全身麻醉復合超聲引導下胸椎旁阻滯對開胸患者術后疼痛及應激反應的影響

張建華　盧先卿　何惠嬌

[摘要]目的 探討全身麻醉復合超聲引導下胸椎旁阻滯（TPVB）對開胸患者術后疼痛及應激反應的影響。方法 選取2015年3月～2016年10月在我院行擇期食管癌開胸手術的48例患者，隨機分為單純全身麻醉組（對照組）和全身麻醉復合胸椎旁神經阻滯組（觀察組），各24例。兩組全身麻醉方法相同，觀察組在全身麻醉誘導前行超聲引導下胸椎旁神經阻滯，術后均靜脈自控鎮痛。記錄麻醉前（T1）、氣管插管即刻（T2）、手術開始后30 min（T3）、術畢（T4）、術后2 h（T5）的血流動力學以及T5、術后4 h（T6）、術后8 h（T7）、術后24 h（T8）、術后48 h（T9）的VAS評分和Ramsay鎮靜評分，檢測T1、T3、T4、T8時的去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）和多巴胺（DA），記錄術后鎮痛泵按壓次數、舒芬太尼用量、鎮痛滿意度以及相關并發癥。結果 與對照組比較，觀察組T2、T3、T4時刻的SBP、DBP、HR均較高（P<0.05）；觀察組T5、T6、T7、T8、T9安靜及活動時的VAS評分較低（P<0.05），Ramsay鎮靜評分無差異（P>0.05）；觀察組T3、T4時刻的NE、E較高（P<0.05），T5時刻的NE、E較低（P<0.05），T4、T5時刻的DA較低（P<0.05）；觀察組的鎮痛泵按壓次數較少（P<0.01），0～12 h、>12～24 h的舒芬太尼用量較少（P<0.01），鎮痛滿意率較高（P<0.05）。結論 全身麻醉復合超聲引導下胸椎旁神經阻滯能為開胸手術提供有效鎮痛，可以更好地抑制應激反應，并減少術后鎮痛藥物需要量。

[關鍵詞]開胸手術；超聲引導；胸椎旁神經阻滯；疼痛；應激

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）2（c）-0012-05

[Abstract]Objective To investigate the influence of thoracic paravertebral block （TPVB） on postoperative pain and stress response in patients undergoing thoracotomy under general anesthesia combined with ultrasound.Methods From March 2015 to October 2016，48 esophageal cancer patients undergoing thoracotomy in selective period were selected and randomly divided into the simple general anesthesia group （the control group） and the general anesthesia combined with TPVB group （the observation group），24 cases in each group.The general anesthesia applied in the two groups was the same.In the observation group，the ultrasound-guided TPVB was performed before induction of general anesthesia.The intravenous patient-controlled analgesia after surgery was used.The hemodynamics were recorded before anesthesia （T1），immediately after endotracheal intubation （T2），30 min after operation （T3），just after surgery （T4），2 h after surgery （T5），and visual analogue scale （VAS） and Ramsay scores at T5，4 h after operation （T6），8 h after operation （T7），24 h after operation （T8），and 48 h after operation （T9） were also recored.The levels of norepinephrine （NE），epinephrine （E），and dopamine （DA） at T1，T3，T4，T8 were detected.The number of postoperative analgesia pump press，sufentanil dose，analgesic satisfaction，and relevant complications were also recorded.Results Compared with the control group，systolic blood pressure （SBP），diastolic blood pressure （DBP）， and heart rate （HR） at T2，T3 and T4 were all higher in the observation group （P<0.05）.The VAS scores at T5，T6，T7，T8 and T9 in both quietness and activity were lower in the observation group （P<0.05）.There was no difference in Ramsay sedation score between the two groups （P>0.05）.The levels of NE and E were higher in the observation group at T3 and T4 （P<0.05） and decreased at T5 （P<0.05）.The levels of DA was lower at T4 and T5 （P<0.05）.The number of analgesia pump press was less （P<0.01）.The sufentanil dose was less at 0-12 h and >12-24 h （P<0.01）.The analgesic satisfaction was higher （P<0.05）.Conclusion General anesthesia combined with ultrasound-guided TPVB can provide effective analgesia for thoracotomy，greatly inhibit stress response，and reduce the dose of postoperative analgesic drugs.

[Key words]Thoracotomy；Ultrasound-guided；Thoracic paravertebral block；Pain；Stress

開胸手術創傷大，明顯影響呼吸及循環系統，術后往往感到疼痛明顯，而大劑量鎮痛藥可引起惡心、嘔吐等癥狀[1]，故探尋合適的止痛方法成為關注焦點。椎旁神經阻滯（paravertebral blockade，PVB）是一種新型阻滯方法，被廣泛應用于乳腺手術、開胸手術、腎及輸尿管手術等胸腹部手術的麻醉和鎮痛[2-3]。傳統PVB是在盲探下操作，風險較大，且技術要求較高，其失敗率為10.7%～15.0%，并發癥發生率約5%[4]。近年來，隨著可視化麻醉技術的發展，超聲引導下PVB定位準確，穿刺入路清晰，大大減少穿刺風險和麻藥用量，應用于胸壁手術和開胸手術輔助麻醉和術后鎮痛[5]。本研究將全身麻醉復合超聲指導下胸PVB應用于開胸手術患者，探討其在開胸手術中的術后鎮痛及應激反應影響，旨在為臨床合理應用提供科學依據，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3月～2016年10月我院擇期食管癌開胸手術的48例患者，意識清楚，心肺功能正常。本研究已獲得本院醫學倫理委員會批準。根據隨機數字表法將入選患者分為單純全身麻醉組（對照組）以及全身麻醉復合胸PVB組（觀察組），每組24例。對照組中，男14例，女10例；年齡37～76歲，平均（52.48±6.69）歲；BMI 16～28 kg/m2，平均（23.44±3.18）kg/m2；ASA Ⅰ級13例，ASA Ⅱ級11例。觀察組中，男12例，女12例；年齡35～80歲，平均（52.63±6.84）歲；BMI 16～28 kg/m2，平均（23.62±3.22）kg/m2；ASA Ⅰ級11例，ASA Ⅱ級13例。兩組患者的一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者或其家屬均簽署知情同意書。排除標準：術前服用地西泮、影響腎上腺以及交感神經藥物；嚴重高血壓、心肺疾病以及凝血系統異常；神經精神史、神經系統合并癥；胸廓或脊柱畸形，背部穿刺皮膚有破損及感染。

1.2麻醉方法

麻醉前30 min均肌內注射苯巴比妥鈉（天津金耀藥業有限公司，國藥準字 H12020381）0.1 g、阿托品（浙江瑞新藥業股份有限公司，國藥準字 H33020465）0.5 mg。入室后立即開放靜脈，同時連接心電監護儀，檢測HR、ECG、BIS以及SpO2，右橈動脈穿刺行動脈BP檢測。對照組采用全身麻醉方法，具體方法如下：靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥物股份有限公司，國藥準字 H10980025）0.06 mg/kg、丙泊酚（Fresenius Kabi AB，國藥準字 J20080023）1 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字 H42022076）3 μg/kg、順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字 H20060869）0.15 mg/kg全身麻醉誘導，氣管插管后連接呼吸機，設定VT 8～10 ml/kg，RR 10～12次/min，I∶E為1∶2，并維持PETCO2 30～35 mmHg。麻醉維持：持續泵注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、順式阿曲庫銨1～2 μg/（kg·min）、瑞芬太尼0.05～0.3 μg/（kg·min）。觀察組采用全身麻醉復合胸PVB方法，具體方法如下：患者取側臥（開胸側朝上）位，低頭，弓背；穿刺點為手術切口所在肋間距脊正中線1.5～2.0 cm椎體旁間隙。常規消毒鋪巾后，穿刺點用1%利多卡因（晉城海斯制藥有限公司，國藥準字 H14023559）局部浸潤。使用美國GE公司生產的α-200E型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為7.5 MHz線陣探頭，超薄內鏡隔離消毒薄膜包裹。探頭放置橫突平面，從內向外依次掃描棘突、椎板以及橫突，尋找肋橫韌帶與胸膜之間的三角形低回聲區域，即胸椎旁間隙。使用20G局麻針（Braun，德國），從超聲探頭一側進針，并在超聲實時引導下進針至胸椎旁間隙，回抽無血及氣后，注射0.5%羅哌卡因（廣東華潤順峰藥業有限公司，國藥準字 H20050325）15 ml。10 min后采用與對照組相同的全身麻醉方法。術后均給予自控鎮痛（PCIA），連接CADD-6300型電子鎮痛泵，鎮痛用藥舒芬太尼8～10 μg/kg稀釋至100 ml，參數為負荷量2 ml，背景劑量為2 ml/h，單次劑量為0.5 ml，鎖定時間為15 min。

1.3觀察指標

1.3.1血流動力學 記錄麻醉前（T1）、氣管插管即刻（T2）、手術開始后30 min（T3）、術畢（T4）、術后2 h（T5）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）。

1.3.2疼痛及鎮靜評分 記錄T5、術后4 h（T6）、術后8 h（T7）、術后24 h（T8）、術后48 h（T9）安靜和活動時的視覺模擬（visual analogue scale，VAS）評分以及Ramsay鎮靜評分。VAS評分：0分為無痛，≤3分為有輕微疼痛可忍受，4～6分為疼痛并影響睡眠尚能忍受，≥7分為疼痛難忍，影響食欲、睡眠。Ramsay鎮靜評分：1分為鎮靜不足，2～4分為恰當，5～6分為鎮靜過度。

1.3.3相關實驗室指標 采用ELISA法檢測T1、T3、T4、T8時刻的血清腎上腺素（Epinephrine，E）、去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE）、多巴胺（Dopamine，DA）水平，試劑盒均由深圳科潤達生物工程有限公司提供。

1.3.4阿片類藥物用量情況 記錄術后0～12 h、>12～24 h、24～36 h、>36～48 h時段舒芬太尼使用量以及鎮痛泵按壓次數。

1.3.5安全性 記錄阻滯并發癥（出血、血腫、氣胸、局部麻醉藥物中毒等）的發生，并記錄術后惡心嘔吐發生情況，同時酌情予對癥處理。

1.4統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組內比較采用單因素方差分析，若有意義兩兩比較采用LSD法，組間比較采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者不同時刻血流動力學的比較

與T1時刻比較，兩組T2、T3、T4時刻的SBP、DBP、HR均降低（P<0.05），T5時刻的SBP、DBP、HR無變化（P>0.05）。與對照組同時刻比較，觀察組T1、T5時刻的SBP、DBP、HR差異無統計學意義（P>0.05），T2、T3、T4時刻的SBP、DBP、HR均較高（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者不同時刻VAS、Ramsay鎮靜評分的比較

與T5時刻比較，兩組T6、T7、T8、T9時刻安靜及活動時的VAS評分、Ramsay鎮靜評分均降低（P<0.05）；與對照組同時刻比較，觀察組T5、T6、T7、T8、T9安靜及活動時的VAS評分較低（P<0.05），Ramsay鎮靜評分無差異（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者不同時刻血清NE、E、DA水平的比較

與T1時刻比較，兩組T3、T4、T8時刻的NE、E、DA差異有統計學意義（P<0.05）；與對照組同時刻比較，觀察組T3、T4時刻的NE、E較高（P<0.05），T5時刻的NE、E較低（P<0.05），T4、T5時刻的DA較低（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者舒芬太尼用量、鎮痛泵按壓次數及鎮痛滿意率的比較

與對照組比較，觀察組的鎮痛泵按壓次數較少（P<0.01），0～12 h、>12～24 h的舒芬太尼用量較少（P<0.01），鎮痛滿意率較高（P<0.05）（表4）。

2.5兩組患者的安全性情況分析

胸椎旁阻滯操作過程順利，均未發生氣胸、全脊麻、出血、感染等阻滯相關并發癥。兩組均未發生呼吸困難、惡心嘔吐等術后麻醉并發癥，有較好的臨床安全性。

3討論

開胸手術疼痛刺激大，機體應激反應強烈，且術后疼痛、煩躁、咳痰困難等發生率較高，所以圍術期麻醉管理比較棘手。全身麻醉復合硬膜外麻醉是開胸手術的最佳麻醉方法[6]，由于解剖結構的差異性，胸段硬膜外阻滯技術要求更高，但存在局限性，如易出現血壓偏低、心率減慢[7]，會加重單肺通氣時肺損傷，造成圍術期低血壓、神經損傷等并發癥較多，大大影響了臨床應用，因此，十幾年來，人們一直再追尋更為安全有效的胸科麻醉方法。

PVB是一種在椎旁間隙注射的局部麻醉藥物，阻滯該側運動、感覺以及交感神經興奮性，達到同側軀體麻醉的局部麻醉方法[8]。與硬膜外麻醉相比，PVB僅僅阻滯手術側軀體，并有較佳鎮痛效果，同時只輕微影響機體生理功能，單次注射就能阻滯多節段同側軀體以及交感神經，從而抑制手術引起的應激反應，并維持血流動力學穩定。Cheema等[9]發現，椎旁阻滯的阻滯水平向上平均擴散2.2個節段，向下擴散1.4個節段。但胸椎棘突向下傾斜，呈疊瓦狀排列，神經從椎間孔發出后，位置遠離體表，并且無骨性標志物定位。傳統PVB解剖標志為橫突、椎體以及椎板，上述結構離體表較深，而體表只能觸及棘突，所以穿刺點、方向以及深度等難以明確，使盲探穿刺有較大風險，極大限制了其臨床應用。國外學者將其應用于乳腺癌根治術和開胸手術的麻醉以及術后鎮痛中，并取得滿意效果[10-11]。伴隨著超聲技術在麻醉及疼痛領域的發展，超聲引導下PVB經實時超聲圖像引導椎旁穿刺能極大提高穿刺成功率和安全性[12-13]。超聲實時引導下椎旁阻滯，不僅能提高麻醉質量，還能縮短藥物起效時間[14]，使開胸患者術中及術后更加舒適。

開胸手術疼痛劇烈，術中BP、HR往往有較大波動，需要較大量鎮靜、鎮痛藥來維持血流動力學平穩。本研究觀察組氣管插管即刻、手術開始后30 min、術畢的BP、HR均較高（P<0.05）。裘毅敏等[15]回顧性分析發現，全身麻醉復合PVB患者在麻醉即刻、切皮后5 min、手術開始后30 min、術畢前的BP、HR無明顯變化，但單純全身麻醉患者的BP、HR有較大波動，旁證了PVB能維持開胸術中血流動力學穩定。開胸手術后管理中，疼痛控制是非常重要的關注點。開胸過程中產生疼痛刺激主要是肋間神經造成的，此外迷走神經和膈神經也能產生疼痛刺激[16]。本研究觀察組術后安靜及活動時的VAS評分均低于對照組（P<0.05），這與局部麻醉藥阻斷神經細胞膜上Na+通道有關[17]。研究顯示，PVB能為開胸手術患者提供有效術后鎮痛，術后VAS評分低于全身麻醉患者，靜脈自控泵按壓次數也較少，提供較佳的術后鎮痛效果[18]。同時超聲引導下椎旁阻滯定位精確，能夠使局部麻醉藥物發揮較好的阻滯效果，從而減少術中阿片類鎮痛藥的用量[19]。手術疼痛、麻醉侵襲以及焦慮等會引起機體強烈的應激反應，表現為交感神經興奮及垂體-腎上腺皮質釋放增多，HR加快、BP升高、血凝加快等。開胸手術引起的應激反應則要遠大于麻醉引起的應激反應，然而手術醫師卻很難減輕手術刺激來降低患者的應激反應。本研究結果顯示，兩組術中NE、E有所減少，提示均能阻斷外周傷害性刺激的傳入，降低交感神經興奮性。術畢后麻醉阻滯作用消失，交感神經興奮性升高，故NE、E升高。但PVB使用的局部麻醉藥為羅哌卡因，其麻醉維持時間約十幾個小時。本研究觀察組術后的VAS評分以及NE、E、DA水平均低于對照組（P<0.05），提示PVB能較好抑制開胸手術引起的應激反應。Gulbahar等[20]亦證實，PVB能抑制手術的應激反應，有效阻斷手術創傷及術后疼痛所致的傷害性刺激。Burton等認為[21]，開胸手術中應用PVB復合全身麻醉，較單純全身麻醉方案，能更有效保持術中血流動力學穩定，減少應激反應，并且麻醉調控能力較好，術后鎮痛能力強，可以達到減輕疼痛感的目的，與本研究結果一致。本研究實施PVB，均未發生阻滯相關并發癥。但有文獻顯示，PVB失敗率為6%～10%，與硬膜外麻醉相仿，而低血壓、皮膚瘙癢及惡心嘔吐發生率低于靜脈麻醉或硬膜外麻醉[22]。然而超聲實時引導下PVB可通過形象化的椎旁間隙影像，確認椎旁間隙、穿刺部位，并觀察局部麻醉藥物的擴散情況，大大減少了失敗率和醫源性并發癥的概率。

綜上所述，超聲引導下胸PVB復合全身麻醉用于開胸手術安全有效，定位精確，能夠減少術后阿片類藥物的使用量，更好地抑制手術引起的應激反應，提高麻醉與術后鎮痛效果，是目前開胸手術較好的麻醉方案。

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（收稿日期：2017-11-28 本文編輯：祁海文）