診斷標準參照1994年世界衛生組織(WHO)的骨質疏松癥診斷標準，參考《中國人骨質疏松癥建議診斷標準(第二稿)》[7]建議，基于雙能X線骨密度儀(DEXA)測定值的骨質疏松癥分級診斷標準執行。

1.2.2 中醫證候標準 在診斷糖尿病的基礎上，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]提出骨質疏松癥的證候診斷標準，采用改良后的脾腎兩虛兼血瘀證的辨證標準進行辨證：口干、多飲，腰背疼痛和(或)下肢疼痛，酸軟少力，步履艱難，耳鳴，目眩，小便頻，大便溏。舌質暗淡，可見瘀點或瘀斑，脈細無力。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準；②年齡45～75歲，籍貫為福州地區；③自愿加入該臨床研究者，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①近期服用其他有關治療藥物，不能立即停用者；②過敏體質者、支氣管哮喘病史、晚期畸形、殘疾者；③有代謝性疾病或腫瘤，如甲亢、多發性骨髓瘤以及合并其他疾病造成骨質疏松癥的患者；④骨質疏松晚期畸形、殘廢、失去勞動力；⑤合并有心腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重疾病及精神病患者；⑥對本研究藥物過敏。

1.5 醫學倫理控制 患者納入臨床研究時，研究者詳細告知患者及家屬目前的病情，包括西醫診斷、中醫診斷及證型、疾病發生的可能機制、研究將采取的方案，告知治療項目的操作流程及可能出現的不良反應，如何防治不良反應、告知受試者的權利和治療的必要性，并留下患者家屬的電話、地址或身份證等資料，以便追蹤復査及提醒繼續治療，避免失訪。當患者治療后感覺不適時及時電話聯系及剔除施治方案以避免機體傷害，杜絕醫療糾紛發生。

1.6 方法

1.6.1 基礎治療 兩組均給予基礎治療，包括：糖尿病相關知識教育、控制飲食熱量，合理飲食，加強運動?；颊哐獕杭把强刂品秶鷧⒖?013版《中國2型糖尿病防治指南》[6]所述：血壓≤140/90 mmHg(1 mmHg=0.133kpa)；HbAlc≤7.0 mmol/L；FBG：4.4～7.0 mmol/L；PPG：4.4～10.0mmol/L。

1.6.2 對照組 給予患者鈣劑治療，服用鈣爾奇D600片劑(美國惠氏制藥有限公司，批準文號：(95)衛藥準字X-83號)治療。每日1次，每次1片，飯后30 min口服，持續90 d。

1.6.3 治療組 患者呈俯臥位，取足太陽膀胱經的脾俞穴和腎俞穴，按中華人民共和國國家標準經穴部位，選取胸腰部，第十一胸椎棘突下，旁開1.5寸處之脾俞穴(雙側)；選取腰部，第二腰椎棘突下，旁開1.5寸處之腎俞穴(雙側)。相應穴位處常規消毒，治療時將艾條(鄭州世淑生物科技有限公司，規格：1.8 cm×20 cm/支)點燃一端對準穴位處,高出皮膚3～5 cm左右(以病人能耐受的熱量為度)，灸至患者自覺有灸感(局部有溫熱或酸脹等復合感覺，或可向周圍或向遠部擴散)，溫和灸時間：15 min/次，隔日1次，持續90 d，共計45次。

1.6.4 觀察指標 采用雙能X線骨密度儀(美國GE公司，Prodigy Advance)檢測患者正位腰椎(L2-L4)骨密度，于兩組干預前后各予以檢測1次。記錄患者骨密度值(BMD)；根據美國國立衛生研究所制定的臨床疼痛的測定視覺模擬標尺法，于干預前后，進行臨床骨痛積分(VAS)評估；患者于治療前的前1天及治療后的第2天隔夜禁食12 h，次日清晨空腹抽取外周肘靜脈全血5 mL，用于檢測血清中BALP、TRACP-5b和BGP的含量。

2 結果

2.1 兩組治療前后骨密度值及骨痛積分比較 組間治療前比較，兩組骨BMD和VAS相比較差異無統計意義(P>0.05)，具有可比性。組內治療前后比較，兩組BMD值均無統計學差異(P>0.05)，對照組VAS積分無明顯改變(P>0.05)，而治療組有明顯好轉(P<0.05)。組間治療后比較，兩組BMD值相比較差異統計學意義，對照組VAS積分變化較小，與治療組相比較具有統計學差異(P<0.05)。見表1。

注： 與組內治療前相比較，*P<0.05；與對照組治療后相比較，#P<0.05。

2.2 治療前后BALP和TRACP-5b比較 組間治療前比較，BALP、TRACP-5b和BGP相比較均差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。組內治療前后比較，治療組BALP和BGP指標含量均較治療前增加，TRACP-5b含量降低(P<0.05)，對照組BALP含量較治療前增加(P<0.05)，但TRACP-5b和BGP變化均無統計學差異(P>0.05)。組間治療后比較，兩組BALP值相比較無統計學差異(P>0.05)，對照組TRACP-5b和BGP變化較小，與治療組相比較具有統計學差異(P<0.05)。見表2。

時間組別例數BALPTRACP-5bBGP治療前對照組3023 69±3 076 11±0 716 22±1 21治療組3024 55±2 895 93±0 886 31±0 92治療后對照組3028 89±2 79?6 05±0 636 18±1 14治療組3030 86±3 12?4 34±0 78?#7 88±1 10?#

注： 與組內治療前相比較，*P<0.05；與對照組治療后相比較，#P<0.05。

3 討論

研究發現，糖尿病患者的骨質疏松發病率較非糖尿病患者高[9]，2型糖尿病患者由于胰島素缺乏導致的骨基質分解、血糖升高引起的溶骨增加從而并發的骨質疏松屬于中醫學“骨痿”、“骨枯”等范疇[10]，治療以消腫止痛、固精益腎、活絡痛經、強筋健骨等為主。針灸可明顯改善骨質疏松患者腰背疼痛等多項臨床癥狀，國內外將其形容為綠色物理療法，其臨床效果確切而得到全世界醫學界的廣泛應用。傳統針灸方法可以分為針刺療法和艾灸(溫和灸)療法，艾條溫和灸作為一種常用灸法，因其操作簡便、無毒副作用、治療成本低而廣泛應用于臨床。因此，本研究采用溫和灸“腎俞、脾俞”穴，以達到養骨增髓，補益脾腎的目的[11]。

雙能X線吸收法(DEXA)是目前國際學術界公認的骨密度檢查方法，其骨密度(BMD)測定值作為骨質疏松的臨床診斷標準[12]。臨床疼痛測定視覺模擬標尺法能夠準確骨痛程度從而有助于了解患者病情的嚴重程度[13]，因此本研究將BMD值以及VAS評分作為衡量病情的指標。

BALP來源于成骨細胞，當骨形成大于骨吸收時，人體血清中BALP的活性明顯升高，可作為成骨細胞功能和骨形成的特異性、敏感性骨代謝指標[14]。同樣由成骨細胞合成并分泌的BGP在人體內的含量隨骨轉化率的變化而不同。一般認為，骨轉化率越快，BGP含量越高，反之則降低。因此，患者血清中BGP的含量能夠準確反映人體的骨轉化狀態與成骨細胞的活性[15]。而TRACP-5b與以上二者相反，是衡量骨吸收及破骨細胞活性的指標之一，分泌于破骨細胞，是一種特異性及敏感度極高的骨代謝指標[16]。因此，本研究采用ELISA法，對選取的以上3種骨代謝指標在患者血清中的含量在治療前后進行測定，從而評價溫和灸治療對于DOP患者的療效。

研究結果表明，對DOP患者的腎俞、脾俞穴進行溫和灸雖然無法在療程(90 d)后明顯提升骨密度，但是能夠明顯降低患者的骨痛癥狀(治療組VAS積分與治療前相比明顯降低，與治療后對照組相比同樣具統計學差異)，證明了溫和灸具有溫經通絡、散寒止痛之功，對于骨質疏松患者骨痛的改善優于鈣爾奇D。血清骨代謝指標方面，治療組能夠明顯上調血清中BALP和BGP含量，下調TRACP-5b含量。提示溫和灸治療能夠在一定程度上增強成骨細胞活性，同時抑制破骨細胞活性，維持患者較高的骨轉換狀態，值得臨床推廣應用。

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