應用AMSTAR聲明評價針灸治療周圍性面癱療效的系統評價/Meta分析的文獻方法學質量報告

王婭妮,張莉晶,呂光耀,王志強

周圍性面癱為針灸科臨床常見病、多發病,針灸是目前治療本病安全有效的首選方法[1]。關于針灸治療周圍性面癱的臨床報道很多,其中作為最高級別證據的系統評價/Meta分析的國內外報道[2]也越來越多,與此同時,這類文章的質量也逐漸受到學術界廣泛關注[3]。AMSTAR是國外最新研發的用于評價系統評價/Meta分析方法學質量的測量工具[4],具有良好的效度、信度和反應度。本研究旨在應用AMSTAR聲明評價相關針灸治療周圍性面癱療效的系統評價/Meta分析文獻的方法學質量的高低,以期為臨床決策及醫療實踐提供高質量的證據,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

應用計算機檢索中國期刊全文數據庫(CJFD)、重慶維普中文科技期刊數據庫(VIP)、中國知網數據庫(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方數據庫(WangFang Data)、中國中醫藥期刊文獻數據庫(TCM)、和Pubmed數據庫、ISI Web of knowledge數據庫、Cochrane library數據庫,交叉檢索以防漏檢和誤檢。全部數據庫檢索時間從建庫至2015年12月31日。

1.2 檢索策略

以“針灸(#1)”“面癱(#2)”“面神經麻痹(#3)”“面神經炎(#4)”“貝爾氏麻痹(#5)”“口僻(#6)”“歪嘴風(#7)”“吊線風(#8)”“系統評價(#9)”“Meta分析(#10)”“系統綜述(#11)”“acupuncture (#12)”“acupuncture therapy (#13)”“facial paralysis(#14)”“Bell’s palsy(#15)”“systematic review(#16)”“meta-analysis(#17)”作為主題詞在中文數據庫以“#1 And( #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 or #8)And ( #9 or #10 or #11)”和英文數據庫以“( #12 or #13)And( #14 or #15)And ( #16 or #17)”的主題詞和自由詞的計算機檢索,包括 CJFD數據庫、VIP數據庫、CNKI數據庫、CBM數據庫、WangFang Data數據庫和 TCM數據庫、Pubmed數據庫、ISI Web of knowledge數據庫、Cochrane library數據庫在內的國內外各大數據庫,交叉檢索以防漏檢及誤檢。檢索結果下載后采用醫學文獻王4.6.0.7軟件進行管理及進一步篩選。各數據庫的具體檢索策略及結果見表1。

1.3 納入標準和排除標準

1.3.1 研究對象

運用針灸治療周圍性面癱療效的RCT的系統評價/Meta分析的文獻。

1.3.2 干預措施

治療組應用針灸治療,不論是否聯合其他治療方法;對照組除外針灸治療的其他各種治療方法。

1.3.3 結局指標

結局指標種類不限,但原研究結果中應報告此項結局指標下每一篇納入文獻具體效應值及可信區間。

1.3.4 排除標準

①重復的系統評價文獻;②系統綜述或系統評價的研究方案;③單純介紹系統評價/Meta分析理論的文獻。

表1 各數據庫檢索式及初檢結果

1.4 文獻方法學質量的評價方法

所有參與人員組成專門的AMSTAR聲明學習小組,認真學習AMSTAR聲明及其說明和詳述,閱讀國內外大量應用AMSTAR聲明評價隨機對照試驗的相關論文,充分理解系統評價的概念、方法學和技術(包括文獻檢索、系統評價質量評價等)。按照AMSTAR聲明清單制定資料提取表,由2名研究人員對系統評價/Meta分析的結果獨立進行評價,評價完成后,對比2名研究人員的結果,有分歧者通過討論和第三方協調裁定。

對納入文獻進行評價,作者首先獨立地閱讀所獲文獻題目和摘要,在排除明顯不符合納入標準的文獻后,對可能符合納入標準的文獻閱讀全文,以進一步確定是否真正符合納入標準,對難以確定是否納入的文獻,通過集體討論和第三方協調再決定其是否納入。根據納入文獻類型、基金資助、發表刊物、文獻采用的系統評價方法制定文獻數據提取表。

對納入文獻的主要內容按照 AMSTAR聲明清單項目逐條進行方法學質量評價。AMSTAR測量工具是在OQAQ和SQAC基礎上發展起來的一種清單類量表[5],新增了有關系統綜述題目、發表性偏倚、利益沖突方面內容,與OQAQ相比,AMSTAR的評價內容更具時效性,而且使用方便。AMSTAR設置的11個條目檢測系統綜述控制偏倚的情況,每個條目有“是”“否”“不清楚”“不適用”4個項目,本研究就納入的14篇文獻依次進行“是”“否”“不清楚”“不能使用”的評價。兩位研究人員獨立完成,然后交叉核對,遇到問題則通過討論或由第三位研究人員協助解決。評價結果中任何疑問都以集體討論的方式進行解決,并最終達成共識。

2 結果

2.1 文獻檢出情況

截止2015年12月31日共檢出針灸治療周圍性面癱療效的系統評價/Meta分析文獻40篇,排除重復文獻18篇,剩余22篇,通過閱讀文題及摘要,排除5篇;閱讀全文,排除3篇,最終納入14篇。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征

嚴格按照納入和排除標準,經過初篩和二次篩選后共納入研究文獻14篇,其中9篇系統評價,2篇Meta分析,3篇系統評價和 Meta分析;其中 4篇英文文獻,10篇中文文獻。具體情況見表2。

圖1 文獻篩選流程圖及結果

2.3 按照AMSTAR聲明評價納入系統評價/Meta分析文獻的方法學質量

按照AMSTAR聲明量表的11個條目清單對納入的14篇文獻依次進行“是”“否”“不清楚”“不能使用”的評價。由表3可見,所有納入文獻的納入研究的選擇和數據提取均具有可重復性,并且同時實施了廣泛全面的文獻檢索;有13篇文獻對納入研究的科學性恰當地運用在結論的推導中;12篇文獻描述了納入研究的特征;有10篇文獻將發表情況考慮在了納入標準中;12篇文獻合成納入研究結果的方法是恰當的。同時,所有納入文獻均未提供前期設計方案;只有5篇文獻提供了納入和排除的研究文獻清單;有 5篇文獻評價和報道納入研究的科學性;7篇文獻對發表偏倚的可能性進行了評估;只有 1篇文獻說明了相關利益沖突。

表2 納入的系統評價/Meta分析基本特征

表3 納入14篇系統評價/Meta分析的AMSTAR量表評價結果

3 討論

針灸治療周圍性面癱的臨床研究越來越多,系統評價/Meta分析報道相繼涌現,但方法學質量尚未得到評價,準確度未知。本研究應用AMSTAR聲明評價針灸治療周圍性面癱相關系統評價/Meta分析文獻的方法學質量現狀,用以輔助判斷其證據強度的高低和用于臨床實踐的價值,同時幫助臨床醫生和研究者改進并提高未來研究的設計、實施和報告質量,增強臨床證據的可信度,為臨床提供足夠準確、有效的循證醫學證據。本研究納入的系統評價/Meta分析的方法學質量不高,其原因可能是沒有嚴謹的設計和實施手段,沒有按照 AMSTAR聲明去撰寫文章,也就是說其系統評價/Meta分析的方法學質量有待進一步提高,其結果的可靠性也有待進一步增強。

AMSTAR聲明是衡量系統評價/Meta分析的方法學質量的一種量表,可直接反應文獻質量的高低[4]。本研究發現,納入研究的文獻存在的問題主要體現在以下方面。①沒有預先制定前期研究方案。在做一篇系統評價之前,詳細的研究方案是必不可少的。在 AMSTAR聲明的細目中也提到研究者應該在Cocharane協作網注冊相應的研究計劃,在研究結果發表時就可以標注研究方案的注冊號,并在前期設計方案中提供確定的研究問題及納入及排除標準。而本研究納入的14篇文獻沒有1篇提及研究方案。②評價論文時沒有提供納入和排除的研究文獻清單。根據AMSTAR聲明的詳述要求,納入文獻中只有5篇提供了納入和排除清單,其余9篇納入的研究文獻僅出現在參考文獻中,而幾乎所有本研究涉及的文獻發表時均不要求附錄排除的文獻清單。筆者認為雜志編輯或同行評議者應在論文審稿階段向作者索要排除文獻清單,為讀者及評判者把關。③評價和報道納入研究科學性時存在紕漏。根據AMSTAR聲明的詳述要求,納入文獻均報告了具體評估文獻真實性的方法,在結果部分報告了評價結果,評價了文獻的真實性。但只有5篇[9,16-19]文獻提供評價工具的出處,而其他文獻均未提及。④評估發表偏倚時不夠全面。根據AMSTAR聲明的詳述要求,評估發表偏倚有2點。一是尋找可能產生發表偏倚的原因。在納入的文獻中均未提及;二是評價者用一定的方法來判斷此種偏倚的程度時,在納入的文獻中,研究方法方面,有15篇[10,14,17-19]文獻評估了影響數據綜合可能存在的風險,大多數都體現在發表偏倚上,其余均未明確表示,考慮有可能與版面及作者有關,有待于進一步證實其真實原因;而在結果方面,有文獻提供了研究偏倚的結果,有3篇[8,10,14]文獻提供了漏斗圖,其余均未提及。⑤評價者說明相關利益沖突方面不夠普遍。對系統評價潛在的利益沖突,應該予以詳盡、客觀、公正的報告,任何影響結果的因素都必須清楚闡明[2]。根據AMSTAR聲明的詳述要求,本研究納入的文獻中只有 3篇[7,11,13]提供了基金資助,但并沒有描述資助者在完成系統評價中所起的作用;只有 1篇[6]在結尾處提及無利益沖突。納入文獻均未分析他們與主要利益集團的關聯性,不利于證據使用者考慮這些是否對研究結果及報告產生影響。

本文也存在許多局限性。首先,本文在納入文獻時僅搜索數據庫文獻,并未進行手工檢索及灰色文獻的獲取,存在一定程度的偏倚;第二,本文納入的系統評價的文章均屬于二次研究,但對于納入文獻中存在疑問的指標,未與作者聯系以進一步確認;第三,對于聲明中條目的學習和理解程度不夠,盡管參閱詳述,但對于一些條目的理解仍存在偏差,未與詳述作者聯系以明確;第四,雖然本研究遇到分歧通過討論和第三方協調裁定,但在對文獻的篩選和評價過程中仍無法完全排除主觀因素。

綜上所述,目前發表的針灸治療周圍性面癱療效的系統評價/Meta分析的相關文獻的方法學質量較低,在文獻報告的各個環節都存在不同程度的偏倚,其證據的可信度均存在一定的局限性,提示人們在臨床實踐中應用及決策治療措施時尚需謹慎。本文以針灸治療圍性面癱療效的系統評價/Meta分析為例,提示研究者在撰寫系統評價/Meta分析的文章時應當遵照AMSTAR聲明要求以提高其方法學質量,以期提供更高質量證據等級的文獻,有效運用循證醫學為醫學臨床提供指導,為中醫藥走向世界提供更高質量的文獻。

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