統籌城鄉醫療保險背景下重慶市老年人醫保現狀、問題及對策研究

2018-05-25 11:30:42王凈劉定剛楊潔

中國當代醫藥 2018年6期

王凈　劉定剛　楊潔

[摘要]隨著中國老齡化進程不斷加快，老年人數持續增長，伴隨而來的是生理功能逐漸降低、罹患疾病風險逐步加大。老年人對醫療服務的需求比以往更加迫切，如何滿足這一群體的合理需求、保證醫療保險制度的公平性成為政府必須面對的難題。本文通過對重慶市老年人的醫療保險現狀進行調查，掌握重慶市老年人醫療保險的實際參保狀況，發現存在的主要問題；同時結合國內外的相關研究成果，提出切合實際的政策建議，以保障不同背景老年人的權益。

[關鍵詞]重慶市；統籌城鄉醫療；醫療保險；老齡化

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）2（c）-0123-03

[Abstract]As China′s aging process continues to accelerate，the number of elderly people continues to grow，accompanied by the gradual decline in physiological function，the risk of disease gradually increased.The demand for medical services in the elderly is more urgent than in the past，how to meet the reasonable needs of this group，how to ensure the fairness of the medical insurance system has become the government must face the problem.This paper investigates the status quo of medical insurance for the elderly in Chongqing，and realizes the actual situation of medical insurance for the elderly in Chongqing.The main problems are found.At the same time，according to the relevant research results at home and abroad，protect the rights and interests of the elderly in different backgrounds.

[Key words]Chongqing City；Urban and rural medical care；Medical insurance；Aging

人口老齡化問題成為當今中國社會不能回避的一個嚴峻事實。老年人對醫療需求更加迫切、醫療手段更加繁復、醫療費用大幅增長、醫療支出比例不斷上升，老年人家庭“因病致貧”和“因病返貧”的現象頻現[1]。

1研究背景及問題的提出

在城鎮居民基本醫療保險試點推行之前，相應的醫療保險或公費醫療涵蓋的對象為單位正式職工；而處于弱勢地位的無業人員、大量老年人等則被排除在外，直接暴露在各種風險之下[2]。2007年開始，城鎮居民基本醫療保險開始在城鎮無保險老年人、無業人員等弱勢人群中進行試點。至此，全民醫保的制度格局基本形成，三大基本醫療保險體系建立[3]。

醫療保險制度作為民生工程的組成部分，在保障民眾健康的過程中扮演著重要角色。我國的特殊國情決定了當下醫療保險體制的覆蓋面雖然較廣，但保障水平較低，廣大群眾特別是老年人享受的醫療水平仍然較低[4-7]。其次老年人特殊的生理狀況也決定了其成為醫療保險的主要群體，對醫療保險的需求和利用也更多。

2011年中國老年事業發展白皮書顯示，重慶市人口老齡化形勢嚴峻，僅次于北京、上海、天津、江蘇等地區之后，居全國第五位。面對如此嚴峻的形勢，如何成功應對老齡化帶來的挑戰，如何保障老年人能夠看得起病，成為擺在重慶市政府面前的一道難關。

2研究對象、資料選擇與描述分析

前期經過課題組的反復討論，并請相關專家進行可行性論證，同時結合國內外相關的研究成果，制定了調查問卷。其次，課題組根據重慶市五大功能區域分布不同，確定了調查對象、范圍及調查數量。

具體實施程序在渝中區、九龍坡區、黔江縣、梁平縣、萬州區隨機抽取一個城市社區，在黔江和梁平分別抽取一個農村村委會，對60歲及以上，能夠理解問卷內容且語言表達清晰的老年人開展問卷調查。共發放調查問卷800份，回收765份，剔除無效問卷7份，得到有效問卷758份，有效率為94.7%。

2.1城鄉老年醫保參保情況

通過調查發現，無論是城鎮還是農村老人，絕大部分人都參加了不同形式的醫療保險，參保率達到了97%左右。對農村老人，參與人數最多的是新型農村合作醫療，占農村人數的68.2%；也有少數人參加了城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、城鄉居民合作醫保、公費醫療，但是仍然有不少人沒有參加任何一種形式的醫療保險，比例達到3%。對于城鎮老年人，最多的是城鎮職工醫保，參保人數有286人，達到了62.7%；其次是新型農村合作醫保、城鄉居民合作醫保，比例分別為14.3%、15.8%，說明當前政府制定的醫療保險的覆蓋范圍已經廣泛覆蓋了絕大多數的人群，但保障力度如何還沒有切確的結論。另外更加需要注意如何解決那些沒有投保的人群。其次，對于城鎮老人，參保的種類單一，主要為基本醫療保險，而商業醫療保險的參保率非常低；對于農村老人，則主要集中為新型農村合作醫療。這樣，老人一旦患病，除了基本醫療保障外，便沒有其他的保障，并且醫療保障的力度有限，抵御疾病的能力大大降低。

2.2城鄉老年參保時間、方式情況

從繳費時間看，城鎮老人有127人的繳費達到了25年或30年，達到了18.7%；沒有參保的有44人，占7.3%；不清楚是否繳納時間的接近200人。而在農村老人中，繳費超過達到25年或30年的僅有15人，僅占被調查農村總人口的4.96%，農村戶籍老年人繳費比例遠遠落后于城鎮老年人。

從繳費方式可以看出，城鄉間存在很大差異。對農村老人來說，通過個人自主繳費的占了絕大多數，從繳費方式可以看出，城鎮間存在巨大差異。采用“單位繳費、單位+個人繳費方式”的城鎮老年熱就達到了281人，占了61.62%，通過個人繳費的也有相當一部分。而農村僅只有不到40人僅占12.91%；但是個人繳納方面，農村比城鎮高出很多，農村個人繳費人數達到了245人，占農村總人數的81.13%，超過了總農村人數的一半以上；而通過單位繳費、單位和個人共同繳費的僅占少數，還有少部分的老人沒有繳納費用。

2.3醫保報銷情況

從醫保報銷的水平看，住院醫療保險、城鎮職工醫療保險、城鄉居民合作醫療保險的報銷待遇存在很大差異。城鎮職工醫療保險報銷比例高于城鄉居民合作醫療保險的報銷比例，使得本來就經濟不那么富裕的非城鎮居民負擔更加沉重。

從負擔減輕程度來看，認為負擔減輕程度低于20%的超過了22%；減輕程度60%～80%的達到了45.4%；而認為減輕程度高于80%的只有10%左右；值得注意的是負擔減輕程度在40%～60%的只有不到3%，各層次間呈現明顯的差異。

醫療保險在影響老年人就醫程度上，對不同收入的老年群體影響也不相同，當前醫療保險制度的報銷依據仍然是按照繳納水平確定的。換句話說，經濟較富裕的老年群體更有能力享受質量較高、數量較多的醫療服務，經濟水平在一定程度上促進了富裕老年群體的醫療消費。雖然對貧困老年人的醫療消費也起到一定的促進作用，但對貧困老年人的醫療消費的促進僅僅表現在對住院費用的促進上，這主要是當前醫療保險制度中住院報銷的比例、水平遠遠高于門診報銷比例與水平。

2.4對醫保的了解狀況

通過對城鄉老年人的調查發現，老年人普遍對醫保了解的程度偏低，尤其是農村老年人，對醫療保險種類、不同醫療保險的差別也不是很清楚。很多老人參加醫療保險，多數情況下都是經子女或其他人，老人自身參與度不高。再者，很多老人表示，他們雖然有參保意愿，但沒有途徑獲得相關的知識、信息缺乏加之較低的文化程度也影響了他們參與醫保的積極性。

3重慶市老年人醫療保險存在的問題

3.1重慶市城鄉醫療保險水平差異大

經過調查，發現重慶市現階段城鎮與農村的醫療保險水平存在顯著差異，主要體現在醫保種類及待遇水平上：城鎮老年人享受待遇水平較高的職工醫保、城鎮居民醫保，而農村老年人主要是參加待遇水平相對較低的新型農村合作醫療保險。其次，對于城鎮老年人來說，對醫保的認識水平、參保的必要性、醫保滿意度、多層次醫保接受度等方面都普遍高于農村老年人。再者，雖然目前政府已經加大力度改善醫保體系，但仍然有部分老人沒有任何的醫療保障。

3.2醫保基金缺口逐步加大

隨著老齡化進程的加快，重慶市老年人口比例進一步加大。勞動適齡人口負擔系數持續上升，失靈勞動人口相較于老年人口的比例失衡，即繳納醫保基金的繳費人數相對于使用這筆資金的人數減少。退休老人越來越多，使得醫保的受益人群相對擴大、繳費人群相對縮小，需要支出的基金更加龐大。其次，在職職工對醫保的參與感不強，參與意愿降低，使得基金的收入缺乏來源。再者，對農村老年人，因沒有穩定的經濟收入來源，所以不能保障保險資金按時按量繳納。在此情況下，如何保障基金的數量成為政府必須解決的難題。

3.3疾病風險分擔形式單一

通過調查發現：雖然重慶市老年人基本醫療保險參保率超過90%，但商業醫療保險參保率則非常的低，不到調查人數的10%。老年人表現出來對商業保險及護理保險的參保意愿不強烈，主要因素諸如經濟因素、醫保知識不足等。再者，由于商業醫療保險自身的特性，年齡相對較小、相對健康的老人被視為理想的參保對象，而有參保意愿、年齡較大、病情較復雜的一部分老人卻被排除在外。

3.4重慶市缺乏老年人醫療保障制度

目前重慶市對老年人的醫療保障主要依附于“普適性的醫療保障制度”，這種普適性的醫療保障制度的屬性決定了其對象是普通人群，缺乏基于老年人特征的制度安排，使得處于醫療服務需求主體地位的老年人健康訴求不能得到有效回應。

4對策及建議

4.1統籌規劃城鄉老年人醫療保障制度

提高醫保統籌層次、促進城鄉基本醫療保險一體化是中國醫療保險事業發展的核心要義。統籌城鄉醫療一體化發展，不僅有利于提高城鄉居民醫療保障水平，也有利于促進醫療衛生事業均衡發展[8]。在重慶市統籌城鄉醫療保險制度的大趨勢下，統籌老年人醫療保障制度具有一定科學性和可行性。統籌規劃城鄉老年人醫療保障制度，即把農村老年人醫療保障制度與城鎮老年人醫療保障制度納入一個整體進行統一規劃，改變當前城鄉二元割裂局面，實現城鄉老年人醫療保障制度一體化[9]。在實施過程中，要因地制宜、區別對待農村與城鎮。采取分檔式的整合，既減輕地方財政的負擔，也兼顧各收入群體的參保訴求，不能因為整合而使公眾利益受損[10]。

4.2豐富老年人醫療保險種類

政府作為民眾的代理人，扮演著為民眾謀福祉的角色。為民眾搭建堅實的健康保護網，加大在公共衛生領域、預防服務領域、衛生基建發展和疾病的治療等方面的資金、技術投入[11]。同時，應適當提高老年人的醫療服務補助水平，確保老年人在其生命的最后階段有較高的生活與生存質量。最后增加醫療護理保險資金的來源，多種籌資方式不僅可滿足老年人多層次的醫療保險需求，也可更充分地分擔疾病風險[12]。目前，政府并沒有足夠重視商業醫療保險，加之民眾對商業醫療保險認識不足，商業醫療保險市場發展很不完善。對此，重慶市政府應加大力度引導商業保險向老年人適當傾斜，積極促進商業醫療保險市場的形成和發展[13]。

4.3建立長期護理保險制度

重慶市于2016年被納入長期照護保險試點城市，這對重慶市老年照護服務來說既是機遇也是挑戰。長期照護保險制度作為醫療保險制度的延伸和補充，主要解決長期失能者日常生活照料和護理的問題，減輕失能者家庭負擔，保障失能、半失能老人能獲得高質量的照護服務[14]。由于重慶是一個典型的“大農村、大城市”二元結構突出的直轄市，農村失能老人比例更是高于城鎮地區，重慶市可根據自身實際，因地制宜，合理擴大長期照護保險覆蓋面，保證城鄉老年人口均有平等參加長期照護保險的機會，更好的維護社會穩定，通過實地調研設計出符合當地實際情況的老年護理保險制度[15]。

4.4豐富、改善宣傳方式

重慶市雖已建立了覆蓋城鄉居民的基本醫療保險制度，但由于各種原因，制度實施的效果并不理想。即使許多老年人有參保的意愿，但相關信息的可及性有待提高，說明有關單位目前的工作方式有待改善。鑒于重慶市各地區的經濟發展不平衡，因此相關部門在制定政策前要深入到相關區域進行實地調研；在政策出臺后，相關部門應當根據實際情況，采取多種方式，因地制宜、區別對待城鄉不同受體，增加居民獲得信息的渠道。

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