瑞芬太尼在超重患者門診宮腔鏡檢查中的清醒鎮痛效果

董世陽　金文杰

[摘要]目的 探討單純使用瑞芬太尼在超重患者無痛門診宮腔鏡中清醒鎮痛的效果。方法 選取2016年6～10月在南京醫科大學第一附屬醫院門診手術室接受宮腔鏡檢查的82例超重患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為對照組和實驗組，每組各41例。對照組患者采用常規的丙泊酚復合瑞芬太尼的麻醉方法，實驗組采用單純使用瑞芬太尼的麻醉方法。比較兩組患者麻醉前（T0）、擴陰器置入時（T1）、6號宮頸擴張器通過宮頸口時（T2）、手術結束時（T3）四個時間點的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR），并比較兩組患者的不良反應發生情況、術后恢復時間、離開門診時疼痛模擬評分（VAS）和患者滿意度。結果 兩組患者不同時間點的HR、MAP、RR、SPO2比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者T1、T2、T3時的HR、MAP、RR均低于本組T0，差異均有統計學意義（P<0.05）。實驗組患者的滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者的VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。實驗組患者的恢復時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組患者的不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 在超重患者無痛門診宮腔鏡中單純使用瑞芬太尼進行麻醉，能顯著減少麻醉過程中的不良反應，患者的恢復速度快、滿意度高，值得臨床推廣。

[關鍵詞]瑞芬太尼；清醒鎮痛；超重；門診患者

[中圖分類號] R713 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）2（c）-0071-04

[Abstract]Objective To evaluate the conscious analgesia effect of Remifentanil in overweight outpatients undergoing hysteroscopy.Methods From June to August 2016，82 overweight patients underwent hysteroscopy in the outpatient department of the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University were selected as the objects，and were divided into control group and observation group by random number table method，41 cases in each group.The control group was given Remifentanil combined with Propofol anesthesia，while the observation group was given Remifentanil anesthesia.The HR，MAP，SpO2 and RR were compared between the two groups at four moments included pre-anesthetic （T0），placed the vaginal speculum （T1），placed the 6# cervical dilator （T2），and the end of hysteroscopy （T3）.And the adverse reactions，the postoperative recovery time，the pain simulation score （VAS） and the patients′ satisfaction of the two groups were compared.Results There was no significant difference at different time points between the two groups in the levels of HR，MAP，RR and SpO2 （P>0.05）.The levels of HR，MAP and RR in T1，T2，T3 were significant lower than that in T0 （P<0.05）.The satisfaction degree of patients in the observation group was significantly higher than that in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.There was no significant difference between the two groups in the VAS score （P>0.05）.The time of recovery after surgery in the observation group was significant difference shorter than in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The incidence rate of drug reactions caused by anesthesia in the observation group was significantly lower than that in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusions Remifentanil in overweight outpatients undergoing hysteroscopy，can keep patient awareness，can significantly reduce the adverse reactions caused by anesthesia，accelerate postoperative rehabilitation and satisfaction degree，it is worthy of promotion.

[Key words]Remifentanil；Conscious analgesia；Overweight；Outpatients

門診宮腔鏡檢查手術時間短，創傷小，術后恢復快，廣泛應用于婦科宮腔病變的檢查和治療中。但宮腔鏡診治為侵入性操作，擴張宮頸、牽拉宮頸、手術刺激及膨宮可使患者感到疼痛、焦慮，傳統麻醉方法是使用丙泊酚復合瑞芬太尼讓患者進入深度鎮靜狀態[1]。隨著國內經濟水平的提高和生活水平的改善，超重女性患者越來越多的出現在門診手術中，為麻醉醫生在無痛門診手術中的麻醉實施帶來了新的挑戰。瑞芬太尼清醒鎮靜常用于一些需要患者交流的神經外科手術[2-3]，在門診宮腔鏡手術中應用的文獻報道較少。本研究選取在南京醫科大學第一附屬醫院門診手術室接受宮腔鏡檢查的82例超重患者作為研究對象，探討瑞芬太尼在超重患者無痛門診宮腔鏡中的清醒鎮痛效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年6～10月在我院門診手術室接受宮腔鏡檢查的82例超重患者作為研究對象，納入標準：患者的ASA為Ⅰ～Ⅱ級；年齡22～54歲；BMI 24～<27 kg/m2；肝腎功能均正常，呼吸系統、心血管系統正常；無其他系統性疾病。排除標準：患有免疫及神經精神疾病患者；有慢性疼痛、乙醇和藥物濫用史患者；預測為困難氣道（Mallampatis試驗）或有反流性胃炎患者。按照隨機數字表法將其分為對照組和實驗組，每組各41例。對照組年齡24～52歲，平均（35.5±8.1）歲；BMI 24.1～26.7 kg/m2。觀察組年齡25～50歲，平均（36.3±7.4）歲；BMI 24.2～26.6 kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2麻醉方法

所有患者術前均常規禁食禁水6～8 h，入室后開放上肢靜脈，常規行心電圖（ECG）、血壓監測（NIBP）、血氧飽和度（SpO2）監護，面罩吸氧5 L/min，安置截石位。對照組患者常規采用丙泊酚（Fresenius Kabi Austria Gmb H生產，北京費森尤斯卡比醫藥有限公司分裝，批號16LB6810）復合瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，批號6170917）的麻醉方法，在術者開始消毒時給予丙泊酚2 mg/kg，然后采用丙泊酚6 mg/（kg·h）與瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）維持麻醉。若患者出現體動，則追加瑞芬太尼0.1～0.2 μg/kg。實驗組患者采用單純瑞芬太尼的麻醉方法，術者開始消毒時，靜脈給予瑞芬太尼0.75 μg/kg（2～3 min內推注完成），然后以0.2 μg/（kg·min）維持麻醉鎮痛，若患者主訴疼痛，則追加瑞芬太尼0.1～0.2 μg/kg。兩組患者若出現循環不穩定的情況，加用血管活性藥物進行對癥處理；若患者出現呼吸抑制，可言語刺激或者輕拍肩膀，必要時行人工輔助呼吸。所有患者宮腔鏡檢查結束后，均臥床休息30 min，無不適主訴后，填寫調查問卷后方可離院。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組患者麻醉前（T0）、擴陰器置入時（T1）、6號宮頸擴張器通過宮頸口時（T2）、手術結束時（T3）四個時間點的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、SpO2、呼吸頻率（RR），并比較兩組患者的不良反應發生情況、術后恢復時間、離開門診時疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）和患者滿意度。患者的麻醉不良反應，包括：惡心嘔吐、呼吸抑制、嚴重低血壓、體動以及其他不適主訴。恢復時間指的是患者從手術結束到能填寫調查問卷的時間。記錄手術結束后兩組患者的VAS得分情況，具體操作：讓患者在標有10個刻度的直尺上標出能代表其疼痛程度的相應位置，根據患者標出的位置進行評分。兩端分別是0分和10分，其中0～3分表示有輕微疼痛，患者能忍受；4～6分表示患者疼痛并影響休息，尚可忍受；7～10分表示患者有強烈的疼痛，難以忍受。記錄兩組患者的滿意度情況，結合資料文獻及醫院實際情況，制訂患者滿意度調查問卷，由護士發放，患者自行填寫，滿意程度分為非常滿意、滿意及不滿意三個級別。總滿意度=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。

1.4統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者不同時間點HR、MAP、RR、SpO2的比較

兩組患者不同時間點的HR、MAP、RR、SpO2比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者T1、T2、T3時的HR、MAP、RR均低于本組T0，差異均有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者滿意度的比較

實驗組患者的總滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者VAS評分及恢復時間的比較

離開門診時，兩組患者的VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。實驗組患者的恢復時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者不良反應發生情況的比較

實驗組患者出現3例惡心嘔吐，1例惡心嘔吐兼輕微瘙癢，不良反應發生率為9.76%（4/41），對照組出現8例惡心嘔吐，不良反應發生率為19.51%（8/41）。實驗組患者的不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.400，P<0.05）。

3討論

肥胖是當今世界面臨的較嚴峻的公共健康問題[4]。中國成年超重和肥胖患者共有2.6億人，其中超重者約有2億人。BMI與子宮內膜、卵泡內的炎癥因子有一定的相關性，白介素和腫瘤壞死因子會引起卵母細胞的質量變差，使子宮內膜容受性受到影響，自然流產率升高[5]，這也導致女性超重就診患者日益增多。超重患者的上呼吸道軟組織豐富[6]，維持氣道通暢的擴張肌功能減退，故而易出現上呼吸道梗阻現象。同時由于超重患者的自身重量增加導致膈肌運動困難，胸廓順應性降低，故而引起功能殘氣量、補呼氣量和肺總容積的降低，這一點在超重患者仰臥位時更加明顯，嚴重者使通氣/血流（V/Q）比例失調，出現換氣功能障礙[7-8]。

在以往門診宮腔鏡手術中遇到超重患者，或者建議住院治療擇期手術以減少在麻醉手術過程中出現呼吸道梗阻等風險，或者建議患者在局麻下完成手術。隨著生活水平的提高，患者越來越追求舒適快速的就醫流程，而在傳統無痛宮腔鏡手術中，丙泊酚作為一種高脂溶性靜脈全麻藥，具有誘導迅速、蘇醒快的特點，半衰期僅2～3 min，以代謝完全、在體內不易蓄積等優勢一直作為首選用藥[9]。丙泊酚產生深度鎮靜時，患者無意識、無知覺、無反應、保護性反射遲鈍，加之其具有鎮痛作用弱和對呼吸循環功能抑制較強等缺點，使宮腔鏡檢查的風險大幅提高，有學者研究認為，丙泊酚可通過抑制頸動脈化學感受器對高碳酸血癥及K+的反應，以及抑制其對低氧血癥的反應，進而導致患者呼吸抑制[10-11]。

清醒鎮痛是指通過靜脈使用一種或多種小劑量短效鎮靜鎮痛藥物后，藥物對患者中樞神經系統產生抑制，從而使患者情緒穩定，對當時手術刺激無明顯反應，呼之即醒，術畢即刻定向力正常并可自由行走。瑞芬太尼是新型阿片類β受體激動劑，因其鎮痛效果強、起效迅速、劑量容易控制、易被體內酯酶快速水解、對肝腎功能無損害及滴注時間長短不影響貫連敏感半時值等物理學特點，近來被廣泛用于門診日間手術的麻醉[12]。本研究中，實驗組超重患者單純使用瑞芬太尼麻醉以完成患者的宮腔鏡檢查，在術中可同患者進行交流，患者保留了意識和保護性反射，沒有發生需要處理的循環不穩定情況，提示單純應用瑞芬太尼可以很好地保持血流動力學穩定。本研究結果提示，兩組患者不同時間點的HR、MAP、RR、SPO2比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者T1、T2、T3時的HR、MAP、RR均低于本組T0，差異均有統計學意義（P<0.05），分析可能與患者入室后產生的緊張情緒相關，在進行鎮靜鎮痛后，患者的情緒緩解，生命體征穩定。在實驗組術中遇到患者SpO2低于92%的情況 時，叮囑患者深呼吸，并輔以適度的言語交流以緩解患者的呼吸抑制。而在對照組中，由于丙泊酚的應用，患者進入深度鎮靜狀態，在呼吸抑制時只能進行人工輔助呼吸。

本研究結果提示，實驗組麻醉不良反應發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組患者的滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。本研究中，實驗組中有4例患者術后發生了惡心嘔吐，其中1例患者出現輕微瘙癢癥狀，在給予相應的對癥治療后病情好轉，在恢復室觀察至無不適主訴后離院。在患者滿意度調查時，實驗組中有2例發生惡心嘔吐的患者認為此次就醫滿意度僅為滿意，另1例惡心嘔吐合并瘙癢的患者不滿意，詳細解釋原因后患者表示可以理解。兩組患者的VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），說明兩組患者對術后疼痛均表示可接受。但是瑞芬太尼可能會引起的不良反應，如呼吸抑制、血壓下降，心率減慢、肌僵等，仍然值得引起重視[13-14]，但由于本研究中對所有患者均采取了常規面罩吸氧，術中嚴密觀察患者生命體征，實驗組及時言語刺激以及對照組恰當的輔助呼吸，這些措施都為麻醉手術的順利完成提供了保證。

瑞芬太尼導致惡心嘔吐，有學者認為[15]是體位變化引起血流分布改變，最終導致椎動脈短暫供血不足而引起的。本研究通過給予阿扎司瓊起到了一定作用，但在臨床實際操作中，建議術前提前預防性給予止吐藥物，既可以提高患者舒適度，又可以提高就醫滿意度。本研究中實驗組中有1例患者出現了瘙癢癥狀，在給予阿扎司瓊的同時，給予琥珀酰氫化可的松100 mg后好轉。

綜上所述，單純使用瑞芬太尼能夠滿足超重患者在無痛門診宮腔鏡的鎮痛鎮靜需求，且能維持血流動力學穩定，降低呼吸抑制等風險，得到超重患者的認可，同時提升了醫療服務效率，節約醫療成本，值得推廣。

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（收稿日期：2017-12-11 本文編輯：孟慶卿）